Valutazione dei pazienti che presentano dolore al ginocchio: Parte I. Storia, esame fisico, radiografie e test di laboratorio | El Paso, TX Doctor Of Chiropractic
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Valutazione dei pazienti che presentano dolore al ginocchio: Parte I. Storia, esame fisico, radiografie e test di laboratorio

Dolore al ginocchio è un problema di salute comune tra gli atleti e la popolazione generale allo stesso modo. Sebbene i sintomi del dolore al ginocchio possano essere debilitanti e frustranti, il dolore al ginocchio è spesso un problema di salute molto curabile. Il ginocchio è una struttura complessa composta da tre ossa: la sezione inferiore del femore, la regione superiore dello stinco e la rotula.

Potenti tessuti molli, come i tendini e i legamenti del ginocchio e la cartilagine sotto la rotula e tra le ossa, tengono insieme queste strutture per stabilizzare e sostenere il ginocchio. Tuttavia, una varietà di lesioni e / o condizioni può portare a dolore al ginocchio. Lo scopo dell'articolo qui sotto è di valutare i pazienti con dolore al ginocchio.

astratto

I medici di famiglia spesso incontrano pazienti con dolore al ginocchio. Una diagnosi accurata richiede una conoscenza dell'anatomia del ginocchio, modelli di dolore comuni nelle lesioni al ginocchio e caratteristiche delle cause frequentemente riscontrate di dolore al ginocchio, nonché specifiche abilità di esame fisico. La storia dovrebbe includere caratteristiche del dolore del paziente, sintomi meccanici (blocco, scoppio, cedimento), versamento articolare (tempismo, quantità, ricorrenza) e meccanismo di lesione. L'esame obiettivo dovrebbe comprendere un'attenta ispezione del ginocchio, la palpazione per la sensibilità dei punti, la valutazione dell'effusione articolare, il test della distanza di movimento, la valutazione dei legamenti per lesioni o lassità e la valutazione dei menischi. Le radiografie devono essere ottenute in pazienti con dolorabilità o tenerezza rotulea isolata alla testa del perone, incapacità a pesare o flettere il ginocchio a gradi 90 o età superiore a 55 anni. (Am Fam Physician 2003; 68: 907-12. Copyright © 2003 American Academy of Family Physicians.)

Introduzione

Il dolore al ginocchio rappresenta circa un terzo dei problemi muscoloscheletrici osservati nelle strutture di assistenza primaria. Questo disturbo è più diffuso nei pazienti fisicamente attivi, con ben 54 per cento di atleti con un certo grado di dolore al ginocchio ogni anno.1 Il dolore al ginocchio può essere una fonte di significativa disabilità, limitando la capacità di lavorare o svolgere attività della vita quotidiana.

Il ginocchio è una struttura complessa (Figura 1), 2 e la sua valutazione possono presentare una sfida al medico di famiglia. La diagnosi differenziale del dolore al ginocchio è ampia ma può essere ristretta con una storia dettagliata, un esame obiettivo mirato e, quando indicato, l'uso selettivo di appropriate immagini e studi di laboratorio. La parte I di questo articolo in due parti fornisce un approccio sistematico alla valutazione del ginocchio e la parte II3 discute la diagnosi differenziale del dolore al ginocchio.

Cronologia

Caratteristiche del dolore

La descrizione del paziente del dolore al ginocchio è utile per focalizzare la diagnosi differenziale.4 È importante chiarire le caratteristiche del dolore, incluso il suo esordio (rapido o insidioso), posizione (anteriore, mediale, laterale o posteriore del ginocchio), durata, gravità e qualità (ad esempio, opaco, acuto, doloroso). Devono anche essere identificati fattori aggravanti e alleviati. Se il dolore al ginocchio è causato da una lesione acuta, il medico deve sapere se il paziente è stato in grado di continuare attività o pesa il peso dopo l'infortunio o è stato costretto a cessare immediatamente le attività.

Sintomi meccanici

Il paziente dovrebbe essere chiesto informazioni meccanico sintomi, come blocco, scoppiettante o dare modo del ginocchio. Una storia di episodi di bloccaggio suggerisce una lacrima meniscale. Una sensazione di scoppiare al momento della ferita suggerisce ligamentoso infortunio, probabile rottura completa di un legamento (strappo di terzo grado). Gli episodi di cedimento sono coerenti con un certo grado di instabilità del ginocchio e possono indicare la rotula sub-lussazione o rottura legamentosa.

Versamento

I tempi e la quantità di versamento articolare sono indizi importanti per la diagnosi. L'esordio rapido (entro due ore) di un versamento ampio e teso suggerisce la rottura del legamento crociato anteriore o la frattura del piatto tibiale con conseguente emartro, mentre l'esordio più lento (da 24 a 36 ore) di versamento da lieve a moderato è coerente con danno meniscale o distorsione legamentosa. L'effusione del ginocchio ricorrente dopo l'attività è coerente con la lesione meniscale.

Meccanismo di infortunio

Il paziente deve essere interrogato su dettagli specifici della lesione. È importante sapere se il paziente ha subito un colpo diretto al ginocchio, se il piede è stato piantato al momento della ferita, se il paziente stava decelerando o fermandosi improvvisamente, se il paziente stava atterrando da un salto, se c'era un componente torcente alla lesione e se si verificava l'iperestensione.

Un colpo diretto al ginocchio può causare gravi lesioni. La forza anteriore applicata alla tibia prossimale con il ginocchio in flessione (ad esempio, quando il ginocchio colpisce il cruscotto in un incidente automobilistico) può causare lesioni al legamento crociato posteriore. Il legamento collaterale mediale è il più comunemente ferito a causa della forza laterale diretta al ginocchio (ad esempio, il ritaglio nel calcio); questa forza crea a valgo carico sull'articolazione del ginocchio e può provocare la rottura del legamento collaterale mediale. Viceversa, un colpo mediale che crea un varo il carico può danneggiare il legamento collaterale laterale.

Anche le forze senza contatto sono una causa importante delle lesioni al ginocchio. Arresti rapidi e tagli o spigoli bruschi creano importanti forze di decelerazione che possono distendere o rompere il legamento crociato anteriore. L'iperestensione può causare lesioni al legamento crociato anteriore o al legamento crociato posteriore. Movimenti improvvisi di torsione o di rotazione creano forze di taglio che possono danneggiare il menisco. Una combinazione di forze può verificarsi simultaneamente, causando lesioni a più strutture.

Anamnesi

Una storia di lesioni al ginocchio o interventi chirurgici è importante. Il paziente dovrebbe essere interrogato sui precedenti tentativi di trattare il dolore al ginocchio, incluso l'uso di farmaci, dispositivi di supporto e terapia fisica. Il medico dovrebbe anche chiedere se il paziente ha una storia di gotta, pseudogotta, artrite reumatoide o altre malattie degenerative articolari.

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Il dolore al ginocchio è un problema di salute comune che può essere causato da lesioni sportive, lesioni da incidenti automobilistici o da un problema di salute di base, come l'artrite. I sintomi più comuni di lesioni al ginocchio comprendono dolore e disagio, gonfiore, infiammazione e rigidità. Poiché il trattamento per il dolore al ginocchio varia in base alla causa, è essenziale che l'individuo riceva corretto diagnosi per i loro sintomi. La cura chiropratica è un approccio al trattamento alternativo sicuro ed efficace che può aiutare a curare il dolore al ginocchio, tra gli altri problemi di salute.

Dr. Alex Jimenez DC, CCST Insight

Esame fisico

Ispezione e palpazione

Il medico inizia confrontando il ginocchio doloroso con il ginocchio asintomatico e ispezionando il ginocchio infortunato per eritema, gonfiore, lividi e scolorimento. Il musichetta dovrebbe essere simmetrico bilateralmente. In particolare, il vasto mediano l'obliquio del quadricipite deve essere valutato per determinare se sembra normale o mostra segni di atrofia.

Il ginocchio viene quindi palpato e controllato per il dolore, il calore e l'effusione. Dovrebbe essere ricercata la tenerezza dei punti, in particolare sulla rotula, il tubercolo tibiale, il tendine rotuleo, il tendine del quadricipite, la linea articolare antero-laterale e anteromediale, la linea mediale e la linea articolare laterale. Spostare il ginocchio del paziente attraverso un breve arco di movimento aiuta a identificare le linee articolari. Range il movimento deve essere valutato estendendo e flettendo il ginocchio il più lontano possibile (raggio di movimento normale: estensione, zero gradi; flessione, Gradi 135) .5

Valutazione patellofemorale

Una valutazione per il versamento deve essere eseguita con il paziente in posizione supina e il ginocchio infortunato in estensione. La sacca sovrapatellare deve essere munta per determinare se è presente un versamento.

Il monitoraggio patellofemorale viene valutato osservando la rotula per un movimento regolare mentre il paziente contrae il muscolo quadricipite. La presenza di crepitio deve essere notata durante la palpazione della rotula.

L'angolo del quadricipite (angolo Q) viene determinato tracciando una linea dalla spina iliaca anteriore superiore attraverso il centro della rotula e una seconda linea dal centro della rotula attraverso la tuberosità tibiale (Figura 2) .6 Angolo AQ maggiore di 15 i gradi sono un fattore predisponente per la sublussazione rotulea (cioè, se l'angolo Q è aumentato, la contrazione forzata del muscolo quadricipite può causare la rotula della sublocazione lateralmente).

Viene quindi eseguito un test di apprensione patellare. Con le dita posizionate sull'aspetto mediale della rotula, il medico tenta di sublocare lateralmente la rotula. Se questa manovra riproduce il dolore del paziente o una sensazione di donazione, la sublussazione rotulea è la causa probabile dei sintomi del paziente. 7 Sia le sfaccettature rotulee superiori sia quelle inferiori dovrebbero essere palpate, con la rotula sottoposta a sublussazione prima medialmente e poi lateralmente.

Legamenti crociato

Legamento crociato anteriore. Per il test del cassetto anteriore, il paziente assume una posizione supina con il ginocchio infortunato flesso a gradi 90. Il medico fissa il piede del paziente in una leggera rotazione esterna (sedendosi sul piede) e quindi posiziona i pollici sul tubercolo tibiale e le dita sul polpaccio posteriore. Con i muscoli del bicipite femorale del paziente rilassati, il medico tira in avanti e valuta lo spostamento anteriore della tibia (segno del cassetto anteriore).

Il test Lachman è un altro mezzo per valutare l'integrità del legamento crociato anteriore (Figura 3) .7 Il test viene eseguito con il paziente in posizione supina e il ginocchio infortunato flesso a gradi 30. Il medico stabilizza il femore distale con una mano, afferra la tibia prossimale nell'altra mano e quindi tenta di sublocare la tibia anteriormente. Mancanza di un chiaro punto finale indica un test Lachman positivo.

Legamento crociato posteriore. Per il test del cassetto posteriore, il paziente assume una posizione supina con le ginocchia flesse a gradi 90. In piedi sul lato del lettino, il medico cerca lo spostamento posteriore della tibia (segno di sagoma posteriore) .7,8 Successivamente, il medico fissa il piede del paziente in rotazione neutra (stando seduti sul piede), posiziona i pollici sulla tibia tubercolo e posiziona le dita sul polpaccio posteriore. Il medico quindi spinge posteriormente e valuta lo spostamento posteriore della tibia.

Legamenti collaterali

Legamento collaterale mediale. Lo stress test valgo viene eseguito con la gamba del paziente leggermente rapita. Il medico posiziona una mano sull'aspetto laterale dell'articolazione del ginocchio e l'altra sull'aspetto mediale della tibia distale. Successivamente, lo sforzo valgo viene applicato al ginocchio sia a zero gradi (estensione completa) sia a 30 gradi di flessione (Figura 4) 7. Con il ginocchio a zero gradi (cioè in estensione completa), il legamento crociato posteriore e l'articolazione dei condili femorali con il plateau tibiale dovrebbero stabilizzare il ginocchio; con il ginocchio ai gradi di flessione 30, l'applicazione dello stress valgo valuta la lassità o l'integrità del legamento collaterale mediale.

Legamento collaterale laterale. Per eseguire lo stress test in varo, il medico posiziona una mano sull'aspetto mediale del ginocchio del paziente e l'altra sull'aspetto laterale del perone distale. Successivamente, lo sforzo in varo viene applicato al ginocchio, prima a piena estensione (cioè a zero gradi), quindi con il ginocchio flesso a gradi 30 (Figura 4) .7 Una ditta punto finale indica che il legamento collaterale è intatto, mentre un morbido o assente punto finale indica rottura completa (strappo di terzo grado) del legamento.

menischi

I pazienti con lesioni ai menischi di solito dimostrano dolorabilità alla linea di articolazione. Il test di McMurray viene eseguito con il paziente supino9 (Figura 5). Il test è stato descritto variamente in letteratura, ma l'autore suggerisce la seguente tecnica.

Il medico afferra il tallone del paziente con una mano e il ginocchio con l'altra mano. Il pollice del medico si trova sulla linea di giunzione laterale e le dita si trovano sulla linea mediale dell'articolazione. Il medico quindi flette al massimo il ginocchio del paziente. Per testare il menisco laterale, la tibia viene ruotata internamente e il ginocchio è esteso dalla massima flessione a circa 90; la compressione aggiunta al menisco laterale può essere prodotta applicando lo sforzo valgo sull'articolazione del ginocchio mentre il ginocchio si sta estendendo. Per testare il menisco mediale, la tibia viene ruotata esternamente e il ginocchio è esteso dalla massima flessione a circa 90 gradi; la compressione aggiunta al menisco mediale può essere prodotta posizionando lo stress in varo sull'articolazione del ginocchio mentre il ginocchio è in gradi di flessione. Un test positivo produce un tonfo o un clic o causa dolore in una parte riproducibile dell'intervallo di movimento.

Poiché la maggior parte dei pazienti con dolore al ginocchio presenta lesioni ai tessuti molli, le radiografie a film piano generalmente non sono indicate. Le regole del ginocchio Ottawa sono un'utile guida per ordinare le radiografie del ginocchio10,11.

Se sono necessarie radiografie, generalmente sono sufficienti tre viste: vista anteroposteriore, vista laterale e vista del mercante (per l'articolazione femoro-rotulea) .7,12 I pazienti adolescenti che riportano dolore cronico al ginocchio e versamento di ginocchio ricorrente richiedono una vista a tacca o tunnel (vista postero anteriore con il ginocchio flesso da 40 a 50 gradi). Questa vista è necessaria per rilevare le radiotrasparenze dei condili femorali (più comunemente il condilo femorale mediale), che indicano la presenza di osteocondrite dissecanti.13

Le radiografie devono essere attentamente ispezionate per rilevare segni di frattura, in particolare con la rotula, il piatto tibiale, le spine tibiali, i peri prossimali e i condili femorali. Se si sospetta l'osteoartrosi, è necessario ottenere radiografie in appoggio.

Studi di laboratorio

La presenza di calore, delicata tenerezza, effusione dolorosa e dolore marcato con anche un leggero range di movimento dell'articolazione del ginocchio è coerente con l'artrite settica o l'artropatia infiammatoria acuta. Oltre ad ottenere un emocromo completo con differenziale e una velocità di eritrosedimentazione (ESR), deve essere eseguita l'artrocentesi. Il liquido articolare deve essere inviato ad un laboratorio per un conteggio delle cellule con differenziale, glucosio e proteine misurazioni, coltura batterica e sensibilità e microscopia a luce polarizzata per cristalli.

Poiché un ginocchio teso, doloroso e gonfio può presentare un quadro clinico poco chiaro, può essere necessaria l'artrocentesi per differenziare il semplice versamento da emartro o frattura osteocondrale occulta.4 Un semplice versamento articolare produce una colorazione chiara, di colore paglierino trasudativi fluido, come in una distorsione al ginocchio o una lesione meniscale cronica. L'emartro è causato da una lesione del legamento crociato anteriore, una frattura o, meno comunemente, una lacerazione acuta della porzione esterna del menisco. Una frattura osteocondrale causa emartro, con globuli di grasso noti nell'aspirato.

L'artrite reumatoide può coinvolgere l'articolazione del ginocchio. Quindi, la VES sierica e il test dei fattori reumatoidi sono indicati in pazienti selezionati.

Gli autori indicano che non hanno alcun conflitto di interessi. Fonti di finanziamento: nessuna segnalata.

In conclusione, il dolore al ginocchio è un problema di salute comune che si verifica a causa di una varietà di lesioni e / o condizioni, come lesioni sportive, incidenti automobilistici e artrite, tra gli altri problemi. Il trattamento del dolore al ginocchio dipende in gran parte dalla fonte dei sintomi. Pertanto, è essenziale che l'individuo riceva immediatamente l'assistenza medica per ricevere una diagnosi.

La cura chiropratica è un'opzione terapeutica alternativa che si concentra sul trattamento di una varietà di lesioni e / o condizioni associate al sistema muscolo-scheletrico e nervoso. Lo scopo delle nostre informazioni è limitato ai problemi di salute chiropratica e spinale. Per discutere l'argomento, non esitate a chiedere al Dr. Jimenez o contattaci a 915-850-0900 .

A cura di Dr. Alex Jimenez

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Discussione aggiuntiva sull'argomento: alleviare il dolore al ginocchio senza chirurgia

Il dolore al ginocchio è un sintomo ben noto che può verificarsi a causa di una varietà di lesioni al ginocchio e / o condizioni, tra cui lesioni sportive. Il ginocchio è una delle articolazioni più complesse del corpo umano in quanto è costituito dall'intersezione di quattro ossa, quattro legamenti, vari tendini, due menischi e cartilagine. Secondo l'American Academy of Family Physicians, le cause più comuni di dolore al ginocchio sono la sublussazione patellare, la tendinite rotulea o il ginocchio del saltatore e la malattia di Osgood-Schlatter. Anche se il dolore al ginocchio è più probabile che si verifichi nelle persone sopra 60 anni, il dolore al ginocchio può verificarsi anche nei bambini e negli adolescenti. Il dolore al ginocchio può essere trattato a casa seguendo i metodi del RISO, tuttavia, gravi lesioni al ginocchio possono richiedere cure mediche immediate, inclusa la cura chiropratica.

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