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Spiegazione della medicina funzionale

La psicologia del dolore cronico

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La percezione del dolore comporta processi molto più complessi del semplice sentimento. In effetti, gli elementi affettivi e valutativi del dolore tendono ad essere tanto significativi quanto la creazione e la trasmissione del segnale del dolore stesso. Questi aspetti emotivi e psicologici sono più importanti nei pazienti con dolore cronico, ma la conoscenza della psicologia di questo tipo di dolore persistente può aiutare a migliorare notevolmente il trattamento di il dolore cronico.

 

Percezione del dolore

 

Il sistema limbico, in cui vengono elaborate le emozioni e / o le sensazioni, è responsabile della regolazione della quantità di dolore sperimentata per un dato stimolo nocivo. È stato dimostrato nei pazienti oncologici [1] che la loro parte affettiva del dolore può essere completamente bloccata dalla lobectomia frontale. I pazienti con lobectomia registrano ancora un dolore intenso, tuttavia, non li "disturba". Il dolore può quindi essere visto solo come un "segnale" che dimostra che qualcosa è andato storto da qualche parte nel corpo, fino a raggiungere l'elemento di performance mentale del cervello, dove questo segnale diventa ciò che crediamo essere percepito come dolore.

 

La risposta emotiva al dolore nel cervello richiede la funzione del giro cingolato anteriore e della corteccia prefrontale ventrale perfetta. Questi centri sono anche attivati ​​dal rifiuto sociale. I circuiti di serotonina e norepinefrina sono anche inclusi nella modulazione della stimolazione sensoriale, che probabilmente influenza il modo in cui la depressione e i farmaci antidepressivi e / o i farmaci influenzano la percezione del dolore. [2]

 

Anche la percezione del dolore acuto è fortemente determinata dal contesto in cui si manifesta [3]. È stato rivelato che il dolore che coinvolge le ferite da battaglia ha ben poca connessione con il grado delle ferite [4]. Ci sono segnalazioni di soldati in conflitto che sopportano una frattura composta e riportano solo fitte di dolore [5]. Negli studi di ricerca sul dolore sperimentale in cui il contesto, la paura e l'ansia sono controllati, l'effetto placebo e gli oppioidi sono molto meno efficaci. Ciò si verifica perché la diminuzione sia della paura che dell'ansia è una vasta regione dell'effetto placebo e anche lo scopo degli oppioidi [6].

 

Attenzione

 

Concentrare l'attenzione sul dolore si pensa spesso che peggiori i sintomi [1]. I pazienti che hanno preoccupazione somatica o ipocondria sono overaware sui sensi fisiologici. Si è scoperto che frequentando queste sensazioni, le amplificano allo scopo di sentirsi dolorose [7].

 

Viceversa, i pazienti che distrae sono altamente efficaci nel ridurre il loro dolore. Bruciare i pazienti sottoposti a terapie o trattamenti fisici provano dolore atroce, anche dopo che gli sono stati somministrati oppioidi. È stato dimostrato che questi pazienti riferiscono solo una parte del dolore se sono distratti utilizzando un tipo di videogioco di realtà virtuale durante il processo [8].

 

Ansia

 

Ansia, stress, paura e una sensazione di perdita di controllo portano alla sofferenza individuale. È stato dimostrato che il trattamento dell'ansia e la fornitura di supporto emotivo migliorano il dolore e diminuiscono l'uso di analgesici nei pazienti. Può anche essere utile migliorare il senso di controllo dei pazienti e consentire loro di partecipare alle loro cure [9]. Gli operatori sanitari dovrebbero cercare di creare un ambiente che non minacci. Per le procedure, preparare aghi e altre attrezzature lontano dalla vista dal paziente. Oltre a garantire che le procedure siano eseguite nel modo meno doloroso possibile, utilizzare parole non minacciose come "lieve disagio" piuttosto che "dolore". È anche utile deviare i pazienti con dialoghi su argomenti che li interessano, come i loro hobby o la famiglia [10].

 

Memoria

 

I pazienti con bassi livelli di dolore lo ricordano come peggiore di quanto originariamente riportato, il che peggiorerà col tempo. Quasi tutti i pazienti riportano sollievo con il trattamento, anche quando i veri cambiamenti misurati nella scala del dolore non sono significativi, e occasionalmente quando il dolore quantificato è molto peggiore, ed è spesso dovuto alla memoria del loro dolore [11].

 

Dolore appreso

 

Il dolore può essere una risposta appresa, piuttosto che un problema di salute puramente fisica. Poiché i malati di cancro possono sviluppare nausea come una reazione appresa al trattamento e riportare di averlo provato prima ancora che venga somministrata la chemioterapia, i pazienti possono imparare ad avere dolore anche in assenza di una stimolazione fisica [12]. A volte, il dolore può essere completamente "nella testa", come nel caso di un macellaio che scivolava e prendeva il braccio su un amo da carne, e si diceva che si trovasse in una tremenda sofferenza. Quando ha saputo che il gancio era stato semplicemente catturato nella sua manica e il suo braccio era illeso, il suo dolore risolto [13].

 

I pazienti possono imparare come provare diversi livelli di dolore semplicemente osservando uomini e donne diversi. Quando i soggetti dello studio di ricerca hanno mostrato modelli che dimostrano un'elevata tolleranza al dolore, hanno assunto 3.48 volte più alto stimolo prima di considerarlo doloroso, rispetto a quelli che osservavano modelli che mostravano scarsa tolleranza. Lo shock non rigenerativo, di solito chiamato "formicolio", è stato valutato doloroso solo per la percentuale di 3 di coloro che avevano visto un modello tollerante, rispetto alla percentuale di 77 di quei soggetti che hanno osservato modelli che rivelavano livelli più bassi di tolleranza [14].

 

Aspettative

 

Le aspettative dei pazienti su quanta sofferenza avrebbero dovuto anche influenzare il dolore che provano, la loro risposta al trattamento [15] e se la malattia diventa cronica o invalidante. Gli esiti di lesioni da colpo di frusta minori si sono dimostrati molto variabili in varie regioni. È stato attribuito alle culture e alle aspettative locali. Qualsiasi messaggio che parli con individui sul fatto che abbiano una lesione grave o debilitante può portare a decondizionamenti e posture disadattive che peggiorano il loro dolore. La prescrizione di farmaci e / o farmaci può contribuire al problema. I pazienti a cui non viene concesso un congedo per malattia e si consiglia di "comportarsi normalmente" hanno esiti molto migliori [7].

 

L'effetto placebo può essere influenzato dalle aspettative dei pazienti e dei medici [15]. Si può presumere che l'effetto "nocebo", o la comprensione del danno causato dalle convinzioni di un individuo, possa anche portare a messaggi che inavvertitamente aumentano lo stress, l'ansia e le aspettative del paziente del paziente.

 

Credenze e coping

 

Altri problemi psicosociali, come quello che i pazienti credono sul loro dolore [16,17], le loro capacità di gestire [18-21], la loro tendenza a "catastrofizzare" [17,18,20], l'autoefficacia [17], il locus o il contenimento [22], e il loro coinvolgimento nel "ruolo malato" [13], hanno un effetto su quanta sofferenza provano i pazienti e sul modo in cui li colpisce in definitiva.

 

Nel riportare con successo i malati di lombalgia al lavoro, il fattore cruciale identificato è una diminuzione delle sensazioni soggettive di disabilità [23]. I pazienti con diagnosi di fibromialgia devono abbandonare la catastrofe per migliorare il loro benessere e devono essere convinti di avere la capacità di essere funzionali [24]. Di conseguenza, gli operatori sanitari dovrebbero concentrarsi su una migliore funzionalità e una gestione a lungo termine. I pazienti devono essere portati a sapere che essi stessi hanno un ruolo essenziale nel distrarsi, e possono ridurre il disturbo che il dolore ha nella loro qualità di vita.

 

Dolore cronico

 

I pazienti con dolore cronico hanno spesso problemi con le sfaccettature psicologiche ed emotive del dolore [25]. È stato dimostrato che le variabili psicologiche pre-esistenti sono molto significative nell'evoluzione del dolore cronico dopo interventi chirurgici [26,27] e nella sindrome dolorosa regionale complessa, o CRPS [28,29], cefalea di tipo tensivo [30] e fibromialgia [24]. Il 31 (National Institutes of Health) ha identificato sei fattori correlati ai fallimenti terapeutici della lombalgia e tutti erano psicosociali. Anche il dolore cronico, episodico, lombare può avere una componente vitale delle influenze socioeconomiche e psicologiche [32].

 

C'è un circolo vizioso in cui il dolore provoca stress e handicap, che a loro volta peggiorano la percezione del dolore [21]. Uno stile di vita malsano, mancanza di sostegno sociale, depressione e abuso di sostanze sono fattori predisponenti al dolore cronico [33]. È noto che il dolore cronico diventa "complicato" se ci sono interazioni psicologiche, legali, farmaci e / o farmaci e problemi familiari [34].

 

Comportamento

 

L'immobilità può essere un fattore nella "distrofia simpatica riflessa dell'adulto", che alcuni operatori sanitari sentono essere sovradiagnosticato [35]. Uno studio di ricerca sulla distrofia neurovascolare riflessa nei bambini ha rivelato che gonfiore prominente, cambiamenti cutanei e diminuzione della temperatura cutanea erano dovuti al mantenimento dell'estremità all'interno di una posizione immobile e determinata. L'immobilità prolungata causava anche fibrosi cronica dei tessuti surrenali e contratture di legamenti e tendini. Questo è stato effettivamente alleviato con trattamenti fisici, che includevano la stimolazione sensoriale attiva e l'uso dell'estremità colpita [36].

 

L'inattività è un serio ostacolo al progresso nel dolore cronico, e può anche causare un dolore miofasciale concomitante [37]. Molti pazienti con fibromialgia presentano un circolo vizioso di comportamento maladattivo del dolore, con conseguente ulteriore decondizionamento, disfunzione sociale e conseguente peggioramento del dolore [24].

 

L'obesità può anche essere un problema nel dolore cronico. Una panoramica dei pazienti in una clinica di riabilitazione ha rilevato che tra coloro che non potevano essere riportati al lavoro retribuito o alla funzione di scopo, il percento di 78 era patologicamente obeso [38]. Molti malati di dolore lombare sono stati trovati nel quartile più basso per capacità aerobica [39].

 

È stato dimostrato che il comportamento del dolore, come la guardia, il rinforzo, lo sfregamento, la smorfia e il sospiro, sono fortemente influenzati da fattori emotivi [40]. Alcuni malati di dolore cronico dimostrano il comportamento del dolore solo attorno allo staff [41], o diminuiscono questo comportamento quando pensano che nessuno stia guardando [42]. Rafforzare questo comportamento può far percepire ad alcuni pazienti che hanno più dolore. L'eliminazione del comportamento porta a un miglioramento del dolore [40]. È stato notato che quando i malati di dolore neuropatico sono autorizzati a sviluppare disordini comportamentali e di guardia, quindi i farmaci e / o i farmaci non hanno successo, e i pazienti hanno bisogno di terapia del dolore multidisciplinare [37].

 

Il dolore può essere una risposta condizionata simile alla nausea imparata relativa alla chemioterapia. Il comportamento inizia solo in risposta all'esistenza del danno. Viene quindi rinforzato e diventa una risposta condizionata, una complicazione iatrogena della terapia [12], in particolare quando le retribuzioni sono subordinate al termine del comportamento del dolore [21]. L'effetto del rinforzo è esemplificato dal caso di una bambina di 10 che ha avuto un dolore addominale cronico giornaliero per il quale non è stata scoperta alcuna condizione medica. Durante gli episodi, sua madre le ha permesso di riposare a letto insieme ai suoi giocattoli e guardare la televisione, e le ha portato cibo e bevande. Dopo circa un'ora, sarebbe tornata a giocare. Dopo che la madre ha cessato di rafforzare il comportamento del dolore del paziente, gli episodi sono diminuiti rapidamente, oltre al suo uso dell'elisir della belladonna e del fenobarbital [43].

 

Il dolore può derivare da reazioni di paura condizionate che persistono anche dopo la risoluzione del dolore [42], reazioni fobiche al dolore e anche a attività non dolorose [44] e disturbo da stress post-traumatico o PTSD [45]. Alcuni individui hanno sperimentato un buon miglioramento del dolore o lavorano con la terapia di desensibilizzazione [46].

 

Malattia psichiatrica

 

Complessivamente, una certa morbilità psichiatrica è presente in circa il 67 percento dei pazienti con dolore cronico [47]. Disturbi di personalità sono stati osservati in percentuale di 31 in percentuale di 59 di pazienti con dolore cronico [48]. Tra i pazienti con lombalgie ricoverati in un centro di dolore multidisciplinare, è stato riscontrato che il 70 percentuale ha un disturbo di conversione isterico e il 8 percento presenta un disturbo di personalità sociopatico [49].

 

Disturbi del dolore somatoforme

 

I disturbi somatoformi sono condizioni in cui l'esistenza di sintomi fisici indica una condizione medica generale, ma non può essere spiegata da una tale condizione. Uno dei disturbi somatoformi, "disturbo del dolore associato a fattori psicologici" è specificato nel Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, quarta edizione, o DSMIV, [50] come condizione clinica in cui il dolore è la concentrazione e in quali fattori emotivi avere il ruolo principale nell'insorgenza, gravità, mantenimento o esacerbazione. L'epidemiologia della condizione non è compresa, ma il dolore cronico inspiegabile che causa la disabilità è comune nella pratica generale ed è spesso visto nei pronto soccorso. Disturbi del dolore associati a variabili psicologiche sono stati riscontrati nella percentuale di 88 di rinvii in una clinica del dolore che serve una popolazione indigente [51]. Molti pazienti somatoformi hanno avuto dolore che si è diffuso in nuove regioni dal sito di lesione, mentre questo non si è verificato nei pazienti con segni oggettivi di lesione. Rispetto alle persone che hanno subito lesioni gravi che comportano dolore a lungo termine, i pazienti con dolore somatoforme lievemente feriti hanno una probabilità cinque volte maggiore di utilizzare oppioidi giornalieri [52]. Inoltre, un programma ha trovato una prevalenza percentuale di 30 di abuso di oppioidi tra quei pazienti che presentavano un disturbo del dolore somatoforme, molte volte superiore a quello degli altri pazienti [53].

 

L'ipocondria, un altro tipo di disturbo somatoforme che comporta l'ansia di avere una malattia se non ce n'è, è stata anche diagnosticata con pazienti con dolore cronico [54]. È stato scoperto che è peggiorato dall'uso medico cronico della morfina [55] e dal suo stesso abuso [56].

 

Disturbi dell'umore

 

In un rapporto sui pazienti con dolore cronico negli oppioidi, è stato riscontrato che la percentuale di 61 ha una depressione maggiore [57]. Sembra che il dolore provochi la depressione almeno con la frequenza con cui la depressione causa dolore [58,59]. Tuttavia, è dimostrato che la depressione fa peggiorare il dolore dell'individuo [48]. Nel dolore post-chirurgico dopo colecistectomia, i pazienti che presentavano sintomi depressivi subclinici riferivano un dolore maggiore [60]. Il trattamento della depressione può migliorare, e talvolta eliminare, il dolore cronico [6]. Se la depressione è considerata come una causa o un effetto del dolore cronico, allora deve essere considerata in una condizione di comorbilità che richiede una terapia concomitante [61].

 

Un disturbo d'ansia è stato riscontrato nella percentuale di 10.6 di pazienti con dolore muscolo-scheletrico correlato al lavoro [62]. Il rischio per tutta la vita di un grave disturbo d'ansia negli uomini con lombalgia cronica è il 30.9%, rispetto al 14.3% negli uomini che non hanno lombalgia [59]. È probabile che alcuni malati di "dolore cronico" stiano effettivamente usando farmaci antipsicotici per auto-trattare l'ansia o la depressione, piuttosto che affidarsi ad agenti ansiolitici o antidepressivi più efficaci [57]. Questi pazienti non stanno semplicemente usando il farmaco non corretto per la loro condizione, ma quale piccolo vantaggio soggettivo inizialmente si perde rapidamente con la resistenza, e sostituito con la dipendenza.

 

Valutazione

 

A causa dell'influenza delle variabili psicologiche sul dolore cronico, almeno un breve screening deve essere eseguito alla prima valutazione. È molto vantaggioso testare i segni Waddell oi reperti non fisiologici, che possono essere eseguiti rapidamente durante la valutazione fisica e il test [63]. Una valutazione particolarmente buona è che l'applicazione della pressione nella parte superiore della testa una volta che il paziente è in piedi, per mettere a dura prova la spina dorsale o la spina dorsale. Il paziente con dolore lombare che ha un disturbo del dolore somatoforme lamenterà frequentemente dolore aumentato. Se il dolore fosse solo di origine della radice spinale, questa manovra non lo aumenterebbe.

 

Ogni volta che la comorbidità psichiatrica è presente o sospetta, uno screening più completo dovrebbe includere test come l'Inventario del dolore multidimensionale, o MPI, e l'Inventario della personalità multipsica Minnesota 2, o MMPI-2 [21]. Questo test completo è generalmente poco pratico nelle situazioni di emergenza, e idealmente dovrebbe essere fatto da un consulente psichiatrico che conosca il dolore cronico [48]. Sebbene i medici per le cure acute non siano molto propensi a mettersi alla prova, devono assicurarsi che siano stati completati, o che vengano eseguiti il ​​prima possibile. Non riuscire a risolvere i problemi di salute emotiva nei pazienti con dolore cronico potrebbe portare ad una disabilità prolungata in un numero considerevole di individui [25].

 

Insight di Dr. Alex Jimenez

Che si tratti di mal di testa, mal di schiena, artrite o fibromialgia, il dolore cronico è un problema di salute comune e persistente che spesso dura per un lungo periodo di tempo, influenzando notevolmente la qualità della vita di un individuo. Circa 30 milioni di persone negli Stati Uniti soffrono di dolore cronico, influenzato da una varietà di fattori, tra cui le emozioni e la memoria di una persona. Molti pazienti con dolore cronico riportano un dolore sordo o addirittura un dolore lancinante e possono durare mesi o anni per alcune persone. Altri sintomi comuni associati al dolore cronico comprendono sbalzi d'umore, problemi di sonno e stanchezza. Come accennato nel seguente articolo, il dolore cronico può anche portare a stress, ansia, depressione e bassa autostima, tra gli altri problemi di salute.

 

La psicologia della dipendenza da oppiacei

 

Il tema della dipendenza da oppioidi nei pazienti che lamentano dolore cronico è controverso. Va detto che l'uso persistente di oppioidi, specialmente in dosi elevate, può rendere una condizione di maggiore sensibilità al dolore [64]. I pazienti che dipendono dalle dosi giornaliere si sentono peggio non appena il farmaco e / o il farmaco svaniscono, e più vicino alle quantità basali di dolore temporaneamente quando lo prendono, anche se le condizioni generali del dolore non migliorano [65]. Questi pazienti possono osservare gli oppioidi come necessari per la sopravvivenza. Può diventare difficile controllare usando gli oppioidi e vedono il pronto soccorso quando finiscono. Si lamentano di un aumento del dolore da disturbi che in genere non richiedono oppioidi. L'individuo che intensifica le richieste di oppioidi quando questi non arrivano è tipicamente dipendente da oppiacei e può avere problemi di utilizzo problematico.

 

La psicologia di questo medico influenza anche l'uso degli oppioidi per il dolore cronico e l'interpretazione dell'efficacia. Alcuni pazienti insistono sul fatto che debbano essere prescritti farmaci specifici. Esagereranno i vantaggi e negheranno gli effetti negativi. Alcuni medici hanno difficoltà a stabilire dei limiti. È più facile e veloce dare ai requisiti del paziente che istituire un altro corso. Il medico può capire che la prescrizione è in eccesso rispetto alla pratica regolare, ma razionalizza che per questo specifico paziente, nient'altro funziona. Il medico di emergenza può anticipare questi problemi e la strategia, con la consultazione se lo si desidera, il modo di affrontarli.

 

CBD per sollievo dal dolore cronico

 

L'olio di cannabidiolo (CBD) è usato da alcuni individui con dolore cronico. L'olio di CBD può ridurre il dolore, l'infiammazione e il disagio generale legato a molte differenti condizioni di salute. L'olio di CBD è un prodotto. È una specie di cannabinoide, un composto che si trova naturalmente nella marijuana e nelle piante di canapa. Non causa la sensazione "alta" spesso legata alla cannabis, che è causata da un altro tipo di cannabinoide chiamato THC. Gli studi sull'olio di CBD e sulla gestione del dolore cronico hanno mostrato una grande quantità di promesse. La CBD può fornire un'alternativa a chi ha dolore cronico e fa affidamento su farmaci e / o farmaci più pericolosi, come gli oppiacei. Tuttavia ci dovrebbe essere più ricerca al fine di verificare i benefici antidolorifici dell'olio di CBD.

 

I prodotti CBD non sono approvati dalla Food and Drug Administration (FDA) statunitense per qualsiasi condizione medica. Non sono controllati come altri farmaci e / o farmaci per la dose e la purezza. I ricercatori ritengono che il CBD interagisca con i recettori del dolore sul cervello e sul sistema immunitario. I recettori sono proteine ​​in miniatura attaccate alle cellule che ricevono segnali chimici da stimoli diversi e aiutano le cellule a reagire di conseguenza a uno stimolo specifico. Questo produce effetti antinfiammatori e antidolorifici che aiutano il controllo del dolore. Ciò significa che l'olio di CBD può essere benefico per le persone con dolore cronico, compresa la lombalgia cronica.

 

Uno studio di ricerca 2008 ha valutato il buon funzionamento del CBD per alleviare il dolore cronico. La revisione ha esaminato studi condotti tra la fine degli 1980 e 2007. Sulla base di queste revisioni, i ricercatori hanno concluso che il CBD ha avuto successo nella gestione totale del dolore senza effetti collaterali negativi. Hanno anche notato che il CBD era prezioso nel trattamento dell'insonnia legata al dolore cronico. Gli autori di questo studio hanno anche osservato che il CBD era utile nelle persone con sclerosi multipla, o SM.

 

Nel complesso, i ricercatori concordano sul fatto che mentre non ci sono dati conclusivi a supporto dell'olio di CBD come metodo preferito di controllo del dolore, questo tipo di prodotti ha un grande potenziale. I prodotti della CBD possono essere in grado di offrire sollievo a molte persone che soffrono di dolore cronico, il tutto senza causare intossicazione e dipendenza. Le versioni a olio di CBD potrebbero non essere potenti quanto altre forme e sono necessari più studi sull'uomo. L'olio di CBD è disponibile in alcune cliniche in aree in cui il suo uso è lecito.

 

sommario

 

I problemi emotivi e valutativi sono fondamentali nella valutazione e nella cura del dolore. Trattare il dolore fisico può lasciare questi problemi irrisolti e potenzialmente esacerbarli durante il rinforzo. Comprendere l'effetto di ansia, paura, aspettative e attenzione può aiutare i medici a gestire in modo più efficiente il dolore acuto. I problemi psicologici sono particolarmente notevoli nel dolore cronico. Anche se i medici in terapia intensiva potrebbero non curare queste condizioni emotive, potrebbero essere d'aiuto indirizzando i pazienti nel giusto contesto psicologico o multidisciplinare. Lo scopo delle nostre informazioni è limitato alla chiropratica e alle lesioni e condizioni spinali. Per discutere l'argomento, non esitate a chiedere al Dr. Jimenez o contattaci a 915-850-0900 .

 

A cura di Dr. Alex Jimenez

 

 

Argomenti aggiuntivi: Dolore alla schiena

 

Mal di schiena è una delle cause prevalenti di disabilità e giornate perse al lavoro in tutto il mondo. Di fatto, il dolore alla schiena è stato attribuito come la seconda ragione più comune per le visite di un medico, superata solo dalle infezioni delle alte vie respiratorie. Circa il 80 percento della popolazione sperimenterà qualche tipo di dolore alla schiena almeno una volta nel corso della vita. La colonna vertebrale è una struttura complessa composta da ossa, articolazioni, legamenti e muscoli, tra gli altri tessuti molli. A causa di ciò, lesioni e / o condizioni aggravate, come dischi erniciati, può eventualmente portare a sintomi di mal di schiena. Le lesioni sportive o gli incidenti automobilistici sono spesso la causa più frequente di mal di schiena, tuttavia a volte il più semplice dei movimenti può avere risultati dolorosi. Fortunatamente, le opzioni di trattamento alternative, come la cura chiropratica, possono aiutare ad alleviare il mal di schiena attraverso l'uso di aggiustamenti spinali e manipolazioni manuali, in definitiva migliorando il sollievo dal dolore.

 

 

 

 

ARGOMENTO EXTRA IMPORTANTE: Back Pain Management

 

Altri argomenti: EXTRA EXTRA: El Paso, TX | Trattamento del dolore cronico

 

 

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