Linee guida per il trattamento del colpo di frusta a El Paso, TX

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Colpo di frusta è uno dei tipi più comuni di lesioni derivanti da un incidente automobilistico, più comunemente durante collisioni auto di coda. Tuttavia, i disordini associati al colpo di frusta possono svilupparsi a causa di una serie di altre circostanze, tra cui lesioni sportive, giostre dei parchi di divertimenti o maltrattamenti fisici. Il colpo di frusta si verifica quando i tessuti molli del collo, come i muscoli, i tendini ei legamenti, si estendono oltre il loro naturale raggio di movimento a causa di un improvviso movimento avanti e indietro della testa. Inoltre, la forza pura di un impatto può allungare e persino strappare le complesse strutture che circondano il rachide cervicale.

I sintomi dei disturbi associati al colpo di frusta possono richiedere giorni, settimane o addirittura mesi per manifestare, motivo per cui è importante che le persone coinvolte in un incidente automobilistico richiedano cure mediche immediate. Ci sono molti diversi tipi di opzioni di trattamento che possono aiutare in modo sicuro ed efficace a trattare il colpo di frusta. Lo scopo del seguente articolo è di dimostrare le linee guida di trattamento dei disturbi associati al dolore al collo e disturbi associati al colpo di frusta.

Il trattamento dei disturbi associati al dolore al collo e dei disturbi associati al colpo di frusta: una linea guida di pratica clinica

Astratto

  • Obbiettivo: L'obiettivo era sviluppare una linea guida sulla pratica clinica sulla gestione dei disturbi associati al dolore al collo (NAD) e dei disturbi associati al colpo di frusta (WAD). Questa linea guida sostituisce le precedenti linee guida chiropratiche 2 su NAD e WAD.
  • Metodi: Sono state valutate le pertinenti revisioni sistematiche sulle aree tematiche di 6 (educazione, cure multimodali, esercizio fisico, disabilità del lavoro, terapia manuale, modalità passive) utilizzando uno strumento di misurazione per valutare revisioni sistematiche (AMSTAR) e dati estratti da studi clinici randomizzati e ammissibili. Abbiamo incorporato il rischio di punteggi di pregiudizio nella valutazione, valutazione e valutazione del Grading of Recommendations. I profili di evidenza sono stati usati per riassumere i giudizi sulla qualità delle prove, i dettagli relativi e gli effetti assoluti e collegare le raccomandazioni alle prove a supporto. Il pannello delle linee guida ha considerato l'equilibrio delle conseguenze auspicabili e indesiderabili. Il consenso è stato raggiunto utilizzando un Delphi modificato. La linea guida è stata esaminata da un comitato esterno multidisciplinare (medico e chiropratico) membro di 10.
  • risultati: Per il dolore al collo di recente insorgenza (0-3 mesi), suggeriamo di offrire cure multimodali; manipolazione o mobilitazione; esercizio a domicilio range-of-motion o terapia manuale multimodale (per i gradi I-II NAD); esercizio di rafforzamento graduale supervisionato (grado III NAD); e cura multimodale (grado III WAD). Per il dolore al collo persistente (N3 mesi) suggeriamo di offrire cure multimodali o autogestione dello stress; manipolazione con terapia dei tessuti molli; massaggio ad alte dosi; esercizio di gruppo supervisionato; yoga sorvegliato; esercizi di rafforzamento supervisionati o esercizi domiciliari (gradi I-II NAD); assistenza multimodale o consulenza professionale (gradi I-III NAD); e esercizio supervisionato con consigli o consigli da solo (gradi I-II WAD). Per i lavoratori con dolore persistente al collo e alle spalle, le prove supportano l'allenamento di forza ad alta intensità o supervisione mista supervisionata e non supervisionata (gradi I-III NAD).
  • Conclusioni: Un approccio multimodale che include la terapia manuale, i consigli di autogestione e l'esercizio fisico è una strategia di trattamento efficace per il dolore al collo sia recente che persistente. (J Manipolative Physiol Ther 2016; 39: 523-44.e20) Chiave
  • Termini di indicizzazione: Linea guida pratica; Dolore al collo; Lesioni da colpo di frusta; Chiropratica; Intervento terapeutico; Gestione delle malattie; Disordini muscolo-scheletrici

Insight di Dr. Alex Jimenez

Il colpo di frusta si verifica quando la forza pura di un impatto fa sì che la testa e il collo scuotano bruscamente avanti e indietro in qualsiasi direzione, estendendo le strutture complesse che circondano la colonna vertebrale cervicale oltre il loro range normale. Dolore al collo, mal di testa e dolore radiante derivante da colpo di frusta sono comuni denunce frequentemente riportate da individui dopo essere stati coinvolti in un incidente automobilistico. Tuttavia, il colpo di frusta può anche derivare da una varietà di altre circostanze. I disordini associati al colpo di frusta sono una fonte prevalente di disabilità e un motivo comune per cui molte vittime di incidenti automobilistici cercano cure mediche da chiropratici, fisioterapisti e medici di base. Fortunatamente, esistono molte linee guida sul trattamento per migliorare in modo sicuro ed efficace e per gestire i sintomi del colpo di frusta. La cura chiropratica è un'opzione di trattamento alternativa ben nota per i disturbi associati al colpo di frusta. Le regolazioni spinali e le manipolazioni manuali possono ripristinare in modo sicuro ed efficace l'allineamento originale della colonna vertebrale, riducendo i sintomi e alleviando le complicazioni da colpo di frusta.

Introduzione

Il dolore al collo e i suoi disturbi associati (NAD), tra cui cefalea e dolore radiante nel braccio e nella parte superiore della schiena, sono comuni e comportano un significativo onere sociale, psicologico ed economico. 1-4 Dolore al collo, attribuito a lavoro, infortunio o altre attività, 5 è una fonte prevalente di disabilità e un motivo comune per consultare i principali operatori sanitari, inclusi chiropratici, fisioterapisti e medici di base. 6 L'incidenza annuale stimata del dolore al collo misurata negli studi 4 varia tra 10.4% e 21.3 %, con una maggiore incidenza osservata in ufficio e informatici.7 Sebbene alcuni studi riportino che tra 33% e 65% di persone si sono ripresi da un episodio di dolore al collo durante l'anno 1, la maggior parte dei casi segue un corso episodico nel corso della vita di una persona, e così, le recidive sono comuni.7 Il dolore al collo è una delle principali cause di morbilità e disabilità cronica in tutto il mondo.5,8 In 2008 la Task Force Decade Osseo e Articolare sul Dolore al Collo a I suoi disturbi associati hanno riportato che 50% a 75% di individui con dolore al collo riportano anche dolore 1 a 5 anni dopo.4 Diversi fattori ambientali e personali modificabili e non modificabili influenzano il decorso del dolore al collo, compresa l'età, precedente infortunio al collo, dolore elevato intensità, auto-percepita scarsa salute generale e paura di evitare. 7

Il dolore al collo correlato ai disturbi associati al colpo di frusta (WAD) deriva più comunemente da incidenti automobilistici.9,10 I disturbi associati al colpo di frusta interrompono la vita quotidiana degli adulti in tutto il mondo e sono associati a considerevoli dolori, sofferenze, disabilità e costi.3,11 Whiplash- i disturbi associati sono definiti come una lesione al collo che si verifica con improvvisa accelerazione o decelerazione della testa e del collo rispetto ad altre parti del corpo, che si verificano in genere durante le collisioni dei veicoli. 10,12 La maggior parte degli adulti con lesioni da traffico riferisce dolore in il dolore al collo e agli arti superiori. Altri sintomi comuni di WAD includono mal di testa, rigidità, dolore alle spalle e alla schiena, intorpidimento, vertigini, difficoltà di sonno, stanchezza e deficit cognitivi. 9,10 Il tasso di incidenza annuale globale delle visite di emergenza a seguito di lesioni da colpo di frusta acuta dopo gli incidenti stradali è tra 235 e 300 per 100,000.3,13,14 In 2010, ci sono stati 3.9 milioni di incidenti stradali non fatali negli Stati Uniti. 11 I costi economici degli incidenti automobilistici quell'anno ammontavano a USD $ 242 miliardi, inclusi $ 23.4 miliardi in spese mediche e $ 77.4 miliardi in perdita Produttività (sia di mercato che di famiglia) .11 In Ontario, le collisioni di traffico sono una delle principali cause di disabilità e assistenza sanitaria e spese, con il conseguente sistema di assicurazione automobilistica che paga quasi CNN $ 4.5 miliardi in benefici per gli incidenti in 2010.15

Più del 85% dei pazienti soffre di dolore al collo dopo un incidente automobilistico, spesso associato a distorsioni e stiramenti alla schiena e alle estremità, mal di testa, sintomatologia psicologica e lieve lesione cerebrale traumatica.10 Le lesioni da colpo di frusta hanno un effetto sulla salute generale, con recupero a breve termine riferito da 29% a 40% di individui con WAD nei paesi occidentali che hanno schemi di compensazione per lesioni da colpo di frusta. 16,17 Il tempo mediano prima di riportare il recupero è stimato in giorni 101 (95% intervallo di confidenza: 99-104) e circa 23% non sono ancora stati recuperati dopo l'anno 1.13

La 2000-2010 Bone e Joint Decade Task Force su Neck Pain ei suoi disturbi associati hanno raccomandato che tutti i tipi di dolore al collo, inclusi WADs, 18 essere inclusi nella classificazione di NAD.19 NAD possano essere classificati in gradi 4, distinti dalla gravità di sintomi, segni e impatto sulle attività della vita quotidiana (Tabella 1).

La gestione clinica dei disturbi muscoloscheletrici e del collo in particolare può essere complessa e spesso comporta la combinazione di più interventi (cura multimodale) per affrontare i sintomi e le conseguenze.19 In questa linea guida, la cura multimodale si riferisce al trattamento che coinvolge almeno 2 diversi metodi terapeutici , fornito da 1 o da altre discipline sanitarie.20 La terapia manuale (compresa la manipolazione spinale), i farmaci e l'esercizio a casa con consigli sono trattamenti multimodali comunemente utilizzati per il dolore al collo di recente insorgenza e persistente.21,22 Quindi, è necessario determinare quale trattamenti o combinazioni di trattamenti sono più efficaci per la gestione di NAD e WAD.

Motivazioni per lo sviluppo di questa linea guida

Il protocollo Ontario per la gestione delle lesioni da traffico (OPTIMa) Collaboration20 ha recentemente aggiornato le revisioni sistematiche della Task Force 2000-2010 sul dolore al collo e dei suoi disturbi associati (Neck Pain Task Force) .23 Di conseguenza, è stato ritenuto opportuno aggiornare le raccomandazioni delle linee guida chiropratiche 2 su 2014 24 e WAD (2010) 25 prodotte dalla Canadian Chiropractic Association e dalla Canadian Federation of Chiropractic Regulatory e Educational Accrediting Boards (la "Federazione") in un'unica guida.

Ambito e scopo

Lo scopo di questa linea guida sulla pratica clinica (CPG) era sintetizzare e divulgare le migliori evidenze disponibili sulla gestione di pazienti adulti e anziani con esordio recente (0-3 mesi) e dolore cervicale persistente (N3 mesi) e dei suoi disturbi associati, con l'obiettivo di migliorare il processo decisionale clinico e l'erogazione dell'assistenza ai pazienti con grado NAD e WAD da I a III. Le linee guida sono "Dichiarazioni che includono raccomandazioni intese ad ottimizzare l'assistenza al paziente che sono informate da una revisione sistematica delle prove e una valutazione dei benefici e dei danni delle opzioni di assistenza alternative." 26

Gli utenti target di questa linea guida sono i chiropratici e altri fornitori di assistenza sanitaria di assistenza primaria che forniscono cure conservative ai pazienti con NAD e WAD, nonché ai responsabili delle politiche. Definiamo la cura conservativa come trattamento progettato per evitare misure terapeutiche mediche invasive o procedure operative.

OPTIMa ha pubblicato una guida strettamente correlata nello European Spine Journal.27 Sebbene abbiamo raggiunto risultati simili, OPTIMa ha sviluppato raccomandazioni utilizzando il quadro dell'OITAC (Ontario Health Technology Advisory Committee) modificato. 28 Al contrario, le nostre linee guida hanno utilizzato la Valutazione delle raccomandazioni Valutazione, Sviluppo, e valutazione (GRADE). GRADE fornisce un approccio comune, ragionevole e trasparente per valutare la qualità (o la certezza) delle prove e la forza delle raccomandazioni (http://www.gradeworkinggroup.org). GRADE è stato lo strumento di punteggio più alto tra i sistemi di classificazione delle prove 6029 ed è stato determinato per essere riproducibile tra valutatori addestrati.30 GRADE è ora considerato uno standard nello sviluppo delle linee guida ed è stato adottato da molte organizzazioni e riviste internazionali. 31 L'iniziativa canadese di linee guida chiropratica Il pannello delle linee guida (CCGI) ha preso in considerazione le revisioni sistematiche disponibili di alta qualità, ha aggiornato la ricerca dei rapporti pubblicati peer-reviewed fino a dicembre 2015 e ha quindi utilizzato l'approccio GRADE per formulare raccomandazioni per la gestione del dolore al collo e dei disturbi associati.

contesto

Per informare il suo lavoro, i CCGI hanno preso in considerazione i recenti progressi nei metodi per condurre la sintesi della conoscenza, 32 ricava raccomandazioni basate sull'evidenza, 31,33 adotta linee guida di alta qualità, 34 e sviluppa 35 e aumenta l'assorbimento di CPG.36,37 Una panoramica della struttura e dei metodi CCGI è fornito nell'Appendice 1.

Metodi

Etica

Poiché non è stato richiesto un nuovo intervento umano partecipante e sono state considerate analisi secondarie, la ricerca presentata in questa linea guida è esente dall'approvazione del comitato di revisione etica istituzionale.

Selezione dei coordinatori per lo sviluppo della linea guida

Il capo del progetto CCGI (AB) ha nominato i co-presidenti 2 (JO e GS) per il gruppo di sviluppo delle linee guida e ha nominato il comitato esecutivo del progetto e i restanti panelisti delle linee guida. JO è stato il principale metodologo nel pannello delle linee guida. GS ha contribuito a garantire la rappresentazione geografica del panel e ha prestato consulenza su compiti specifici dei membri del panel, impegno temporale e processo decisionale per raggiungere il consenso (sviluppo di domande chiave e raccomandazioni). Per garantire un'ampia rappresentazione, il pannello delle linee guida comprendeva i clinici (PD, JW), i ricercatori clinici (FA, MD, CH, SP, IP, JS) metodologi (JO, AB, MS, JH), un leader / decisore professionista ( GS), e 1 paziente avvocato (BH) per garantire che i valori e le preferenze del paziente sono stati considerati. Un osservatore (JR) ha monitorato gli incontri faccia a faccia 3 del panel delle linee guida tenutosi a Toronto (giugno e settembre 2015 e April 2016).

Tutti i membri del CCGI, inclusi i relatori delle linee guida e i revisori dei pari, sono stati tenuti a divulgare qualsiasi potenziale conflitto di interessi per argomento prima della partecipazione e durante il processo di sviluppo della linea guida. Non c'è stata auto-dichiarazione di conflitti di interesse tra il panel o i revisori.

Sviluppo di domande chiave

Sei aree tematiche (esercizio fisico, assistenza multimodale, educazione, disabilità lavorativa, terapia manuale, modalità passive) sulla gestione conservativa dei gradi NAD e WAD da I a III sono state trattate in recenti revisioni sistematiche 5 da OPTIMa Collaboration, 38-42 tra un totale delle recensioni di 40 sulla gestione dei disturbi muscoloscheletrici. 20 Il panel si è riunito per 2 giorni a giugno 2015 per un brainstorming sulle potenziali domande chiave.

Cerca aggiornamento e selezione degli studi

Il gruppo ha valutato la qualità delle revisioni sistematiche ammissibili utilizzando lo strumento AMSTAR43 e i suoi criteri 11 (http://amstar.ca/Amstar_Checklist.php).

Poiché le ultime date di ricerca delle revisioni sistematiche incluse sono state 2012,40,41 2013,38,39,42 e 2014,42, il pannello ha aggiornato le ricerche bibliografiche nei database Medline e Cochrane Central in dicembre 24, 2015 utilizzando le strategie di ricerca pubblicate. Abbiamo utilizzato un processo di screening in fase 2 per selezionare ulteriori studi idonei. Nella fase 1, i revisori indipendenti 2 hanno analizzato titoli e abstract per determinare la pertinenza e l'eleggibilità degli studi. Nella fase 2, le stesse coppie di revisori indipendenti hanno sottoposto a screening articoli a testo integrale per determinare definitivamente l'ammissibilità. I revisori si sono incontrati per risolvere i disaccordi e raggiungere il consenso sull'ammissibilità degli studi in entrambe le fasi, con l'arbitrato di un terzo revisore se necessario. Gli studi sono stati inclusi nel caso in cui1 soddisfacesse i criteri PICO (popolazione, intervento, comparatore, esito) e2 fossero studi randomizzati controllati (RCT) con una coorte iniziale di almeno 30 partecipanti per braccio di trattamento con la condizione specificata, poiché questa dimensione del campione è considerata la minimo necessario per distribuzioni non normali per approssimare la normale distribuzione.44

Astrazione dei dati e valutazione della qualità

I dati sono stati estratti dagli studi inclusi identificati in ciascuna revisione sistematica, inclusi il disegno dello studio, i partecipanti, l'intervento, il controllo, i risultati e i finanziamenti.

La validità interna degli studi inclusi è stata valutata dalla collaborazione OPTIMa utilizzando i criteri Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) .45

Per gli articoli recuperati dalla ricerca aggiornata, le coppie di revisori indipendenti hanno valutato criticamente la validità interna degli studi idonei utilizzando i criteri SIGN, 46 simile alle recensioni di collaborazione OPTIMa. I revisori hanno raggiunto il consenso attraverso la discussione. Un terzo revisore è stato utilizzato per risolvere i disaccordi qualora non fosse possibile raggiungere un consenso. Non è stato utilizzato un punteggio quantitativo o un punto limite per determinare la validità interna degli studi. Invece, i criteri SIGN sono stati usati per aiutare i revisori a formulare un giudizio complessivo informato sul rischio di parzialità degli studi inclusi. 47

Sintesi dei risultati

JO ha estratto i dati da studi scientificamente ammissibili in tabelle di prove. Un secondo revisore (AB) ha controllato indipendentemente i dati estratti. Abbiamo eseguito una sintesi qualitativa di risultati e risultati stratificati in base al tipo e alla durata del disturbo (cioè, i recenti [sintomi che durano mesi di b3] rispetto a quelli persistenti [sintomi che durano mesi di N3]).

Sviluppo di raccomandazioni

Abbiamo utilizzato lo Strumento di sviluppo della linea guida (http: // www.guidelinedevelopment.org) e valutato la qualità del corpus di prove per i nostri risultati di interesse applicando l'approccio GRADE.48 Abbiamo usato i profili di prova per riassumere le prove.49 La qualità dell'evidenza (alta, moderata, bassa o molto bassa) riflette la nostra fiducia nella stima dell'effetto a sostegno di una raccomandazione e considera i punti di forza e le limitazioni del corpus di prove derivanti dal rischio di parzialità, imprecisione, incoerenza, indirizzabilità dei risultati e bias di pubblicazione.50 La valutazione della qualità delle prove è stata effettuata nel contesto della sua rilevanza per l'impostazione dell'assistenza primaria.

Utilizzando il quadro Evidence to Decisions (EtD) (http://www.decide-collaboration.eu/etd-evidence- decision-framework), il panel si è riunito formalmente a settembre 2015 e April 2016 per considerare l'equilibrio delle conseguenze auspicabili e indesiderabili determinare la forza di ciascuna raccomandazione, usando un giudizio informato sulla qualità delle prove e delle dimensioni degli effetti, sull'uso delle risorse, sull'equità, sull'accettabilità e sulla fattibilità. Per formulare una raccomandazione, la commissione aveva bisogno di esprimere un giudizio medio che fosse al di là neutrale rispetto all'equilibrio tra le conseguenze auspicabili e indesiderabili di un intervento, come delineato nell'End. Abbiamo definito la valutazione di forza di una raccomandazione (forte o debole) come la misura in cui le conseguenze auspicabili di un intervento superano le sue conseguenze indesiderabili. Una forte raccomandazione può essere formulata quando le conseguenze auspicabili superano chiaramente le conseguenze indesiderabili. Al contrario, viene formulata una raccomandazione debole quando, sul bilanciamento delle probabilità, le conseguenze auspicabili superano probabilmente le conseguenze indesiderabili. 49,51

Il gruppo ha fornito raccomandazioni basate sulle prove se sono state trovate differenze statisticamente e clinicamente significative. Il pannello ha seguito un processo 2-step nel formulare una raccomandazione. In primo luogo abbiamo convenuto che ci dovrebbe essere evidenza di cambiamenti clinicamente significativi che si verificano nel tempo nella popolazione dello studio e che una singola soglia di consenso dell'efficacia clinica dovrebbe essere applicata in modo coerente. Abbiamo raggiunto una decisione consensuale sul fatto che una variazione di 20% nel risultato di interesse all'interno di qualsiasi gruppo di studio era necessaria per formulare una raccomandazione. La decisione di utilizzare una soglia 20% è stata informata dai report pubblicati e dalle differenze clinicamente rilevanti minime disponibili rilevanti (MCID) .52-55

Tuttavia, gli MCID possono variare a seconda della popolazione, delle impostazioni e delle condizioni e in base alla valutazione delle differenze all'interno di un gruppo o tra gruppi. Pertanto, il panel ha preso in considerazione i valori MCID per i risultati più rilevanti (ad es. 10% per scala analogica visiva [VAS] o Neck Disability Index [NDI; 5 / 50 su NDI], 20% per scala di valutazione numerica [NRS]) e scelto il più conservativo di questi valori come soglia quando si valuta tra le differenze di gruppo. 52,54

In secondo luogo, i risultati degli studi pertinenti sono stati utilizzati per formulare una raccomandazione, se del caso. Il nostro panel ha raccomandato un trattamento determinato per essere efficace (con differenze statisticamente significative tra i punteggi di riferimento e di follow-up e il significato clinico basato sull'MCID applicato nello studio). Se uno studio ha rilevato che 2 o più trattamenti sono ugualmente efficaci in base alla nostra soglia, il panel ha raccomandato tutti i trattamenti equivalenti efficaci.

Gli EtD Frameworks sono stati completati e le raccomandazioni sono state elaborate in una serie di conference call con membri del panel dopo aver formulato giudizi sui domini decisionali 4: qualità dell'evidenza (fiducia nelle stime dell'effetto); equilibrio desiderabile (ad es. riduzione del dolore e disabilità) e esiti indesiderati (ad es. reazioni avverse); fiducia sui valori e le preferenze per la popolazione target; e implicazioni sulle risorse (costi) .56,57 Una sintesi dei nostri giudizi sui domini ha determinato la direzione (cioè, a favore o contro un approccio gestionale) e la forza delle raccomandazioni (la misura in cui si può essere certi che le conse- le domande di intervento superano le conseguenze indesiderabili). È stato seguito un formato specifico per formulare raccomandazioni utilizzando la descrizione del paziente e il comparatore di trattamento.56 I commenti sono stati aggiunti per chiarire se necessario. Se le conseguenze auspicabili e indesiderabili erano giudicate equilibrate in modo uniforme e le prove non erano convincenti, la giuria ha deciso di non scrivere alcuna raccomandazione.

Una tecnica Delphi modificata è stata utilizzata durante una riunione di persona per raggiungere il consenso su ogni raccomandazione. 58 Utilizzando uno strumento online (www.polleverywhere.com), i membri del panel hanno votato il loro livello di accordo con ciascuna raccomandazione (inclusa la qualità delle prove e la forza della raccomandazione - mendation) basato su una scala 3-point (sì, no, neutro). Prima del voto, i relatori sono stati incoraggiati a discutere e fornire un feedback su ciascuna raccomandazione in termini di modifiche di formulazione suggerite o osservazioni generali. Per ottenere il consenso ed essere inclusi nel manoscritto finale, ogni raccomandazione doveva avere almeno un accordo 80% con un tasso di risposta di almeno 75% di membri del panel idonei. Tutte le raccomandazioni hanno raggiunto il consenso nel primo turno.

Peer Review

Un comitato esterno del membro 10 composto da stakeholder, utenti finali e ricercatori provenienti da Canada, Stati Uniti e Libano (Appendice 2) ha esaminato in modo indipendente la bozza di manoscritto, le raccomandazioni e le prove a supporto. Lo strumento AGREE II è stato utilizzato per valutare la qualità metodologica della linea guida.35 I feedback ricevuti sono stati raccolti e considerati in una bozza rivista per un secondo ciclo di revisione. Le presidenze del panel delle linee guida hanno fornito una risposta dettagliata ai commenti dei revisori. Per un glossario dei termini, vedere l'Appendice 3.

risultati

Sviluppo di domande chiave

Trentadue domande chiave standardizzate sono state sviluppate in linea con il formato PICO (popolazione, intervento, comparatore, risultato). Il pannello ha riconosciuto sovrapposizioni nel contenuto e nella pertinenza tra alcune domande chiave. Dopo aver combinato le domande 3, alla fine abbiamo affrontato un totale di domande chiave 29 (tabella 2).

Selezione dello studio e valutazione della qualità: OPTIMa recensioni

Le ricerche OPTIMa producono articoli 26 335 proiettati.38-42 Dopo la rimozione di duplicati e screening, gli articoli 26 273 non hanno soddisfatto i criteri di selezione, lasciando gli articoli 109 idonei per la valutazione critica. Cinquantanove studi (articoli 62) pubblicati da 2007 a 2013 sono stati ritenuti scientificamente ammissibili e inclusi nella sintesi (Appendice 4). Ogni recensione utilizzata è stata valutata come moderata o di alta qualità (punteggio AMSTAR 8-11) .59

Cerca aggiornamento e selezione degli studi

La nostra ricerca aggiornata ha prodotto articoli 7784. Abbiamo rimosso i duplicati 1411 e gli articoli 6373 selezionati per l'idoneità (Fig. 1-5). Dopo lo screening, gli articoli 6321 non hanno soddisfatto i nostri criteri di selezione (fase 1), lasciando articoli 52 per la revisione a testo integrale (fase 2) e valutazione critica (studi sul tema della cura multimodale (n = 12), educazione strutturata del paziente (n = 3), esercizio (n = 8), interventi sulla disabilità del lavoro (n = 13), terapia manuale (n = 4), tessuti molli (n = 2) e modalità passive (n = 6). Degli 52 RCT, Gli studi 4 scientificamente ammissibili sono stati inclusi nella nostra sintesi: gli articoli rimanenti non sono stati in grado di rispondere alla domanda chiave (n = 1), popolazione selezionata (n = 2), esiti (n = 13) o intervento (n = 11); tra le stime (n = 19) o erano duplicati (n = 1) o un'analisi secondaria di uno studio incluso (n = 1) (Appendice 5).

Valutazione della qualità e sintesi dei risultati

Il profilo di evidenza GRADE e il rischio di bias negli studi inclusi sono presentati nelle tabelle 3-15 e Appendice 6, rispettivamente.

raccomandazioni

Vi presentiamo le raccomandazioni come segue:

  • Grado recente (0-3 mesi) gradi da I a III NAD
  • Grado recente (0-3 mesi) gradi da I a III WAD
  • Grado persistente (mesi N3) da I a III NAD
  • Livelli persistenti (N3 mesi) da I a III WAD

Raccomandazioni per l'esordio recente (0-3 Mesi) Gradi da I a III NAD

Terapia manuale

Domanda chiave 1: La manipolazione del collo o la mobilizzazione del collo deve essere utilizzata per i gradi da I a II NAD di recente insorgenza (0-3 mesi)?

Riepilogo delle prove. Un RCT di Leaver et al. 60 ha valutato l'efficacia della manipolazione del collo o della mobilizzazione del collo fornita da fisioterapisti, chiropratici o osteopati per il dolore al collo da I a II di grado ad esordio recente (≥2 NRS). Tutti i pazienti hanno ricevuto consigli, rassicurazioni o un programma di esercizio continuato, come indicato per i trattamenti con 4 nelle settimane 2, a meno che non sia stato raggiunto il recupero o si sia verificato un evento avverso grave. Non c'era alcuna differenza statisticamente significativa nelle curve di recupero di Kaplan-Meier tra i gruppi per il recupero dal dolore al collo e il recupero della normale attività e nessuna differenza statisticamente significativa tra i gruppi per dolore, disabilità o altri esiti (funzione, effetto globale percepito o salute- qualità della vita correlata) in qualsiasi punto di follow-up (Tabella 3).

Un altro RCT di Dunning et al.61 ha valutato l'efficacia di una singola manipolazione ad alta velocità, a bassa ampiezza (n = 56) diretta al rachide cervicale superiore (C1-C2) e alla colonna vertebrale toracica superiore (T1-T2 ) rispetto a una mobilizzazione (non spinta) (n = 51) diretta alle stesse regioni anatomiche per 30 secondi per i pazienti con dolore al collo. I risultati hanno indicato una maggiore riduzione del dolore (NPRS) e della disabilità (NDI) nel gruppo di manipolazione spinta rispetto alla mobilizzazione alle ore 48. Non sono stati segnalati eventi avversi gravi. Eventi avversi minori non sono stati raccolti. Questo studio non ha informato la nostra raccomandazione perché i reclami dei pazienti 1 non erano recenti (durata media N337 giorni in entrambi i gruppi) e gli esiti di 2 sono stati misurati solo alle ore 48. Il gruppo di sviluppo della linea guida (GDG) ha considerato questa importante limitazione dello studio perché non si può presumere che tali benefici si sarebbero prolungati per un periodo più lungo. Il gruppo ha riconosciuto, tuttavia, che alcuni pazienti possono valutare di ottenere un rapido sollievo dal dolore anche se temporaneo.

Il gruppo ha determinato che la certezza complessiva nelle prove era bassa, con un grande vantaggio relativo agli effetti indesiderati. Il relativo piccolo costo di fornire l'opzione lo renderebbe più accettabile per le parti interessate e attuabile. Sebbene la giuria abbia deciso che le conseguenze auspicabili e indesiderabili fossero strettamente equilibrate, è stata fornita la seguente dichiarazione:

Raccomandazione: Per i pazienti con recente (0-3 mesi) gradi da I a II NAD, suggeriamo la manipolazione o la mobilizzazione in base alle preferenze del paziente. (Raccomandazione debole, prova di bassa qualità)

Esercitare

Domanda chiave 2: La tecnica di inibizione neuromuscolare integrata dovrebbe essere utilizzata per l'esordio recente (0-3 mesi) da I a II NAD?

Riepilogo delle prove. Nagrale et al.62 hanno riportato differenze non clinicamente significative per il dolore al collo e gli esiti di disabilità nelle settimane 4. Questo studio ha suggerito che un intervento di terapia del tessuto molle al trapezio superiore, combinando compressione ischemica, strain-counterstrain e tecnica di energia muscolare, fornisce un beneficio clinico simile rispetto alla tecnica di energia muscolare da solo. I partecipanti dovevano soffrire di dolore al collo inferiore alla durata di 3 mesi.

Il gruppo ha determinato una moderata certezza nelle prove, con piccoli effetti desiderabili e indesiderabili e senza eventi avversi gravi. Per l'intervento sono richiesti costi ridotti e non è necessaria alcuna attrezzatura specifica, ad eccezione dell'allenamento per fornire la tecnica. Poiché l'intervento è ampiamente praticato e insegnato, è accettabile e fattibile da attuare. Tuttavia, i suoi effetti sulle azioni della salute non possono essere determinati. Nel complesso, il gruppo di esperti ha deciso che l'equilibrio tra le conseguenze auspicabili e indesiderabili era incerto e sono necessarie ulteriori prove prima di poter formulare una raccomandazione.

Cura multimodale

Domanda chiave 3: La cura multimodale vs ketorolac intramuscolare deve essere utilizzata per i recenti (0-3 mesi) gradi da I a III NAD?

Riepilogo delle prove. McReynolds et al. 63 ha presentato i risultati a breve termine dell'intensità del dolore e ha concluso che sessioni di assistenza multimodale (manipolazione, tecniche dei tessuti molli) hanno fornito risultati equivalenti a un'iniezione intramuscolare di ketorolac. Tuttavia, il tempo di follow-up dell'ora 1 è generalmente atipico e il dosaggio è stato determinato come incompleto per la cura multimodale come riportato. Inoltre, lo studio era limitato a una sola situazione di emergenza.

Il pannello ha determinato una bassa certezza nelle prove cliniche, con piccoli effetti desiderabili e indesiderabili. C'è un rischio relativamente basso per l'assistenza multimodale, considerando che gli esiti riportati erano uguali. Da un punto di vista medico, le risorse richieste sono piccole presumendo che non sia necessario personale aggiuntivo. Tuttavia, un praticante ha dato la maggior parte delle terapie multimodali. Le spese possono variare in base alla definizione di assistenza multimodale. Questa opzione non dovrebbe creare disuguaglianze di salute, ad eccezione di coloro che non possono accedere ai medici o che scelgono di pagare di tasca propria e che sarebbero fattibili. Associazioni professionali generalmente sostengono l'opzione, tuttavia le terapie multimodali estese possono comportare costi aggiuntivi, che possono essere sfavorevoli sia ai pagatori che ai pazienti. Nel complesso, l'equilibrio tra le conseguenze auspicabili e indesiderabili è incerto e sono necessarie ulteriori ricerche in questo settore prima di poter formulare qualsiasi raccomandazione.

Esercitare

Domanda chiave 4: La cura multimodale vs gli esercizi domiciliari rispetto ai farmaci deve essere utilizzata per i gradi da I a II NAD di recente insorgenza (0-3 mesi)?

Riepilogo delle prove. Un RCT di Bronfort et al.22 ha valutato l'efficacia della cura multimodale su 12 settimane rispetto a un esercizio a casa 12-settimana e un programma di consulenza o farmaci sul dolore al collo (11-box NRS) e disabilità (NDI) nei pazienti adulti 181 con acuta dolore al collo subacuto (durata 2-12 settimane e punteggio ≥3 su scala 10). La cura multimodale da parte di un chiropratico (media delle visite 15.3, gamma 2-23) comprendeva la manipolazione e la mobilizzazione, il massaggio dei tessuti molli, l'allungamento assistito, gli impacchi caldi e freddi e la consulenza per rimanere attivi o modificare l'attività secondo necessità. L'esercizio quotidiano a casa doveva essere fatto fino a 6 a 8 volte al giorno (programma individualizzato incluso esercizio di auto-mobilitazione delle articolazioni del collo e della spalla) con il consiglio di un fisioterapista (due sessioni 1-ora, 1-2 a distanza di alcune settimane sulla postura e attività della vita quotidiana). I farmaci prescritti da un medico comprendevano farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS), paracetamolo, analgesico oppioide o rilassanti muscolari (il dosaggio non è stato riportato). I risultati mostrati nella Tabella 4 indicavano che la cura multimodale e gli esercizi e i consigli a domicilio erano efficaci quanto i farmaci per ridurre il dolore e la disabilità a breve termine (settimane 26). Tuttavia, i farmaci erano associati ad un rischio più elevato di eventi avversi (per lo più sintomi gastrointestinali e sonnolenza nella percentuale di 60 dei partecipanti) rispetto agli esercizi a casa. La scelta dei farmaci era basata sulla storia del partecipante e sulla risposta al trattamento. I medici e i pazienti devono essere consapevoli che l'evidenza attuale non è sufficiente per determinare l'efficacia della terapia oppioide a lungo termine per il miglioramento del dolore cronico e della funzionalità. È importante sottolineare che le evidenze supportano un rischio dose-dipendente per i danni gravi, incluso un aumento del rischio di sovradosaggio, dipendenza e infarto miocardico.64

Raccomandazione: Per i pazienti con recente (0-3 mesi) i gradi di dolore al collo da I a II, suggeriamo sia esercizi a domicilio range-of-motion, farmaci, o terapia manuale multimodale per la riduzione del dolore e della disabilità. (Raccomandazione debole, prova di qualità moderata)

Osservazioni: Le esercitazioni domiciliari includevano l'educazione, i consigli di auto-cura, gli esercizi e le istruzioni sulle attività della vita quotidiana. I farmaci comprendevano FANS, paracetamolo, rilassante muscolare o una combinazione di questi. La terapia manuale multimodale comprendeva la manipolazione e la mobilizzazione con un leggero massaggio ai tessuti molli leggeri, stretching assistito, impacchi caldi e freddi e consigli per rimanere attivi o modificare l'attività secondo necessità.

Domanda chiave 5: Dovrebbero essere usati esercizi di rafforzamento graduale supervisionati o consigli per il NAD di grado III (0-3 months) di recente insorgenza?

Riepilogo delle prove. Un RCT di Kuijper et al.65 ha valutato l'efficacia degli esercizi di rafforzamento supervisionati rispetto ai consigli per rimanere attivi nel dolore al collo di grado III di recente insorgenza. Questo RCT ha riportato che gli esercizi di potenziamento (n = 70) erano più efficaci del consiglio di rimanere attivi (n = 66). 65 I partecipanti di prova sono stati seguiti nelle settimane 3, 6 settimane e 6 mesi. Sulla base del consenso del panel, i risultati determinati per essere importanti nella valutazione dell'efficacia in questo RCT includevano dolore al collo e alle braccia (VAS) e disabilità (NDI). Questi risultati erano sia statisticamente che clinicamente significativi (Tabella 5).

In questo RCT, il programma di esercizi di rafforzamento è stato erogato dai fisioterapisti 2 volte alla settimana per le settimane 6. 65 Comprendeva esercizi di rafforzamento graduale supervisionati per la spalla e esercizi domiciliari quotidiani per rafforzare i muscoli del collo superficiale e profondo (mobilità, stabilità e rafforzamento muscolare ). I partecipanti al gruppo di confronto sono stati invitati a continuare le attività quotidiane. Entrambi i gruppi sono stati autorizzati ad usare antidolorifici. Vedere la domanda chiave 6 per una raccomandazione sul collare cervicale.

Raccomandazione: Per i pazienti con dolore al collo e alle braccia di grado III (0-3 months) recenti, suggeriamo esercizi di rafforzamento graduale supervisionati * piuttosto che consigli da soli. † (Raccomandazione debole, evidenza di qualità moderata)

Osservazioni: * Esercizi di rafforzamento graduale supervisionati consistevano in esercizi di rafforzamento e stabilità due volte a settimana per le settimane 6 con esercizi a casa quotidiani (che comprendevano mobilità, stabilità e rafforzamento muscolare). † Il solo consiglio consisteva nel mantenere l'attività della vita quotidiana senza un trattamento specifico.

Modalità fisiche passive

Domanda chiave 6: È necessario utilizzare il collare cervicale vs il programma di esercizi di rafforzamento graduale per il NAD di grado III (0-3 months) di recente insorgenza?

Riepilogo delle prove. Un RCT di Kuijper et al.65 ha assegnato in modo casuale pazienti 205 con radiculopatia cervicale a insorgenza recente (NAD grado III) a 1 di gruppi 3 1: collare cervicale di riposo e semirigido per 3 settimane, poi svezzato durante le settimane 3-6 2; fisioterapia (mobilizzazione e stabilizzazione della colonna cervicale, esercizi standardizzati di rafforzamento del collo graduato due volte a settimana per le settimane 6 e formazione per fare esercizi a casa ogni giorno); o3 un gruppo di controllo (attendere e vedere con un consiglio per continuare le attività quotidiane). Tutti i pazienti hanno ricevuto rassicurazioni scritte e orali sul decorso generalmente benigno dei sintomi e sono stati autorizzati antidolorifici.

Indossare un collare cervicale semi-duro o ricevere un programma di esercizi di rafforzamento graduale standardizzato e esercizi a casa per le settimane 6 ha fornito miglioramenti simili nel dolore alle braccia (VAS), dolore al collo (VAS) o disabilità (NDI) rispetto a una politica di attesa e risposta. alle settimane 6. Non ci sono state differenze tra i gruppi nei mesi 6.

A causa dell'incertezza riguardo al potenziale di disabilità iatrogena associata all'uso prolungato del colletto cervicale, 27,42 una raccomandazione formulata nell'attuale linea guida favorendo il rafforzamento dei programmi di esercizio oltre la consulenza e la mancanza di consenso tra il gruppo di orientamento, il GDG ha deciso di non formulare una raccomandazione contro l'uso del collare cervicale (primo voto sulla raccomandazione proposta con risultati diretti dallo studio [11% d'accordo, 11% neutro, 78% non d'accordo, 1 astenuto]). Un secondo voto ha favorito anche la rimozione del commento dalla raccomandazione (27% d'accordo, 9% neutro, 64% non d'accordo, 1 non ha votato). La scelta deve essere basata sulle preferenze del paziente e la gestione cambia se il recupero è lento. 66

Domanda chiave 7: In caso di terapia laser di basso livello per il NAD di grado III (0-3 months) ad insorgenza recente?

Riepilogo delle prove. Un RCT di Konstantinovic et al.67 ha valutato l'efficacia della terapia laser a basso livello (LLLT) erogata 5 volte alla settimana per 3 settimane rispetto al placebo (trattamento laser inattivo) per il dolore al collo di grado III di recente insorgenza. La LLLT porta a miglioramenti statisticamente ma non clinicamente significativi del dolore al collo e della disabilità alle settimane 3 rispetto al placebo. Il peggioramento transitorio del dolore (20%) e la nausea persistente (3.33%) sono stati osservati nel gruppo LLLT, mentre non sono stati segnalati eventi avversi nel gruppo placebo.

Il gruppo ha determinato che la certezza generale delle prove era moderata, con piccoli effetti desiderabili e eventi avversi minori. LLLT può essere costoso. Se i professionisti scelgono di non acquistare, ciò potrebbe influire negativamente sulle azioni sanitarie. Tuttavia, l'opzione è accettabile per le parti interessate ed è relativamente facile da implementare. Il gruppo era incerto sull'equilibrio tra conseguenze auspicabili e indesiderabili e ha votato contro una raccomandazione a causa della mancanza di prove chiare (l'LLLT non era migliore del placebo, ma entrambi i gruppi hanno dimostrato cambiamenti nel gruppo nel tempo).

Interventi di prevenzione della disabilità lavorativa

Domande chiave 8 e 9: Gli interventi di prevenzione della disabilità dovrebbero essere utilizzati per i programmi di allenamento fitness e di rafforzamento da utilizzare per i disturbi dell'arto superiore non specifici legati al lavoro di recente insorgenza? Gli interventi di prevenzione della disabilità dovrebbero essere utilizzati per i reclami relativi al collo e agli arti superiori legati al lavoro di recente insorgenza?

Nel rivedere le prove sugli interventi di prevenzione della disabilità lavorativa, 41 del GDG ha concluso che l'equilibrio tra le conseguenze auspicabili e indesiderate era "strettamente equilibrato o incerto". Di conseguenza, il gruppo di orientamento non è stato in grado di formulare raccomandazioni per queste domande chiave, ma la ricerca futura è molto probabile che supporti positivamente o negativamente i vari tipi di interventi di prevenzione della disabilità lavorativa.

Sebbene siano stati segnalati alcuni benefici che favoriscono gli interventi fisici suggeriti dal computer e istruiti, 68 il miglioramento auto-segnalato incrementale è stato insufficiente per formulare una raccomandazione considerando1 un periodo di follow-up di 8 settimane negli studi esaminati è troppo breve per stimare benefici sostenuti a lungo termine; e2 i potenziali costi legati alla programmazione e all'istruzione dei lavoratori possono essere significativi.

Complessivamente, sembra che l'aggiunta di esercizi guidati dal computer (con interruzioni sul posto di lavoro) o di pause lavorative da soli a un programma di modifica ergonomica e l'istruzione migliorino il recupero auto-percepito e i benefici sintomatici nei lavoratori informatici con disturbi al collo e alla schiena. 41 Tuttavia, non è chiaro se l'aggiunta di esercizi guidati dal computer ai vari interventi sul posto di lavoro stabiliti altera risultati di salute percepiti o oggettivi. La ricerca futura potrebbe identificare ulteriori vantaggi affinché le parti interessate considerino il costo aggiuntivo come superabile.

Raccomandazioni per l'esordio recente (0-3 Mesi) Gradi da I a III WAD

Cura multimodale

Domanda chiave 10: La cura multimodale e l'educazione dovrebbero essere utilizzate per i recenti (0-3 mesi) gradi da I a III WAD?

Riepilogo delle prove. Un RCT della 2-parte di Lamb et al.69 ha valutato l'efficacia della consulenza orale rispetto al materiale scritto per il miglioramento del dolore (dolore al collo auto-valutato) e della disabilità (NDI) in pazienti con neoplasie da I a III ad insorgenza recente. Lamb et al.69 hanno incluso un totale di partecipanti 3851 con una storia di gradi WAD da I a III inferiori alla durata di 6 settimane che hanno cercato un trattamento presso un pronto soccorso. Un totale di partecipanti 2253 ha ricevuto un consiglio di gestione attivo nel dipartimento di emergenza che incorpora la consulenza orale e il Whiplash Book, che comprendeva rassicurazioni, esercizi, incoraggiamento a tornare alle normali attività e consigli contro l'uso di un collare; I partecipanti a 1598 hanno ricevuto consueti consigli di assistenza, tra cui consulenza verbale e scritta insieme a farmaci anti-infiammatori, fisioterapia e analgesici. Nessuna differenza tra gruppi è stata osservata nel dolore al collo auto-valutato e nella disabilità al follow-up di 12-mese e nessuna differenza nelle giornate lavorative perse è stata osservata al follow-up di 4-mese (Tabella 6).

Lamb et al.69 hanno incluso partecipanti 599 con voti WAD da I a III che sono durati per 3 settimane dopo aver frequentato i reparti di emergenza. Trecento partecipanti sono stati curati da un fisioterapista (massimo 6 sessioni su 8 settimane) comprese strategie psicologiche (definizione degli obiettivi o stimolazione, coping, rassicurazione, rilassamento, dolore e recupero), consigli di autogestione (postura e posizionamento), esercizi ( mobilizzazione della spalla complessa e gamma di movimento [ROM]; stabilità cervicale e scapolare e propriocezione), e mobilizzazione e manipolazione della colonna vertebrale cervicale e toracica; un totale di 299 ha ricevuto il consiglio di rinforzo in seduta singola da un fisioterapista durante la precedente visita al pronto soccorso. Nessuna differenza nella disabilità auto-valutata è stata identificata al follow-up di 4-mese; tuttavia, maggiori riduzioni delle giornate lavorative perse dopo il follow-up di 8-mese sono state determinate con consigli di autogestione sul rafforzamento della singola sessione. Risultati simili sono stati trovati in uno studio precedente. 70

Raccomandazione: Per i pazienti adulti con recente (0-3 mesi) i gradi WAD da I a III, suggeriamo l'assistenza multimodale solo per l'educazione. (Raccomandazione debole, prova di qualità moderata)

Osservazioni: La cura multimodale può consistere nella terapia manuale (mobilizzazione articolare, altre tecniche dei tessuti molli), nell'educazione e negli esercizi.

Istruzione strutturata

Domanda chiave 11: In caso di insorgenza recente (0-3 mesi), il WAD dovrebbe essere strutturato per l'educazione del paziente o per il rinforzo scolastico?

Riepilogo delle prove. Lamb et al.69 hanno riportato risultati a 4 mesi per disabilità auto-valutate, identificando differenze clinicamente significative tra i gruppi. Lo studio ha suggerito che la consulenza orale e un opuscolo educativo offrono vantaggi simili.

Il panel ha determinato una qualità moderata delle evidenze cliniche, ma effetti incerti desiderabili con eventi avversi piccoli, minori e transitori. Relativamente poche risorse sarebbero necessarie per l'intervento e un'ampia diffusione di materiale educativo attraverso strumenti elettronici può aiutare a ridurre le ingiustizie. L'opzione è accettabile per le parti interessate e attuabile. Nel complesso, le conseguenze auspicabili superano probabilmente le conseguenze indesiderabili. Il panel ha determinato questo argomento e le sue prove si sono sostanzialmente sovrapposte a Key Question 10. Pertanto, è stata fatta una raccomandazione, affrontando entrambi gli argomenti.

Raccomandazioni per i persistenti (N3 Mesi) Gradi da I a III NAD

Esercitare

Domanda chiave 12: L'esercizio supervisionato (es. Esercizio di qigong) o nessun trattamento (lista di attesa) deve essere utilizzato per i gradi persistenti (N3 mesi) da I a II NAD?

Riepilogo delle prove. Due RCT (Tabella 7) hanno valutato l'efficacia del qigong supervisionato rispetto alla terapia di esercizio supervisione e nessun trattamento sul dolore al collo (101-point VAS), disabilità (NDI) e Neck Pain e Disability Scale in un totale di pazienti 240 con dolore al collo cronico (mesi N6). 71,72 Rendant et al. 72 ha riferito che, negli adulti con dolore cronico al collo, il qigong supervisionato è più efficace di nessun trattamento ed efficace quanto la terapia di esercizio nel ridurre il dolore al collo e la disabilità nei mesi 3 e 6. Le conclusioni sull'efficacia di questi interventi 2 rispetto a nessun trattamento in pazienti di età superiore a 55 non possono essere tratte dagli studi inclusi.

Nel loro studio di questi interventi per il dolore al collo nei pazienti anziani, von Trott et al.71 hanno osservato una riduzione del dolore e della disabilità in entrambi i gruppi di intervento nei mesi 3 e 6 (sebbene non statisticamente significativi). La qualità delle prove è stata ridotta al minimo in base ai criteri SIGN (metodo di occultamento non riportato). Nel von Trott et al. studio, gli interventi consistevano in due sessioni 45-minute a settimana per i mesi 3 (un totale di sessioni 24), 71 mentre nel Rendant et al. studio, interventi consistevano di trattamenti 12 nei primi mesi 3 e trattamenti 6 nei seguenti mesi 3 (totale di sessioni 18) .72 La terapia in entrambi gli studi comprendeva rotazioni cervicali attive ripetute e esercizi di rafforzamento e flessibilità sotto forma di Dantian qigong71 o Neiyanggong qigong.72 Sono stati riportati effetti indesiderati transitori secondari minori sia nel gruppo di intervento sia in quello di confronto.

Raccomandazione: Per i pazienti adulti con grado persistente (N6 mesi) di dolore al collo da I a II, suggeriamo esercizi di gruppo supervisionati * per ridurre il dolore al collo e la disabilità. (Raccomandazione debole, prova di qualità moderata)

Osservazioni: I pazienti hanno ricevuto 18 in sessioni di gruppo 24 durante un periodo da 4 a 6 mesi. I pazienti considerati avevano una valutazione di 40 / 100 su una scala del dolore (VAS). Il gruppo di intervento ha raggiunto il livello suggerito di MCID della differenza di 10% per il dolore e gli esiti funzionali. * Esercizi inclusi qigong o ROM, flessibilità e esercizi di potenziamento. Nessuna evidenza di effetti significativi nella popolazione anziana.

Domanda chiave 13: La supervisione yoga vs educazione deve essere utilizzata per i mesi persistenti (N3) da I a II NAD?

Riepilogo delle prove. Lo yoga è un'antica pratica indiana che coinvolge esercizi posturali, controllo della respirazione e
itazione. 20 One RCT di Michalsen et al. 73 ha valutato l'efficacia di Iyengar yoga rispetto a un programma di auto-cura / esercizio sul dolore al collo (VAS) e disabilità (NDI) nei pazienti 76 con dolore cronico al collo (dolore per almeno 3 mesi e un punteggio superiore a 40 mm su un VAS 100-mm). Lo yoga consisteva in una sessione settimanale di 90-minute per 9 settimane di un'ampia gamma di posture volte a migliorare flessibilità, allineamento, stabilità e mobilità. Il gruppo di auto-cura / esercizio doveva praticare per 10 a 15 minuti almeno 3 volte a settimana una serie di esercizi 12 incentrati sull'allungamento e il rinforzo muscolare e sulla mobilità articolare. I risultati hanno indicato che lo yoga è più efficace per ridurre il dolore al collo e la disabilità a breve termine (4 e 10 settimane) rispetto all'auto-cura / esercizio (Tabella 8). Nessun evento avverso grave è stato riportato in entrambi i gruppi. In questo studio, la qualità delle prove è stata abbassata al minimo perché l'accecamento era "malamente indirizzato". 45

Un RCT di Jeitler et al.74 ha valutato l'efficacia della meditazione Jyoti rispetto all'esercizio sul dolore al collo (VAS). I risultati hanno mostrato che la meditazione Jyoti (seduta immobile, ripetendo un mantra e concentrazione visiva mantenendo gli occhi chiusi) è più efficace dell'esercizio (manuale di auto-cura, già utilizzato e precedentemente utilizzato per esercizi specifici e formazione per il dolore cronico al collo) .74 Perché La meditazione Jyoti include solo 1 dei componenti 3 dello yoga (cioè meditazione), Jeitler et al.74 non sono stati considerati nello sviluppo della seguente raccomandazione.

Raccomandazione: Per i pazienti con dolore persistente (N3 mesi) da I a II dolore al collo e disabilità, suggeriamo yoga supervisionato sull'educazione e esercizi a casa per il miglioramento a breve termine del dolore al collo e della disabilità. (Raccomandazione debole, prova di bassa qualità)

Osservazioni: L'intensità al basale del dolore era superiore a 40 / 100 e la durata era di almeno 3 mesi. Lo yoga era specifico per il tipo Iyengar, con un massimo di sessioni 9 su 9 settimane.

Domanda chiave 14: Gli esercizi di rafforzamento supervisionati contro la ROM domiciliare o gli esercizi di stretching devono essere usati per i mesi persistenti (N3) da I a II NAD?

Riepilogo delle prove. Tre studi randomizzati hanno valutato l'efficacia degli esercizi di rafforzamento supervisionati rispetto agli esercizi a casa per il dolore e la disabilità cervicale da I a II.38 Due RCT (Hakkinen et al.75 e Salo et al.76) non hanno riportato significative differenze tra i gruppi a 1 anno per primario o risultati secondari. Un RCT (N = 170) ha riferito che gli esercizi di rafforzamento supervisionati erano più efficaci degli esercizi ROM a casa. 77 Due piccoli RCT (N = 107) hanno riscontrato che entrambi i trattamenti sono ugualmente efficaci. 75,76 Tutti gli studi 3 hanno avuto un follow-up di 1. Sulla base del consenso del nostro gruppo di esperti, i risultati determinati per essere importanti nella valutazione dell'efficacia di questi RCT includevano dolore (NRS) e disabilità (NDI).

Nel RCT di Evans et al.77 il programma di esercizi di rafforzamento (erogato da terapeuti) è stato determinato per essere più efficace degli esercizi a casa. Il programma comprendeva sessioni supervisionate 20 per un periodo di 12 settimane e consisteva in un programma di rafforzamento della resistenza dinamica del collo e della parte superiore del corpo con e senza terapia manipolativa spinale. 77 Al contrario, gli esercizi a casa includevano un programma individualizzato di auto-mobilitazione del collo e della spalla con consulenza iniziale riguardante la postura e le attività quotidiane (Tabella 9). Negli 2 RCT che dimostrano l'equivalenza, il programma di rafforzamento ha incluso sessioni 10 supervisionate su 6 settimane di esercizi isometrici per i flessori e gli estensori del collo, esercizi dinamici di spalla e arti superiori, esercizi addominali e dorsali e squat.43,44

Un quarto RCT di Maiers et al.78 ha valutato l'efficacia degli esercizi riabilitativi supervisionati in combinazione con e confrontati con gli esercizi a casa da soli per il dolore cervicale persistente in individui di età pari o superiore a 65. Tutti i partecipanti allo studio hanno ricevuto 12 settimane di assistenza. Un gruppo ha ricevuto sessioni di allenamento 20 ore 1 supervisionate oltre agli esercizi a casa. Gli esercizi a casa consistevano in quattro sessioni da 45 a 60 minuto per migliorare la flessibilità, l'equilibrio e la coordinazione e migliorare la forza e la resistenza del tronco. I partecipanti hanno anche ricevuto istruzioni sulla gestione del dolore, dimostrazioni pratiche della meccanica del corpo (sollevando, spingendo, tirando e alzandosi da una posizione sdraiata) e massaggiando per rimanere attivi. I risultati hanno favorito esercizi riabilitativi supervisionati combinati con esercizi a casa sull'esercizio domestico per il dolore (NRS) e la disabilità (NDI) nelle settimane 12. Tuttavia, le differenze tra i gruppi non hanno raggiunto la significatività statistica.

Raccomandazione: Per i pazienti con dolore persistente (N3 mesi) da I a II dolore al collo, suggeriamo esercizi di rafforzamento supervisionati o esercizi a casa. (Raccomandazione debole, prova di bassa qualità)

Osservazioni: Per ridurre il dolore, gli esercizi di rafforzamento supervisionati, forniti insieme agli esercizi e ai consigli della ROM, sono stati valutati alle settimane 12 nelle sessioni di 20. Gli esercizi a casa comprendono lo stretching o l'auto-mobilitazione.

Domanda chiave 15: Gli esercizi di rafforzamento vs esercizi di rafforzamento generale devono essere usati per i mesi persistenti (N3) da I a II NAD?

Riepilogo delle prove. Griffiths et al.79 hanno presentato esiti non clinicamente significativi per il dolore al collo e la disabilità tra i pazienti con dolore cervicale persistente e hanno concluso che non vi è alcun ulteriore vantaggio di incorporare un esercizio isometrico specifico in un programma di esercizi generali. I dosaggi erano fino a 4 sessioni per 6 settimane, con consigli per 5 a 10 volte a casa. Il programma di esercizi generali consisteva nell'esercizio posturale, nella ROM attiva, da 5 a 10 volte al giorno con rinforzo.

Il gruppo ha determinato che vi è una bassa certezza nelle prove cliniche e l'incertezza negli effetti desiderabili dell'intervento. Gli esercizi isometrici hanno effetti avversi poco prevedibili, richiedono risorse minime e sono generalmente accettabili per le parti interessate e attuabili. Tuttavia permane incertezza riguardo ai loro effetti sull'equità della salute e sull'equilibrio generale tra conseguenze auspicabili e indesiderabili. Sono necessarie ulteriori ricerche in questo settore prima di poter fare una raccomandazione.

Domanda chiave 16: Dovrebbero essere usati esercizi di rafforzamento, ROM e flessibilità combinati contro nessun trattamento (lista di attesa) per i gradi persistenti (N3 mesi) da I a II NAD?

Riepilogo delle prove. von Trott et al. 71 e Rendant et al. 72 ha presentato risultati significativi per la riduzione del dolore al collo e della disabilità che favoriscono esercizi di rafforzamento combinato, ROM e flessibilità. Entrambi gli studi riguardano diverse popolazioni e portano a risultati simili (von Trott et al.71 si sono rivolti alle popolazioni anziane).

Il gruppo ha stabilito che vi era una moderata certezza nelle prove cliniche, con grandi effetti indesiderati desiderabili e piccoli indesiderati. Tuttavia possono esserci differenze negli eventi avversi per il rafforzamento rispetto alla ROM e agli esercizi di flessibilità, insieme alle sfide di tali eventi avversi che vengono riportati da soli. Ad esempio, gli esercizi di rafforzamento probabilmente coincidono con il dolore a breve termine dopo l'intervento. Inoltre, può essere necessario uno spazio significativo per gli esercizi, che può comportare costi elevati che devono essere considerati in anticipo. Di conseguenza, non vi è incertezza sulla fattibilità da attuare e se ciò potrebbe influenzare ampiamente le disuguaglianze sanitarie. Tuttavia, l'opzione sarebbe accettabile per le parti interessate. Nel complesso, le conseguenze auspicabili supererebbero probabilmente le conseguenze indesiderabili. Il panel ha determinato questo argomento e le sue prove si sono sostanzialmente sovrapposte a Key Question 12 (il qigong era considerato esercizio). Pertanto, è stata formulata una raccomandazione 1 che affronta entrambi gli argomenti.

Terapia manuale

Domanda chiave 17: La cura multimodale vs autogestione deve essere utilizzata per i gradi persistenti (N3 mesi) I-II NAD?

Riepilogo delle prove. Un RCT di Gustavsson et al.80 ha valutato l'efficacia dell'autogestione del persistente tipo di tensione al collo muscoloscheletrico per il dolore al collo da I a II grado. Hanno confrontato gli effetti del trattamento di un dolore multicomponente e l'intervento del gruppo di auto-gestione dello stress (n = 77) alla terapia fisica multimodale somministrata individualmente (n = 79). Le misure del dolore (NRS) e della disabilità (NDI) sono state raccolte al basale e alle settimane 10 e 20. Entrambi i gruppi presentavano differenze all'interno del gruppo per la riduzione dell'intensità del dolore e della disabilità. Al follow-up di 20-settimana dopo una media di sessioni 7, in base alle misure utilizzate, l'intervento del gruppo di auto-gestione del dolore e dello stress multicomponente ha avuto un effetto terapeutico maggiore sulla gestione del dolore e del controllo del dolore e della disabilità auto-riferiti dai pazienti rispetto al gruppo di assistenza multimodale. Gli effetti iniziali del trattamento sono stati ampiamente mantenuti nel corso di un periodo di follow-up di 2 (Tabella 10) .81

Raccomandazione: Per i pazienti con dolore al collo persistente (N3 mesi) e disordini associati da I a II, suggeriamo cura multimodale * o autogestione dello stress † in base alle preferenze del paziente, alla risposta preventiva all'assistenza e alle risorse disponibili. (Raccomandazione debole, prova di bassa qualità)

Osservazioni: * La cura multimodale individualizzata può includere la terapia manuale (manipolazione, mobilizzazione, massaggio, tratta- mento), l'agopuntura, il calore, la stimolazione nervosa elettrica transcutanea, l'esercizio e / o l'ecografia. † Lo stress autogestito può includere esercizi di rilassamento, di equilibrio e di consapevolezza del corpo, lezioni di autogestione sul dolore e lo stress e discussioni. Il gruppo di assistenza multimodale ha ricevuto una media di sessioni 7 (intervallo 4-8), rispetto alle sessioni 11 (intervallo 1-52) per il gruppo di auto-gestione dello stress nelle settimane 20.

Educazione

Domanda chiave 18: In caso di NAD persistente (mesi N3), dovrebbe essere utilizzata un'educazione paziente strutturata o una terapia di massaggio?

Riepilogo delle prove. Sherman et al.82 hanno riportato esiti non clinicamente significativi alle settimane 4 per disabilità. Questo studio suggerisce che un libro di auto-cura postale e un corso di terapia di massaggio offrono vantaggi clinici simili
pazienti con dolore al collo persistente.

Il gruppo ha determinato che la certezza generale delle prove era bassa, con effetti anticipati relativamente ampi e nessun evento avverso grave rilevato dall'intervento (probabilmente alcuni mal di testa). Vi è incertezza nei costi richiesti, compresi il personale, le attrezzature e i materiali necessari. Eppure questa opzione è attuabile nella maggior parte delle situazioni e ha forti implicazioni per ridurre le disuguaglianze di salute. Come strategia preventiva, l'intervento è accettabile per le parti interessate, compresi i professionisti della chiropratica, i pazienti e i responsabili delle politiche. Il panel era incerto sull'equilibrio tra le conseguenze auspicabili e indesiderabili. Sono necessari ulteriori studi di alta qualità in questo settore prima di poter fare qualsiasi raccomandazione.

Terapia manuale

Domanda chiave 19: La manipolazione dovrebbe essere utilizzata per i gradi persistenti da I a II NAD?

Riepilogo delle prove. Evans et al.77 hanno confrontato la manipolazione spinale oltre alle settimane di 20 di terapia di esercizio supervisionata (sessioni 20) a terapia di esercizio supervisionata da sola negli adulti con dolore persistente da I a II, mentre Maiers et al.78 hanno confrontato la manipolazione spinale oltre a quella di casa esercizi (sessioni 20 al massimo) per l'esercizio a casa da soli negli anziani con dolore persistente da I a II persistente. Gli esiti di dolore e disabilità nelle settimane 12 e 52 non hanno raggiunto la significatività statistica nelle differenze tra gruppi, tranne che per il livello del dolore alle settimane 12 nello studio di Maiers. 78 Un terzo RCT di Lin et al.83 ha assegnato pazienti con dolore al collo persistente 63 (NAD I-II) al gruppo sperimentale (n = 33) trattato con manipolazione della colonna vertebrale cervicale e massaggio tradizionale cinese (TCM) rispetto al TCM da solo (n = 30) su 3 settimane. I risultati hanno favorito la manipolazione cervicale con TCM su TCM da solo per dolore (NPS) e disabilità (Northwick Park Neck Disability Questionnaire) ai mesi 3 (Tabella 11).

Il gruppo ha concluso una bassa certezza nelle prove, con piccoli effetti desiderabili e indesiderabili dell'intervento. Poche risorse sono richieste per l'intervento, ed è probabilmente accettabile per le parti interessate e attuabile. Sebbene la giuria abbia deciso che le conseguenze auspicabili e indesiderabili fossero strettamente equilibrate, è stata fornita la seguente dichiarazione.

Raccomandazione: Per i pazienti con grado persistente da I a II NAD, suggeriamo la manipolazione in associazione con la terapia dei tessuti molli. (Raccomandazione debole, prova di bassa qualità)

Osservazioni: Valutato dopo otto sessioni 20-minute (su un periodo 3-settimana). Non include la manipolazione come trattamento autonomo.

Terapia manuale

Domanda chiave 20: Il massaggio o il trattamento (lista di attesa) deve essere utilizzato per i mesi persistenti (N3) da I a II NAD?

Riepilogo delle prove. Sherman et al.82 e Lauche et al.84 hanno riportato differenze non clinicamente significative negli esiti per disabilità nelle settimane 4 e 12, rispettivamente. Sherman et al.82 hanno suggerito che il massaggio svedese e / o clinico con consigli di autoassistenza verbale fornisce un beneficio clinico simile a un libro di auto-cura per i risultati di disabilità. Lauche et al.84 hanno suggerito che il massaggio di coppettazione e il progressivo rilassamento muscolare portano a simili cambiamenti nella disabilità. Sherman et al.85 hanno riferito risultati per dolore al collo e disabilità alle settimane 4 e hanno suggerito che dosi più elevate di massaggio offrono un beneficio clinico superiore (Tabella 12).

Il pannello ha determinato una bassa certezza nelle prove, con piccoli effetti desiderabili e indesiderabili. Potrebbero essere necessari costi aggiuntivi per ottenere benefici clinici. Sherman et al.85 hanno suggerito un minimo di ore 14 di tempo necessario per il personale. A causa dei costi associati al massaggio ad alte dosi, potrebbe non essere del tutto accettabile per i pazienti o i paganti. Tuttavia, questa opzione è fattibile e relativamente facile da attuare in popolazioni istruite e benestanti simili a soggetti studiati principalmente. 85 Nel complesso, il gruppo ha deciso che le conseguenze desiderate probabilmente superano le conseguenze indesiderabili e suggeriscono di offrire questa opzione.

Raccomandazione: Per i pazienti con NAD persistente (mesi N3) da I a II NAD, si suggerisce un massaggio ad alte dosi senza trattamento (lista di attesa) in base alle preferenze e alle risorse disponibili del paziente. (Raccomandazione debole, prova di bassa qualità)

Osservazioni: Gli interventi hanno ricevuto 3 volte per 60 minuti a settimana per le settimane 4. Dosi e durata inferiori non hanno avuto benefici terapeutici e non possiamo suggerire l'offerta come opzione.

Modalità fisiche passive

Domanda chiave 21: LLLT dovrebbe essere usato per i gradi persistenti (N3 mesi) da I a II NAD?

Riepilogo delle prove. Dopo lo screening e la revisione a pieno titolo, non sono stati inclusi studi che affrontano le differenze tra i gruppi tra gli esiti di dolore o disabilità per informare questa domanda chiave. La mancanza di prove e l'incertezza nell'equilibrio generale tra le conseguenze auspicabili e indesiderabili hanno portato il gruppo a decidere di non scrivere una raccomandazione per questo argomento in questo momento. Sono necessari ulteriori studi di alta qualità in questo settore prima che possano essere fatte certezze in giudizi o raccomandazioni.

Domanda chiave 22: La stimolazione nervosa elettrica transcutanea o il programma multimodale di terapia dei tessuti molli deve essere utilizzato per i gradi persistenti (N3 mesi) da I a II NAD?

Riepilogo delle prove. Dopo lo screening e la revisione a pieno titolo, non sono stati inclusi studi che affrontano le differenze tra i gruppi tra gli esiti di dolore o disabilità per informare questa domanda chiave. La mancanza di prove e l'incertezza nell'equilibrio generale tra le conseguenze auspicabili e indesiderabili hanno portato il gruppo a decidere di non scrivere una raccomandazione per questo argomento in questo momento. Sono necessari ulteriori studi di alta qualità in questo settore prima che possano essere formulate certezze in giudizi o raccomandazioni.

Domanda chiave 23: La trazione cervicale deve essere utilizzata per il NAD di III grado (durata variabile)?

Riepilogo delle prove. Dopo lo screening e la revisione a pieno titolo, non sono stati inclusi studi che affrontano le differenze tra i gruppi tra gli esiti di dolore o disabilità per informare questa domanda chiave. La mancanza di prove e l'incertezza nell'equilibrio generale tra le conseguenze auspicabili e indesiderabili hanno portato il gruppo a decidere di non scrivere una raccomandazione per questo argomento in questo momento. Sono necessari ulteriori studi di alta qualità in questo settore prima che possano essere fatte certezze in giudizi o raccomandazioni.

Cura multimodale

Domanda chiave 24: La cura multimodale o la continua assistenza professionale devono essere utilizzate per i gradi persistenti da I a III NAD?

Riepilogo delle prove. Un RCT di Walker et al.86 ha valutato l'efficacia della cura multimodale per il dolore al collo con o senza sintomi dell'arto superiore unilaterale (gradi I-III). Hanno confrontato gli effetti del trattamento combinato con la cura multimodale e gli esercizi a casa (n = 47) con l'intervento minimo multimodale (n = 47). Entrambi i gruppi di intervento hanno ricevuto in media sessioni 2 a settimana per le settimane 3. Nessun intervento è stato eseguito dopo 6 settimane. I questionari auto-segnalati alla linea di base includevano dolore al collo e alle braccia (VAS) e disabilità (NDI). Tutte le misure sono state ripetute nelle settimane 3, 6 e 52. I pazienti nel gruppo di cura multimodale e di esercizio a domicilio hanno avuto una riduzione significativamente maggiore nel dolore al collo a breve termine e nella disabilità a breve ea lungo termine rispetto al gruppo di intervento minimo multimodale (Tabella 13). Un'analisi secondaria di Walker et al. study87 ha determinato che i pazienti che ricevevano sia la spinta cervicale che le manipolazioni senza spinta non hanno fatto meglio del gruppo che riceveva solo manipolazioni cervicali non in spinta. Questa analisi secondaria sottodimensionata proibisce qualsiasi affermazione definitiva riguardante la presenza o l'assenza di un vantaggio terapeutico di un approccio rispetto all'altro. La riduzione del dolore riportata dal gruppo multimodale di cura ed esercizio di Walker ha confrontato favorevolmente i punteggi del cambiamento riportati da altri studi, tra cui Hoving et al.88,89

In un RCT, Monticone et al.90 hanno valutato l'efficacia della cura multimodale per il dolore cervicale persistente. Hanno confrontato l'effetto del trattamento della sola terapia multimodale (n = 40) alla cura multimodale in associazione al trattamento cognitivo comportamentale (n = 40). Entrambi i gruppi avevano una riduzione del dolore (NRS) e della disabilità (NPDS), ma non c'erano differenze clinicamente significative tra i gruppi nelle settimane 52. L'aggiunta di un trattamento cognitivo comportamentale non ha fornito risultati migliori rispetto alla sola terapia multimodale.

Raccomandazione: Per i pazienti che presentano un grado persistente di dolore al collo da I a III, suggeriamo ai medici di offrire una cura multimodale * e / o un consiglio professionale in base alle preferenze del paziente. (Raccomandazione debole, prova di bassa qualità)

Osservazioni: * La cura multimodale e gli esercizi possono consistere nella manipolazione della spinta / non-spinta dell'articolazione, dell'energia muscolare, dello stretching e degli esercizi a casa (retrazione cervicale, rafforzamento del flessore del collo profondo, ROM di rotazione cervicale). † L'intervento minimo multimodale può consistere in consigli posturali, incoraggiamento a mantenere il movimento del collo e le attività quotidiane, esercizio ROM di rotazione cervicale, istruzioni per continuare i farmaci prescritti e ultrasuoni terapeutici pulsati (10%) a 0.1 W / cm2 per minuti 10 applicati al collo e esercizi di ROM cervicale.

Esercitare

Domanda chiave 25: Gli esercizi di gruppo o l'istruzione o la consulenza dovrebbero essere usati per i lavoratori con dolori persistenti al collo e alle spalle?

Riepilogo delle prove. Abbiamo combinato le domande chiave per "I programmi strutturati di educazione del paziente o di esercizio devono essere usati per il dolore persistente al collo e disturbi associati nei lavoratori?" E "Dovrebbero essere usati esercizi sul posto di lavoro o consigli per il dolore al collo nei lavoratori?" Un grande cluster RCT (n = 537) di Zebis et al.91 hanno valutato l'efficacia dell'addestramento della forza sul posto di lavoro rispetto alla ricezione di consigli per rimanere fisicamente attivi sull'intensità del dolore al collo e alla spalla non specifici. I risultati hanno indicato una riduzione simile dell'intensità del dolore al collo e alla spalla nelle settimane 20 per il programma di esercizi rispetto al consiglio (Tabella 14). L'intervento consisteva in sessioni 3 a settimana, ciascuna della durata di 20 minuti, per un massimo di 20 settimane (totale di sessioni 60).

Il programma di esercizi sul posto di lavoro consisteva in un allenamento di forza ad alta intensità basato su principi di sovraccarico progressivo e coinvolgeva il rafforzamento locale dei muscoli del collo e delle spalle con diversi esercizi con manubri 4 e l'esercizio 1 per i muscoli estensori del polso. Più del 15% dei lavoratori assegnati al gruppo di esercizi sul posto di lavoro ha segnalato reclami minori e transitori. Il gruppo di confronto non ha riportato eventi avversi.

Un sottogruppo analysis92 del primario Zebis et al. study91 ha incluso donne 131 con una valutazione del dolore al collo al basale di almeno 30 mm VAS dai partecipanti di 537 maschi e femmine. I risultati hanno favorito un allenamento specifico di resistenza rispetto al consiglio di rimanere attivi per il dolore (VAS) alle settimane 4. Questo studio non è stato incluso perché i risultati erano già considerati nello studio primario.

Raccomandazione: Per i lavoratori con dolori persistenti al collo e alle spalle, suggeriamo di seguire da soli un allenamento di forza ad alta intensità supervisionato e non supervisionato e non supervisionato. (Raccomandazione debole, prova di qualità moderata)

Osservazioni: Per ridurre l'intensità del dolore, sessioni 3 a settimana, ciascuna con durata 20 minuti, su un periodo 20-settimana. L'esercizio include il rafforzamento. È probabile che siano necessarie risorse aggiuntive per l'implementazione completa dell'intervento di esercizio.

Educazione del paziente strutturato

Domanda chiave 26: In caso di NAD persistente (N3 mesi) in lavoratori, è necessario utilizzare programmi strutturati di educazione del paziente o programmi di allenamento?

Riepilogo delle prove. Andersen et al.93 hanno riportato esiti non clinicamente significativi alle settimane 10 per il dolore al collo e alle spalle, suggerendo che le informazioni settimanali via e-mail sui comportamenti di salute generale e sui programmi di esercizio delle abduzione di spalla forniscano un beneficio clinico simile. Tuttavia, l'attuazione di esercizi di allenamento della forza ad alta intensità nei luoghi di lavoro industriali (implementazione dell'esercizio nella vita quotidiana e aumento del tempo libero attivo) è generalmente supportata. 94,95 In un altro RCT, la riduzione del dolore era significativamente maggiore rispetto al gruppo ricevere consigli da solo. Risultati 91 da Zebis et al. 91 sono inclusi anche nella sezione di intervento dell'esercizio di questa linea guida.

Il pannello ha determinato una moderata certezza nelle prove cliniche, con piccoli effetti desiderabili e indesiderabili dell'intervento. Le risorse richieste sono relativamente piccole, assumendo che il professionista presenti l'educazione al paziente. Le disuguaglianze sanitarie sarebbero influenzate positivamente e l'intervento sarebbe accettabile per le parti interessate e attuabile. Il gruppo di esperti ha deciso di non ripetere questi risultati nella sezione corrente. Il gruppo di esperti ha ritenuto che i benefici derivanti dall'aumento della frequenza e dell'intensità dei regimi di esercizio fisico non erano limitati a coloro che lavorano in un ambiente industriale o ad alcun sottogruppo specifico della popolazione, ad eccezione degli anziani.

Interventi di prevenzione della disabilità lavorativa

Domande chiave 27-29: L'indurimento basato sul lavoro o l'indurimento basato sulla clinica dovrebbe essere utilizzato per la persistente (N3 mesi) tendinite della cuffia dei rotatori correlata al lavoro? Gli interventi di prevenzione della disabilità dovrebbero essere utilizzati per il dolore persistente al collo e alle spalle? Gli interventi di prevenzione della disabilità dovrebbero essere utilizzati per i sintomi dell'arto superiore persistenti (N3 mesi)?

Riepilogo delle prove. Nel rivedere le prove sugli interventi di prevenzione della disabilità lavorativa, 41 il GDG ha concluso che l'equilibrio tra le conseguenze desiderabili e indesiderabili era "strettamente equilibrato o incerto" per le domande chiave 27-29. Di conseguenza, il panel delle linee guida non è stato in grado di formulare raccomandazioni per queste domande chiave, tuttavia la ricerca futura è molto probabile per supportare positivamente o negativamente i vari tipi di interventi di prevenzione della disabilità lavorativa.

Raccomandazioni per i persistenti (N3 Mesi) Esercizio da WAD da I a III

Domanda chiave 30: L'esercizio generale supervisionato e il consiglio e la consulenza da soli devono essere utilizzati per i gradi persistenti (N3 mesi) da I a II WAD?

Riepilogo delle prove. In un RCT, Stewart et al. (2007) 96 ha valutato l'efficacia delle sessioni di consulenza 3 da sole rispetto alle sessioni di consulenza 3 combinate con sessioni di allenamento 12 su 6 settimane su dolore al collo (NRS) e disabilità (NDI) tra i pazienti 134 con grado persistente da I a II WAD. I risultati, presentati nella Tabella 15, indicano che gli esercizi supervisionati con consigli sono efficaci quanto i consigli da soli a lungo termine (12 mesi). I consigli includevano istruzione standardizzata, rassicurazione e incoraggiamento a riprendere l'attività leggera e consistevano nella consultazione 1 e nei contatti telefonici di follow-up 2. Tuttavia, la qualità delle prove è stata ridotta al minimo in base ai criteri SIGN (la randomizzazione e la misurazione dei risultati erano "mal indirizzati") e il basso numero di partecipanti ed eventi.45

Uno studio pragmatico ha assegnato ai pazienti 172 i gradi di IAD persistenti da I a II di ricevere un programma di esercizi completo 12-settimana (sessioni 20 compresa la tecnica di terapia manuale la prima settimana [nessuna manipolazione] e terapia comportamentale cognitiva erogata da fisioterapisti) o consigli (sessione 1 e supporto telefonico) .97 Il programma di esercizi completo non è stato più efficace della sola consulenza per la riduzione del dolore o della disabilità, sebbene i risultati abbiano favorito un programma di esercizi di fisioterapia completo oltre la consulenza.

Il panel ha determinato una bassa certezza nelle prove, con piccoli effetti desiderabili e indesiderati e nessun evento avverso grave (i pazienti 5 che hanno ricevuto il programma di esercizi completo e 4 che hanno ricevuto consigli hanno avuto eventi avversi transitori di lieve entità). Complessivamente, il gruppo di esperti ha deciso che l'equilibrio tra le conseguenze auspicabili e indesiderabili, come i costi, era incerto, e sono necessarie ulteriori prove prima di poter formulare una raccomandazione.

In un cluster RCT della 20-settimana, Gram et al. (2014) 98 ha assegnato a caso gli impiegati di 351 ai gruppi di allenamento 2 ricevendo la stessa quantità totale di esercizi programmati 3 volte alla settimana, con il gruppo 1 supervisionato per tutto il periodo di intervento e l'altro ricevendo solo una supervisione minima inizialmente e un gruppo di riferimento (senza esercizio fisico ). Sebbene i risultati abbiano indicato che la formazione supervisionata sul posto di lavoro riduceva il dolore al collo, i risultati non erano clinicamente significativi e entrambi i gruppi di allenamento erano migliorati indipendentemente dalla portata della supervisione. Il gruppo di esperti ha deciso di non considerare questo studio nella formulazione di una raccomandazione, in quanto l'esercizio non è stato confrontato direttamente con la consulenza e un'importante perdita per il follow-up è avvenuta tra i gruppi. Sebbene l'esercizio supervisionato sembri vantaggioso, i costi possono essere elevati. Questo potrebbe essere mitigato, tuttavia, offrendo un trattamento di gruppo, che può aumentare la compliance e la responsabilità con un gruppo supervisionato.

Raccomandazione: Per i pazienti con i gradi persistenti (N3 mesi) da I a II WAD, suggeriamo esercizi supervisionati con solo consigli o consigli basati sulle preferenze e le risorse disponibili del paziente. (Raccomandazione debole, prova di bassa qualità)

Osservazioni: Potrebbero essere necessarie risorse extra per gli esercizi supervisionati.

Cura multimodale

Domanda chiave 31: Il programma di cura multimodale vs autogestione deve essere utilizzato per il WAD persistente (N3 months) di grado II?

Riepilogo delle prove. Jull et al.99 non hanno riportato esiti clinicamente o statisticamente significativi per dolore e disabilità nelle settimane 10. Hanno suggerito che l'assistenza multimodale (esercizi, mobilitazione, istruzione e consulenza ergonomica) ha fornito risultati simili a un programma di autogestione basato su un opuscolo educativo (meccanismo di colpo di frusta, rassicurazione di recupero, mantenimento attivo, consigli ergonomici, esercizio fisico). La cura non includeva la manipolazione ad alta velocità. Sebbene questo studio sia specifico per i fisioterapisti, è ben nell'ambito dei chiropratici (terapisti manuali).

Un altro RCT di Jull et al.100 ha valutato l'efficacia di trattamenti individualizzati multidisciplinari per pazienti con colpo di frusta acuto (b4 settimane postinjury). I pazienti assegnati casualmente all'intervento pragmatico (n = 49) potrebbero ricevere farmaci tra cui analgesia oppioide, fisioterapia multimodale e psicologia per lo stress post-traumatico nelle settimane 10. Nessuna differenza significativa nella frequenza di recupero (NDI ≤ 8%) tra i gruppi pragmatici e quelli abituali è stata trovata nei mesi 6 o 12. Non c'è stato alcun miglioramento negli attuali tassi di non recupero a 6 mesi (63.6%, cura pragmatica, 48.8%, cure usuali), indicando alcun vantaggio dell'intervento multiprofessionale precoce.

Il pannello ha determinato una bassa certezza nelle prove cliniche, con piccoli effetti desiderabili e indesiderati riportati. Tuttavia, per attuare l'intervento sono stati necessari costi e risorse relativamente ridotti. La diffusione elettronica della componente educativa dell'assistenza multimodale può ridurre le disuguaglianze di salute. L'opzione può essere accettabile per i medici (assumendo approcci di assistenza collaborativa), responsabili delle politiche e pazienti ed è probabilmente fattibile per implementare le normali impostazioni di assistenza. Nel complesso, l'equilibrio tra le conseguenze auspicabili e indesiderabili è incerto e al momento non viene fornita alcuna raccomandazione. Ulteriori studi devono essere condotti in quest'area e dovrebbero comportare la cura multimodale comprese le procedure o la manipolazione ad alta velocità.

Educazione

Domanda chiave 32: In caso di MAD persistente (mesi N3), dovrebbe essere utilizzata un'istruzione paziente strutturata o un consiglio?

Riepilogo delle prove. Stewart et al. (2007) 96 ha riportato differenze non clinicamente significative tra le differenze per gli esiti di dolore e disabilità nelle settimane 6. Questo studio ha suggerito che l'aggiunta di un programma di esercizi di tipo fisioterapico a un intervento di consulenza strutturato fornisse un beneficio clinico simile a quello dell'educazione strutturata.

Il pannello ha determinato una scarsa certezza delle prove, con effetti desiderati e indesiderati non desiderati. Le principali lamentele riguardavano dolori muscolari, dolore al ginocchio e dolore spinale con lievi mal di testa. 96 Le piccole risorse necessarie per l'intervento possono ridurre le disuguaglianze sanitarie e l'opzione è accettabile per le parti interessate e attuabile nella maggior parte delle situazioni.

Il gruppo di esperti ha determinato che questa domanda chiave aveva una sostanziale coincidenza con la domanda chiave 5 e ha deciso di formulare una raccomandazione 1 che trattasse entrambi gli argomenti.

Discussione

Questa linea guida evidence-based stabilisce le migliori pratiche per la gestione di NAD e WAD derivanti o aggravate da una collisione di veicoli a motore e aggiorna le precedenti linee guida 2 su argomenti simili.24,25 Questa linea guida copre l'esordio recente (0-3 mesi) e persistente ( N3 mesi) Classi NAD e WAD da I a III. Non copre la gestione della colonna vertebrale toracica muscolo-scheletrica o del dolore alla parete toracica.

Gli esiti primari riportati negli studi selezionati erano l'intensità e la disabilità del dolore al collo. Sebbene tutte le raccomandazioni incluse in questa linea guida siano basate sul basso rischio di RCT bias, la qualità complessiva delle prove è generalmente bassa considerando altri fattori considerati da GRADE come l'imprecisione, e quindi la forza delle raccomandazioni è debole in questo momento. Raccomandazioni deboli significano che i medici devono dedicare più tempo al processo decisionale condiviso e garantire che la scelta informata rifletta i valori e le preferenze del paziente. Gli interventi di 56 non descritti in questa linea guida non possono essere raccomandati per la gestione di pazienti con NAD o WAD a causa della mancanza di prove sulla loro efficacia e sicurezza (Tabella 16).

Una recente revisione sistematica e una metanalisi di Wiangkham (2015) 101 sull'efficacia della gestione conservativa per il WAD acuto di grado II includeva 15 RCT, tutti valutati come ad alto rischio di bias (n = partecipanti 1676), nei paesi 9. Gli autori hanno concluso che gli interventi conservativi (trattamento non invasivo), compresi gli esercizi di mobilizzazione attiva, le tecniche manuali, gli agenti fisici, la terapia multimodale, gli approcci comportamentali e l'istruzione, sono generalmente efficaci per il grado II di secondo grado di insorgenza recente per ridurre il dolore nel mezzo a lungo termine e migliorare la ROM cervicale a breve termine rispetto all'intervento standard o di controllo.101 Sebbene i risultati della revisione di Wiangkham siano generalmente in linea con quelli delle revisioni sistematiche che abbiamo incluso in questa linea guida, 24,25 la messa in comune di alto rischio di bias e di studi clinicamente eterogenei mette seriamente in discussione la validità di questa revisione più recente.

Somiglianze e differenze con le raccomandazioni della collaborazione OPTIMa

In primo luogo, le raccomandazioni per la gestione delle lesioni minori del collo sono state recentemente rilasciate dal Ministero delle Finanze dell'Ontario in collaborazione con OPTIMa Collaboration 20 e pubblicate come linee guida separate. 27 Hanno preso in considerazione i rischi di bias degli RCT inclusi utilizzando i criteri SIGNXXUMAX e le raccomandazioni delle linee guida sviluppate utilizzando il framework OHTAC modificato, 45 basato sui determinanti delle decisioni 283: beneficio clinico complessivo (evidenza di efficacia e sicurezza) 1; value for money (evidenza di rapporto costo-efficacia ove disponibile); e coerenza con2 con i valori attesi della società e etici. Nell'attuale linea guida, abbiamo utilizzato l'approccio GRADE, che, oltre a considerare il rischio di bias di RCT inclusi, tiene conto di 3 altri fattori (imprecisione, incoerenza, indirettamente, bias di pubblicazione) per valutare la fiducia nelle stime degli effetti (qualità di evidenza) per ciascun outcome.4 Come risultato di imprecisione delle stime in diversi studi randomizzati, la qualità complessiva degli studi ammissibili è stata ritenuta bassa. GRADE considera analoghi fattori decisionali come l'OHTAC modificato per sviluppare raccomandazioni quando successivamente effettua una valutazione complessiva della fiducia nelle stime degli effetti tra tutti i risultati sulla base di quei risultati considerati critici per una particolare raccomandazione. 102 Di conseguenza, il panel delle linee guida è stato invitato a considera questa scarsa qualità delle prove quando giudica le conseguenze "desiderabili". Quando i benefici di risultati importanti hanno leggermente superato gli effetti indesiderati dell'intervento, è stata formulata una raccomandazione debole (ad es. Suggerimenti per la cura). Ciò potrebbe implicare che i pazienti comprendano le implicazioni delle scelte che stanno facendo, eventualmente utilizzando un aiuto decisionale formale. 56 Tuttavia, se il giudizio fosse "strettamente equilibrato o incerto", nessuna raccomandazione potrebbe essere formulata.

In secondo luogo, OPTIMa 20 raccomandava che gli interventi venissero forniti solo in accordo con le prove pubblicate per l'efficacia, compresi i parametri di dosaggio, durata e frequenza e nella fase più appropriata. L'enfasi durante la fase iniziale (0-3 mesi) dovrebbe essere su istruzione, consigli, rassicurazione, attività e incoraggiamento. Gli operatori sanitari dovrebbero essere incoraggiati a considerare l'attesa attenta e il monitoraggio clinico come opzioni terapeutiche basate sull'evidenza durante la fase acuta. Per le persone ferite che necessitano di terapia, gli interventi a tempo limitato e basati su evidenze dovrebbero essere implementati su una base decisionale condivisa, un approccio che si applica ugualmente ai pazienti nella fase persistente (4-6 mesi). Nonostante l'utilizzo di metodi leggermente diversi per ricavare raccomandazioni, i processi 2 hanno generalmente portato a indicazioni simili.

Terzo, OPTIMa20 ha riferito che i seguenti interventi non sono raccomandati per il NAD ad esordio recente: istruzione strutturata del paziente da sola (sia verbale che scritta); strain-counterstrain o massaggio di rilassamento; collare cervicale; elettroagopuntura (stimolazione elettrica di punti di agopuntura con aghi per agopuntura o elettroterapia applicata sulla pelle), un argomento non trattato nella nostra linea guida; stimolazione muscolare elettrica; calore (basato sulla clinica). Allo stesso modo per NAD persistente, programmi esclusivamente di esercizi di rafforzamento a dosaggio elevato supervisionati da clinica, ceppo-contachilometri o massaggio di rilassamento, terapia di rilassamento per esiti di dolore o disabilità, stimolazione nervosa elettrica transcutanea (TENS), stimolazione muscolare elettrica, diatermia pulsata ad onde corte, calore (in base alla clinica), l'elettroagopuntura e le iniezioni di tossina botulinica non sono raccomandate. Al contrario, sulla base dell'RCT di Zebis et al.91, l'attuale linea guida suggerisce di offrire assistenza multimodale e / o educazione del paziente per i lavoratori dell'industria che presentano gradi di dolore al collo da I a III. Sebbene l'educazione strutturata del paziente utilizzata da sola non possa dare grandi benefici ai pazienti con dolore al collo, questa strategia può essere di beneficio durante il recupero di pazienti con WAD persistente quando usata come terapia aggiuntiva.40 Per dolore cervicale persistente (gradi I-II ), Gustavsson et al.80 hanno riferito che la cura multimodale che combina la terapia manuale (manipolazione spinale, mobilizzazione, massaggio, trazione) e le modalità passive (calore, TENS, esercizio fisico e / o ecografia) riduce la disabilità del collo. Va notato, tuttavia, che le revisioni precedenti non sono state in grado di trarre conclusioni definitive sull'efficacia della TENS come trattamento isolato per il dolore acuto 103 o dolore cronico 104 negli adulti, né sull'efficacia della terapia del calore.105,106

Un confronto delle raccomandazioni con le precedenti linee guida chiropratiche 2 24,25 rivela che un approccio multimodale che include terapia manuale, consulenza ed esercizio rimane la strategia di scelta generale raccomandata per il trattamento del dolore al collo. Tuttavia, le modalità di trattamento incluse nella terapia multimodale raccomandata differivano in base alla qualità delle prove disponibili al momento. Le linee guida 2010 sulla gestione del WAD hanno sviluppato raccomandazioni di trattamento basate su prove di bassa qualità da studi randomizzati 8 e studi di coorte 3.25 Complessivamente, le raccomandazioni per WAD recenti e persistenti sono simili (cura multimodale, esercizio supervisionato e assistenza multidisciplinare, rispettivamente) . La linea guida 2014 sul dolore al collo24 ha sviluppato le raccomandazioni per il trattamento 11 di 41 RCT. L'attuale linea guida ha sviluppato le raccomandazioni 13 da 26 a basso rischio di RCT di bias. In linea con la linea guida 201424 per il dolore al collo di recente insorgenza, le raccomandazioni attuali suggeriscono di offrire cure multimodali tra cui mobilizzazione, consigli ed esercizi. Le attuali raccomandazioni sulle linee guida suggeriscono anche l'offerta di esercizi di rafforzamento e stabilità graduati supervisionati. Analogamente alla linea guida 2014 per il dolore persistente al collo (gradi I-II), 24 le attuali raccomandazioni suggeriscono di offrire cure multimodali consistenti in terapia manuale (terapia di manipolazione spinale o mobilizzazione) ed esercizi. Vengono ora forniti dettagli sulle modalità di esercizio specifiche, compresi suggerimenti per esercizi supervisionati e non supervisionati, allenamento per la forza e esercizi di gruppo supervisionati come programmi di esercizio sul posto di lavoro e yoga supervisionato.

Eventi avversi

Questa linea guida non ha specificamente esaminato le prove sugli eventi avversi dai trattamenti. Tuttavia, nella revisione di Wong et al.42 sulla terapia manuale e le modalità passive, 22 del basso rischio di RCTs di pregiudizio ha affrontato il rischio di danno da cura conservativa. La maggior parte degli eventi avversi sono stati da lievi a moderati e transitori (per lo più maggiore rigidità e dolore nel sito di trattamento, con una velocità media di circa 30%). Non sono stati riportati eventi avversi neurovascolari gravi. Un'altra revisione degli studi clinici randomizzati pubblicati e studi prospettici di coorte hanno confermato che circa la metà delle persone trattate con terapia manuale può aspettarsi eventi avversi di entità lieve o moderata dopo il trattamento, ma che il rischio di eventi avversi maggiori è piccolo.107 Il raggruppamento di dati da RCT di terapia manuale sull'incidenza di eventi avversi è stato indicato che il rischio relativo di eventi avversi lievi o moderati era simile per terapia manuale e trattamenti fisici e per interventi sham / passivi / di controllo.

Viene incoraggiata una visione olistica e collaborativa centrata sul paziente dei bisogni del paziente con dolore e disabilità. 108,109 Sebbene i chiropratici non siano responsabili della gestione farmacologica, dovrebbero avere una conoscenza sufficiente degli agenti farmacologici e dei loro eventi avversi. Un RCT22 idoneo ha trovato che gli esercizi e i consigli a casa siano efficaci quanto i farmaci (acetaminofene, FANS, miorilassanti e analgesico oppioidi) nel ridurre il dolore e l'invalidità a breve termine per i pazienti con dolore acuto o subacuto da I a II. Tuttavia, i farmaci erano associati a un rischio più elevato di eventi avversi. Di interesse, recenti evidenze suggeriscono che il paracetamolo non è efficace per la gestione della lombalgia, 110,111 e l'efficacia della terapia oppioide a lungo termine per il miglioramento del dolore cronico e della funzione è incerta. 64 Tuttavia, un rischio dose-dipendente per i danni gravi è associato a uso a lungo termine di oppioidi (aumento del rischio di sovradosaggio, abuso di oppiacei e dipendenza, fratture, infarto miocardico e uso di farmaci per il trattamento della disfunzione sessuale) .64 Il rischio di un sovradosaggio da oppioide non intenzionale sembra essere particolarmente importante nelle prime 2 settimane dopo inizio di agenti a lunga durata. 112,113

raccomandazioni

I. Stakeholder

Scegliere un fornitore di cure. Una gamma di fornitori di assistenza sanitaria (chiropratici, medici generici, fisioterapisti, massaggiatori registrati e osteopati) fornisce assistenza per NAD e WAD. 108,114 Considerando il livello di abilità richieste per fornire terapia manuale, inclusa la terapia manipolativa spinale e altre forme di terapie (ad es. prescrizione di esercizi specifici) e in base alle preferenze individuali del paziente, la manipolazione della colonna vertebrale cervicale come parte della cura multimodale dovrebbe essere fornita da professionisti autorizzati adeguatamente formati. 115

II. praticanti

Raccomandazioni sulle migliori pratiche: valutazione iniziale e monitoraggio.

Questa linea guida riguarda specificamente il trattamento dei gradi NAD e WAD da I a III. È importante sottolineare che il nostro pannello supporta le seguenti raccomandazioni sulle migliori pratiche 5 sulla cura dei pazienti delineate nella linea guida OPTIMa27: i medici dovrebbero 1 escludere condizioni strutturali o altre patologie come causa di disturbi associati al dolore al collo prima di classificarli come I, II o III2; valutare i fattori prognostici per il recupero ritardato3; educare e rassicurare i pazienti sulla natura benigna e auto-limitata del corso tipico dei gradi NAD da I a III e sull'importanza di mantenere l'attività e il movimento4; indirizzare i pazienti con sintomi aggravanti e quelli che sviluppano nuovi sintomi fisici o psicologici per un'ulteriore valutazione in qualsiasi momento durante la loro cura; e5 rivaluta il paziente ad ogni visita per determinare se è necessaria una cura aggiuntiva, se la condizione peggiora o se il paziente si è ripreso. I pazienti che segnalano un recupero significativo devono essere dimessi. Raccomandazioni analoghe sono state formulate dal Neck Pain Task Force116 e nelle precedenti guide professionali sulla gestione di WAD e NAD da parte dei chiropratici.24,25

Benefici dell'attività fisica e dell'autogestione. Educare i pazienti sui benefici di essere fisicamente attivi e partecipare alle loro cure è diventato lo standard di cura a livello internazionale. Nonostante i benefici dell'esercitazione terapeutica per la gestione del dolore cronico al collo e la forte evidenza che favorisce l'attività fisica regolare per ridurre le comorbidità correlate, gli operatori sanitari non prescrivono regolarmente questi pazienti ai pazienti. 117-120 Quando prescritto, la quantità di supervisione e tipi di esercizi non seguire le linee guida pratiche e non sono collegate al grado di compromissione del paziente.118,121 Dal punto di vista del paziente, l'aderenza ai programmi di esercizi prescritti è spesso bassa. 122

La promozione dell'attività fisica, compreso l'esercizio, è un trattamento di prima linea considerato importante nella prevenzione e nel trattamento del dolore muscoloscheletrico e delle relative comorbidità correlate (ad esempio, malattia coronarica, diabete 2 e depressione) .123-126 Per una minoranza di pazienti con dolore cronico della colonna vertebrale, interventi erogati dal medico e trattamenti farmacologici appropriati; e in pochi casi può essere indicata la gestione multidisciplinare del dolore o la chirurgia. 118

Le persone con dolore muscolo-scheletrico spesso adottano uno stile di vita inattivo. Sfortunatamente, l'inattività fisica è associata a importanti effetti avversi sulla salute, tra cui un aumento dei rischi di malattia coronarica, tipo di diabete 2 e tumori della mammella e del colon e una minore aspettativa di vita in generale. 127 L'Organizzazione Mondiale della Sanità 128 ha fornito indicazioni chiare sull'attività fisica per la salute per bambini, adulti e anziani. Inoltre, recenti ricerche suggeriscono che i pazienti affetti da WAD con alti livelli di strategie di coping passivo hanno un rallentamento del dolore e della disabilità. 129 Le strategie di supporto autodisciplinare (SMS) mirate ad aumentare l'attività fisica e le strategie di coping attive sono fondamentali per gestire efficacemente il dolore spinale e comorbidità. 124,125,130-134 Il CCGI ha sviluppato un intervento di traduzione delle conoscenze basato sulla teoria (KT) che ha identificato le barriere al cambiamento del comportamento professionale per aumentare l'adozione delle strategie SMS tra chiropratici canadesi.135 Le interviste dei medici hanno identificato i domini teorici 9 come probabili rilevanti (cioè, i fattori percepiti per influenzare l'uso della cura multimodale per gestire il dolore al collo non specifico) .135 L'intervento, comprendente un webinar e un modulo di apprendimento su Brief Action Planning, è una strategia SMS altamente strutturata che consente obiettivi centrati sul paziente136 ed è stato testato sperimentalmente da pilota canadese chiropratici (processo pilota in corso) .137 I fornitori di assistenza sono incoraggiati a effettuare periodiche rivalutazioni cliniche e monitorare la progressione del paziente delle strategie di autogestione, scoraggiando al contempo la dipendenza dal trattamento passivo.

III. Ricerca

Nel complesso, la qualità della ricerca sulla gestione conservativa di NAD e WAD rimane bassa, in parte spiegando che solo le deboli raccomandazioni potrebbero essere formulate per la pratica clinica. Inoltre, la segnalazione degli RCT rimane subottimale. 138 Sono ancora valide le raccomandazioni passate per migliorare la qualità della ricerca. 24,25 La ricerca futura dovrebbe mirare a chiarire il ruolo della terapia di manipolazione spinale da sola o come parte della cura multimodale per la gestione del dolore al collo recente e avere un'adeguata frequenza e durata del follow-up . Ad esempio, un numero elevato di visite dei pazienti ai reparti di emergenza ogni anno riguarda il dolore acuto al collo e alle braccia derivante da WAD. 14,139 Un piccolo RCT ha suggerito che la manipolazione della colonna vertebrale cervicale è una ragionevole alternativa al FANS intramuscolare per il sollievo immediato dal dolore in questi pazienti. 63 Tuttavia, la piccola dimensione del campione, il confronto di una singola sessione di manipolazione spinale con un'iniezione di FANS e un follow-up di 1-day non era rappresentativo della pratica clinica.

Sono stati pubblicati pochi recenti studi di ricerca di alta qualità adeguatamente controllati di cura chiropratica per NAD. Inoltre, gli studi inclusi nelle revisioni non stimavano i massimi benefici terapeutici (cioè, il miglior dosaggio per il trattamento in corso di valutazione). Sono necessari studi clinici ben progettati con un numero sufficiente di partecipanti, trattamenti a lungo termine e periodi di follow-up per aumentare la fiducia nelle raccomandazioni e per far progredire la nostra comprensione di cure conservative efficaci e economicamente convenienti e di manipolazione spinale, per il gestione dei pazienti con NAD e WAD.

Disseminazione e piano di attuazione. La pratica basata sull'evidenza mira a migliorare il processo decisionale clinico e la cura del paziente.140,141 Quando seguiti, i CPG hanno il potenziale per migliorare gli esiti sanitari e l'efficienza del sistema sanitario.142-144 Tuttavia, la scarsa aderenza ai CPG è stata notata attraverso l'assistenza sanitaria settori145 e nella gestione delle condizioni muscolo-scheletriche, compresi NAD e WADs.77,101,102 Tali lacune contribuiscono a ampie variazioni geografiche nell'uso e nella qualità dei servizi di assistenza sanitaria. 146

Gli sforzi per colmare il "divario tra ricerca e pratica" hanno portato ad un interesse crescente in KT.145,147 La traduzione della conoscenza è definita come lo scambio, la sintesi e un'applicazione eticamente corretta delle conoscenze per migliorare la salute e fornire servizi sanitari più efficaci. 148 La traduzione delle conoscenze mira a colmare il divario tra ricerca e pratica e migliorare i risultati dei pazienti promuovendo l'integrazione e lo scambio di conoscenze e conoscenze basate sull'evidenza nella pratica clinica.

Per preparare l'implementazione della linea guida, abbiamo preso in considerazione la Checklist per la pianificazione dell'attuazione della linea guida 149 e le strategie disponibili e le evidenze di supporto141,150 per aumentare la diffusione della linea guida. Sebbene gli effetti degli interventi di KT tendano ad essere modesti, sono probabilmente importanti a livello di salute della popolazione.37

Per sensibilizzare, le organizzazioni professionali chiropratiche sono incoraggiate a informare i propri membri delle nuove linee guida e strumenti CCGI facilmente accessibili sul nostro sito web (www. Chiroguidelines.org). Il framework degli strumenti di implementazione delle linee guida è stato utilizzato per chiarire gli obiettivi degli strumenti; identificare gli utenti finali e il contesto e le impostazioni in cui verranno utilizzati gli strumenti; fornire istruzioni per l'uso; e descrivere i metodi per sviluppare gli strumenti e le prove correlate e per valutare gli strumenti.151 Gli strumenti di implementazione progettati per aumentare l'assorbimento delle linee guida includono le dispense di pazienti e pazienti (Fig. 8, Appendice 7); algoritmi (Fig. 6 e 7), webinar, video e moduli di apprendimento (http: //www.cmcc. ca / ​​CE); liste di controllo point-of-care; e promemoria sullo stato di salute. 152-154 Il CCGI ha creato una rete di opinion leader in tutto il Canada (www.chiroguidelines.org). Sulla base degli sforzi riusciti per implementare una linea guida WAD in Australia usando opinion leader tra fisioterapisti, chiropratici e osteopati regolamentati, 155 CCGI sta pianificando una serie di studi di implementazione tra chiropratici canadesi.137 Piloteremo anche all'interno di reti di ricerca basate sulla pratica chiropratica. 156 Il monitoraggio dell'uso delle linee guida in chiropratica è difficile perché l'uso di cartelle cliniche elettroniche per raccogliere regolarmente informazioni sulla pratica clinica non è comune in Canada e coloro che utilizzano i registri sanitari elettronici spesso raccolgono indicatori diversi. 157 Ciononostante, la frequenza dei download (pubblicazione delle linee guida di accesso aperto sul sito CCGI) e il numero di partecipanti alla registrazione e il completamento del materiale didattico online (webinar, video e modulo di apprendimento) saranno monitorati mensilmente come misure proxy per l'adozione delle linee guida.

Aggiornamento della linea guida

I metodi per l'aggiornamento della linea guida saranno i seguenti: 1) Monitoraggio delle modifiche delle evidenze, degli interventi disponibili, dell'importanza e del valore dei risultati, delle risorse disponibili o della pertinenza delle raccomandazioni per i clinici (ricerche di letteratura sistematica limitata ogni anno per 3-5 anni e sondaggi agli esperti del settore ogni anno): 2) che valuta la necessità di aggiornare (rilevanza delle nuove prove o altre modifiche, tipo e ambito dell'aggiornamento); e 3) che comunicano il processo, le risorse e la tempistica al Comitato consultivo delle linee guida del CCGI, che presenterà una raccomandazione al comitato direttivo per le linee guida per prendere una decisione per aggiornare e programmare il processo. 158-163

Punti di forza e limiti

Le carenze di questa linea guida includono la bassa quantità e la qualità delle prove a supporto trovate durante le ricerche. La maggior parte del declassamento delle prove a sostegno dei risultati si è verificato a causa di imprecisioni. Inoltre, la nostra ricerca aggiornata dei rapporti pubblicati includeva i database 2 (Medline e Cochrane Central Register of Controlled Trials) ma era limitata ai rapporti pubblicati in inglese, che forse escludevano alcuni studi pertinenti. Questa, tuttavia, è una fonte di pregiudizio improbabile. 164,165 Non sono stati inclusi studi qualitativi che hanno esplorato l'esperienza vissuta dei pazienti. Pertanto, questa recensione non può commentare come i pazienti hanno valutato e sperimentato la loro esposizione a terapie manuali o modalità fisiche passive. Sebbene la composizione del pannello delle linee guida fosse diversa, con metodologi esperti, clinici esperti e rappresentanti delle parti interessate e dei pazienti, solo il membro 1 proveniva da un'altra disciplina sanitaria (fisioterapista). Lo scopo di questa linea guida si è incentrato su risultati selezionati come dolore e disabilità, sebbene studi inclusi abbiano valutato diversi risultati aggiuntivi.

Conclusione

Questo CPG sostituisce la linea guida del dolore al collo originale (2005) e rivisto (2014) e le linee guida associate al colpo di frusta 2010 prodotte dalla Canadian Chiropractic Association (CCA); Federazione canadese dei registri di accreditamento normativo ed educativo della chiropratica (CFCREAB).

Le persone dovrebbero ricevere cure basate su opzioni terapeutiche basate sull'evidenza. In base alle preferenze e alle risorse disponibili per i pazienti, un approccio multimodale misto che includa terapia manuale e consulenza sull'autogestione e sull'esercizio fisico (supervisionato / non sorvegliato o a casa) può essere una strategia di trattamento efficace per i gradi NAD e WAD di recente insorgenza e persistenti a III. I progressi dovrebbero essere monitorati regolarmente per comprovare i benefici, in particolare sulla base dell'attenuazione del dolore e della riduzione della disabilità.

Fonti di finanziamento e conflitti di interesse

Fondi forniti dalla Canadian Chiropractic Research Foundation. Le opinioni dell'organismo di finanziamento non hanno influenzato il contenuto della linea guida. Nessun conflitto di interesse è stato segnalato per questo studio.

Disclaimer sulla linea guida

Le linee guida pratiche basate sull'evidenza pubblicate dal CCGI includono raccomandazioni intese a ottimizzare l'assistenza ai pazienti che sono informate da una revisione sistematica delle prove e una valutazione dei benefici e dei danni delle opzioni di assistenza alternative. Le linee guida 21 sono destinate a informare il processo decisionale clinico, sono non è di natura prescrittiva e non sostituisce l'assistenza o la consulenza chiropratica professionale, che deve essere sempre ricercata per qualsiasi condizione specifica. Inoltre, le linee guida potrebbero non essere complete o accurate perché nuovi studi che sono stati pubblicati troppo tardi nel processo di sviluppo delle linee guida o dopo la pubblicazione non sono incorporati in alcuna linea guida particolare prima di essere divulgati. CCGI, i suoi membri del gruppo di lavoro, il comitato esecutivo e le parti interessate (le "Parti CCGI") declinano ogni responsabilità per l'accuratezza o la completezza di una linea guida e declinano ogni garanzia, espressa o implicita. Gli utenti della linea guida sono invitati a cercare nuove informazioni che potrebbero influire sulle raccomandazioni diagnostiche e / o terapeutiche contenute in una linea guida. Le Parti CCGI declinano inoltre ogni responsabilità per qualsiasi danno (inclusi, senza limitazione, danni diretti, indiretti, incidentali, punitivi o consequenziali) derivanti dall'uso, dall'incapacità di utilizzo o dai risultati dell'uso di una linea guida, eventuali riferimenti utilizzato in una linea guida, o i materiali, le informazioni o le procedure contenute in una linea guida, sulla base di qualsiasi teoria legale di sorta e se ci fosse o meno la consulenza sulla possibilità di tali danni.

Attraverso una revisione completa e sistematica della letteratura, i CPG basati sull'evidenza del CCGI incorporano i dati della letteratura esistente sottoposta a peer review. Questa letteratura soddisfa i criteri di inclusione prespecificati per la domanda di ricerca clinica, che CCGI considera, al momento della pubblicazione, la migliore evidenza disponibile per scopi di informazione clinica generale. Questa evidenza è di qualità diversa da studi originali di diverso rigore metodologico. CCGI raccomanda che le misure di performance per il miglioramento della qualità, il rimborso basato sulle prestazioni e gli scopi di rendicontazione pubblica siano basate su raccomandazioni di linee guida rigorosamente sviluppate.

Informazioni di collaborazione

Ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27836071

Applicazioni pratiche

  • Un approccio multimodale che include la terapia manuale, i consigli di autogestione e l'esercizio fisico può essere una strategia di trattamento efficace per il dolore al collo recente e persistente e i disturbi associati al colpo di frusta.

Ringraziamenti

Ringraziamo le seguenti persone per il loro contributo a questo documento: Dr. John Riva, DC, osservatore; Heather Owens, coordinatore della ricerca, correzione di bozze; Cameron McAlpine (Direttore Comunicazione e Marketing, Ontario Chiro- Practice Association), per assistenza nella produzione del documento di accompagnamento destinato ai pazienti con NAD; i membri del gruppo di esperti che hanno collaborato con il gruppo di consenso Delphi, che hanno reso possibile questo progetto donando generosamente la loro esperienza e il loro giudizio clinico.

Appendici e altre informazioni

Ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27836071

In conclusione, i disordini associati al colpo di frusta possono causare danni alle strutture complesse del rachide cervicale o del collo, poiché la forza pura di un impatto può estendere i tessuti molli oltre la loro gamma naturale di movimento. Molti operatori sanitari possono trattare in modo sicuro ed efficace il colpo di frusta e altri incidenti automobilistici. I risultati di questo articolo dimostrano che un approccio multimodale, che include la terapia manuale, i consigli di autogestione e l'esercizio fisico può essere una strategia di trattamento efficace sia per il dolore al collo di recente insorgenza che persistente causato da disturbi associati al colpo di frusta. Informazioni riferite dal Centro nazionale per le informazioni sulle biotecnologie (NCBI). Lo scopo delle nostre informazioni è limitato alla chiropratica e alle lesioni e condizioni spinali. Per discutere l'argomento, non esitate a chiedere al Dr. Jimenez o contattaci a 915-850-0900 .

A cura di Dr. Alex Jimenez

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Argomenti aggiuntivi: Dolore alla schiena

Secondo le statistiche, circa il 80% delle persone avverte i sintomi del mal di schiena almeno una volta nel corso della vita. Mal di schiena è un reclamo comune che può derivare da una varietà di lesioni e / o condizioni. Spesso, la degenerazione naturale della colonna vertebrale con l'età può causare mal di schiena. Ernia discale si verificano quando il centro morbido, simile ad un gel di un disco intervertebrale, spinge attraverso una lacrima nel suo anello esterno della cartilagine, comprimendo e irritando le radici nervose. Le ernie del disco si verificano più comunemente lungo la parte inferiore della schiena, o colonna vertebrale lombare, ma possono anche verificarsi lungo la colonna cervicale o collo. L'incidenza dei nervi che si trovano nella regione lombare a causa di lesioni e / o di una condizione aggravata può portare a sintomi di sciatica.

ARGOMENTO PIÙ IMPORTANTE: Trattamento del dolore al collo El Paso, TX Chiropractor

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