Categorie: Lesioni complesse

Il ginocchio

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Il ginocchio | La risonanza magnetica può essere richiesta per:

  • Lesioni ai legamenti
  • Lacrime e degenerazione del menisco
  • Artrite reumatoide
  • Fratture osteocondrali
  • Interruzioni del tendine

Ossa e cartilagine del ginocchio

L'articolazione del ginocchio è l'articolazione più grande, più complicata e più vulnerabile del corpo, poiché non ha una configurazione ossea stabile. Consiste delle articolazioni tibiofemoral e patellofemoral, che includono il femore, la tibia e la rotula. Il ginocchio è un'articolazione sinoviale racchiusa da una capsula legamentosa. La capsula contiene liquido sinoviale che mantiene lubrificata l'articolazione (Figura 82). Il ginocchio offre un movimento flessibile, ma deve sopportare anche carichi di peso e pressione elevati. Durante la deambulazione, le ginocchia supportano 1.5 volte il peso corporeo. Quando salgono le scale, supportano 3-4 volte il peso del tuo corpo. Quando ti accovacci, le tue ginocchia supportano 8 volte il tuo peso corporeo.

Figura 82. Anatomia del ginocchio.

L'articolazione tibiofemorale è un giunto a cerniera modificato che consente la flessione e il raddrizzamento, ma consente anche una leggera rotazione. Questa articolazione consiste dei condili laterali e mediali del femore che poggiano sugli aspetti laterali e mediali del piatto tibiale. I condili femorali costituiscono la porzione distale del femore, che viene espansa per favorire la distribuzione del peso all'articolazione del ginocchio. Il condilo femorale mediale è in genere più largo e rotondo. I condili sono uniti anteriormente per fornire la superficie articolare per la rotula, ma sono separati posteriormente dalla tacca intercondiloidea. Questa tacca, o fossa, è il sito di attacco per i legamenti crociati, i legamenti di Humphrey e Wrisberg e il frenulo del cuscinetto adiposo rotuleo. Una grande parte del femore distale posteriore è chiamata superficie poplitea. Questa zona è coperta da grasso, che lo separa dall'arteria poplitea. I bordi mediale e laterale della superficie poplitea sono siti di attacco per i muscoli. Superiore ai condili femorali sono gli epicondili, che sono i siti di attacco per muscoli, tendini e legamenti capsulari. L'epicondilo mediale è il sito di attacco per il legamento collaterale mediale (o tibiale) (Figura 83). L'epicondilo femorale laterale è il sito di attacco per il legamento collaterale laterale (o fibulare), nonché il tendine del muscolo popliteo, le fibre del tratto ileotibiale e il legamento capsulare laterale. Superiore e posteriore agli epicondili è l'estensione più distale della linea aspera, la cresta ossea del femore.

La tibia è la parte distale dell'articolazione tibiofemorale del ginocchio. La tibia è il secondo osso più lungo del corpo, posizionato appena dietro al femore. La sua estremità prossimale è appiattita ed espansa per fornire una superficie più ampia per il peso corporeo che viene trasmessa attraverso il femore. Come il femore, la tibia prossimale ha condili mediali e laterali. Il condilo mediale è più grande e un po 'schiacciato dove entra in contatto con il menisco mediale. Il condilo laterale ha uno sguardo circolare sulla sua superficie articolare femorale. Il condilo tibiale laterale si articola con la testa della fibula posteriormente, che è tanto vicino quanto la fibula arriva a qualsiasi coinvolgimento nell'articolazione del ginocchio. Entrambi i condili mediale e laterale si alzano al centro dell'aspetto superiore della tibia per formare l'eminenza intercondilare. Al centro di questa eminenza ci sono i siti di attaccamento per le corna posteriori dei menischi mediale e laterale, che saranno discussi con i legamenti del ginocchio. I condili tibiali mediale e laterale e l'area dell'eminenza intercondilare sono spesso raggruppati insieme e indicati come il plateau tibiale (Figura 84). Questa è un'area critica che sostiene il peso e influisce notevolmente sulla stabilità dell'articolazione del ginocchio. La tuberosità tibiale (o tubercolo) si trova sulla superficie anteriore dell'albero tibiale prossimale. Ha una porzione superiore liscia e una porzione inferiore ruvida, che è il sito di inserimento per il tendine rotuleo. Il lato laterale della tuberosità tibiale ha una cresta per l'attacco di fibre dal tratto iliotibiale. Questo è il più forte sito di attacco diretto per il tratto iliotibiale. Il tratto IT, o banda, aiuta a limitare il movimento laterale del ginocchio.

Figura 84. Plateau Tibiale.
Figura 83. Anatomia tibiofemorale.

La rotula è il terzo osso coinvolto nell'articolazione del ginocchio, in particolare nell'articolazione femoro-rotulea. Patella significa "piccolo piatto" in latino, che descrive l'aspetto e la funzione di questo osso sesamoide. La rotula si sviluppa nel tendine del muscolo quadricipite femorale (Figura 85). Si muove quando la gamba si muove e protegge l'articolazione del ginocchio alleviando l'attrito tra le ossa e i muscoli quando il ginocchio è piegato o raddrizzato. L'articolazione femoro-rotulea è un'articolazione sinoviale di tipo a sella che consente alla rotula di planare lungo la superficie anteriore inferiore del femore tra i condili femorali nella scanalatura femoro-rotulea. L'ossificazione della rotula è tipicamente completata nelle femmine per età 10 e nei maschi di età compresa tra 13-16. Se la rotula ha più di un centro di ossificazione e il centro aggiuntivo non si fonde, viene definita una patella bipartita (Figura 86).

Figura 86. Patella bipartita.
Figura 85. Posizione di Patella.

Articolare, o ialina, la cartilagine copre le estremità delle ossa coinvolte in qualsiasi articolazione. Nell'articolazione del ginocchio, questo include l'estremità distale del femore, l'estremità prossimale della tibia e l'aspetto posteriore della rotula (Figura 87). Nelle articolazioni più grandi, questa cartilagine ha uno spessore di circa ¼ ". La cartilagine articolare è bianca, lucida, gommosa e scivolosa, consentendo alle superfici di scivolare l'una contro l'altra senza danni. La cartilagine articolare è molto flessibile, a causa in parte del suo elevato contenuto di acqua, che lo rende anche molto visibile alla risonanza magnetica. In contrasto con le ossa che copre, la cartilagine articolare non ha quasi vasi sanguigni, quindi non è in grado di riparare se stessa. Le ossa, d'altra parte, hanno numerosi vasi sanguigni e sono in grado di ripararsi da soli.

Figura 87. Cartilagine articolare.

Un altro tipo di cartilagine si trova tra il femore e la tibia - la cartilagine fibrosa che costituisce il menisco mediale e laterale. I menischi, detti anche "dischi articolari", avvolgono le estremità rotonde del femore per riempire lo spazio tra il femore e la tibia (Figura 88). Poiché i menischi hanno una composizione più fibrosa, hanno una resistenza alla trazione e possono resistere alla pressione. Possono aiutare a diffondere la forza dal nostro peso corporeo su un'area più ampia. Aiutando con la distribuzione del peso, i menischi proteggono la cartilagine articolare alle estremità delle ossa da forze eccessive. I menischi sono modellati per essere più spessi sui loro esterni, creando una presa poco profonda sulla superficie tibiale. Agiscono come un cuneo sulla porzione distale arrotondata del femore, migliorando la stabilità complessiva dell'articolazione del ginocchio prevenendo qualsiasi "rotolamento" del femore. Nonostante il loro suono sia forte, i menischi possono rompere o strapparsi quando il ginocchio viene forzatamente ruotato o piegato. Il menisco mediale è fuso con il legamento collaterale mediale, quindi è meno mobile del menisco laterale. È spesso ferito quando i legamenti crociato anteriori o posteriori sono feriti. L'2 / 3 interno del menisco mediale riceve un apporto di sangue limitato, quindi l'intero menisco è solitamente lento a guarire. Il menisco laterale soffre di un minor numero di lesioni rispetto al menisco mediale. Le lesioni meniscali sono una delle cause più comuni di dolore al ginocchio, con sospette lesioni meniscali l'indicazione più comune per una risonanza magnetica dell'articolazione del ginocchio.

Figura 88. Vista superiore dei menischi del ginocchio destro.

I sintomi che potrebbero indicare un problema con le ossa dell'articolazione del ginocchio comprendono il bloccaggio dell'articolazione, il cedimento del ginocchio, il crepitio o la sensazione di sfregamento nell'articolazione, e il dolore e il gonfiore. Il blocco dell'articolazione può essere indicativo di un "corpo libero" (osso, cartilagine o corpo estraneo) nello spazio articolare, che può essere rimosso attraverso l'artroscopia (Figura 89). Un ginocchio che cede può indicare che la rotula è fuori dal solco patellofemorale, che lascia il ginocchio instabile. Crepitio e macinazione dell'articolazione possono derivare da artrite degenerativa o osteoartrite, nonché da una rotula lussata. Un aumento del dolore con l'attività può verificarsi a causa di una frattura da stress o frattura ossea. Una delle condizioni patologiche che possono interessare le ossa dell'articolazione del ginocchio è l'osteocondrite dissecante, che può colpire il femore distale, ed è stata discussa in precedenza con l'anatomia del femore. Vari tipi di artrite si manifestano nelle ossa dell'articolazione del ginocchio, tra cui l'artrosi, l'artrite infettiva e l'artrite reumatoide. La patella della condromalacia, nota anche come sindrome femoro-rotulea o "ginocchio del corridore", deriva da un'irritazione della superficie inferiore della rotula (Figura 91). Se la rotula non si insinua correttamente nel solco patellofemorale, la cartilagine articolare può sfregare contro l'articolazione del ginocchio (Figura 90). La cartilagine degenera e diventa irritata e dolorosa. Questa condizione è più comune tra gli atleti giovani e in buona salute, in particolare le donne e i corridori che sono a piedi piatti. Il trattamento è in genere il riposo e la terapia fisica per allungare e rafforzare i quadricipiti e gli ischiocrurali. Se chirurgia è richiesto, può essere quello di eseguire un "rilascio laterale", in quanto il tracciamento anormale della rotula può causare un restringimento dei tessuti laterali del ginocchio. La procedura di rilascio laterale taglia i tessuti stretti, così la rotula può tornare alla sua posizione normale e al tracciamento. La malattia di Osgood-Schlatter coinvolge la tuberosità tibiale situata anteriormente e il tendine rotuleo che si inserisce su quella tuberosità (Figure 92, 93). Questa condizione colpisce i bambini durante i loro scatti di crescita, e in genere si trova più nei maschi. Durante gli schizzi di crescita, le contrazioni del muscolo quadricare aggiungono ulteriore stress al tendine rotuleo nel punto di attacco della tuberosità tibiale. Ciò può causare più fratture di avulsione subacuta e infiammazione del tendine. L'eccesso di crescita ossea si verifica sulla tuberosità e si può vedere e sentire un nodulo sulla tuberosità. Questo nodulo può diventare irritato e gonfio, causando dolore alle ginocchia e alle gambe. Questa condizione è tipicamente peggiorata con il correre, saltare e salire le scale. Osgood-Schlatter di solito si risolve con il riposo, il ghiaccio, la compressione e l'elevazione, così come la maturità dello scheletro del giovane.

Figura 89. Corpo sciolto intraarticolare.
Figura 90. Solco rotulofemorale.
Figura 91. Sindrome femoro-rotulea o "ginocchio del corridore".
Figura 92. Raggi X che mostrano la malattia di Osgood-Schlatter.
Figura 93. RM che mostra la malattia di Osgood-Schlatter.

Legamenti Del Ginocchio

I legamenti sono le fasce difficili di tessuto che collegano le ossa. Sono considerati "viscoelastici", nel senso che possono gradualmente allungarsi sotto tensione, ma tornare alla loro forma originale quando la tensione viene rimossa. Tuttavia, se sono allungati per un periodo di tempo prolungato, o oltre un certo punto, i legamenti non possono mantenere la loro forma originale e possono eventualmente lacerarsi o spezzarsi. Questo è uno dei motivi per cui un giunto lussato deve essere riposizionato il più rapidamente possibile. Se i legamenti si allungano, lasciano l'articolazione indebolita e incline a future dislocazioni. Esercizi di stretching controllati per allungare i legamenti e rendere le articolazioni più elastiche, fanno parte della routine quotidiana di atleti, ginnasti, ballerini, ecc. I legamenti danneggiati possono causare articolazioni instabili, usura della cartilagine e, infine, artrosi. I numerosi legamenti dell'articolazione del ginocchio sono le strutture più importanti nel controllo della stabilità del ginocchio. Molti di questi legamenti sono stati menzionati nella sezione anatomia del femore, in quanto hanno attaccamenti sul femore distale. I legamenti più importanti saranno rivisti qui in maggiore dettaglio, per quanto riguarda le loro funzioni nell'articolazione del ginocchio. I principali legamenti intracapsulari sono i crociati anteriori e posteriori (Figure 94, 95). I legamenti intracapsulari non sono molto comuni nelle articolazioni sinoviali. Forniscono stabilità, ma consentono una gamma più ampia di movimento rispetto ai legamenti capsulari o extracapsulari. Il legamento crociato anteriore (LCA) si estende dal condilo laterale femorale alla zona anteriore intercondiloidea della tibia, impedendo alla tibia di essere spinta troppo avanti rispetto al femore. È il più comunemente ferito dei legamenti crociati e può essere strappato durante la torsione e la flessione del ginocchio. Le donne sono a più alto rischio di rotture ACL a causa del fatto che il diametro massimo della fossa intercondiloide è nel suo aspetto posteriore (l'ACL si attacca anteriormente), e la larghezza complessiva della fossa intercondiloide è più piccola nelle femmine. Il legamento crociato posteriore (PCL) si estende dal condilo femorale mediale all'area intercondiloidea posteriore della tibia, prevenendo lo spostamento posteriore della tibia rispetto al femore. È il più forte dei due legamenti crociati, e viene ferito meno frequentemente; tuttavia, può essere ferito da una forza diretta o da un trauma. I menischi sono anche considerati strutture intracapsulari, con connessioni ai legamenti all'interno e all'esterno della capsula articolare. Due dei loro legamenti intracapsulari sono i legamenti meniscomeniscali trasversali anteriore e posteriore. Attaccano i menischi mediale e laterale tra loro nei loro aspetti anteriore e posteriore. I legamenti meniscali trasversali posteriori sono molto rari - solo 1-4% di ginocchia li avrà. Due legamenti intermeniscali aggiuntivi sono i legamenti meniscomeniscali obliqui mediali e laterali (Figura 96). I loro nomi descrivono i loro siti di attaccamento di corno anteriore; si attaccano al corno posteriore del menisco opposto (es meniscomenico obliquo mediale si attacca al corno anteriore del menisco mediale e del corno posteriore del menisco laterale). I legamenti meniscomeniscali obliqui attraversano entrambi la tacca intercondiloidea e passano tra i legamenti crociato anteriore e posteriore (Figura 97).

Figura 94. Legamenti crociati e menischi.
Figura 95. Vista posteriore dei legamenti crociati del ginocchio sinistro.
Figura 96. Fatsat assiale T2 FSE immagine con freccia che indica
legamento meniscale obliquo che scorre dal corno anteriore di
menisco mediale al corno posteriore del menisco laterale.
Figura 97. T2 sagittale a doppia eco attraverso la tacca intercondiloidea a livello del legamento crociato posteriore
(freccia curva); la struttura lineare sottile di bassa intensità del segnale inferiore al PCL rappresenta il legamento meniscomeniscale obliquo (freccia diritta); a volte erroneamente interpretato come frammento meniscale spostato.

Il legamento collaterale mediale (o tibiale) è considerato un legamento capsulare, in quanto fa parte della capsula articolare che circonda l'articolazione del ginocchio sinoviale. Agisce come rinforzo meccanico per l'articolazione, protegge il ginocchio dalla forza in valgo, o viene piegato in posizione mediana a causa dello sforzo sul lato laterale del ginocchio. Il legamento collaterale mediale (MCL) è uno dei più comunemente feriti di tutti i legamenti del ginocchio, che si verificano in tutti gli sport, in tutte le età e spesso con lacrime meniscali mediali (Figure 98-101). Ha componenti sia superficiali che profondi. Le fibre dalla porzione superficiale della MCL si attaccano all'epicondilo mediale del femore e al condilo tibiale mediale. Le fibre dal legamento collaterale mediale profondo si attaccano al menisco mediale. Prossimale al punto di attacco, questo legamento è indicato come il legamento meniscofemorale, in quanto collega il menisco mediale all'aspetto mediale del femore. Distale all'attaccatura meniscale, il legamento viene chiamato legamento meniscotibiale (o coronarico), in quanto collega il menisco mediale all'aspetto mediale della tibia. Il meniscotema e il meniscotibio vengono anche indicati come legamenti capsulari meniscocapsulari o mediali, poiché svolgono un ruolo importante nell'ancoraggio di parti periferiche del menisco mediale nel lato mediale del ginocchio. Il legamento meniscotibiale è tipicamente ferito più spesso rispetto al legamento meniscofemorale. Il legamento meniscotibiale si attacca alla tibia di alcuni millimetri inferiore alla cartilagine articolare. Il suo compito è quello di stabilizzare e mantenere il menisco nella sua giusta posizione sull'altopiano tibiale. La rottura del legamento meniscotibiale può causare meniscal menisco o avulsione meniscale, mentre il legamento meniscofemorale non può essere influenzato. Il legamento collaterale mediale profondo è corto e si stringe rapidamente con i movimenti di rotazione. Spesso è danneggiato, insieme all'ACL, quando il meccanismo della lesione coinvolge la rotazione tibiale. La diagnosi e la riparazione chirurgica del legamento collaterale mediale profondo possono essere difficili.

Figura 98. L'MCL normale è lineare,
ha bassa intensità del segnale.
Figura 99. Distorsione di grado 1 mostra edema adiacente, nessun cambiamento nell'intensità del segnale di MCL.

Figura 100. Distorsione di grado 2 o rottura parziale mostra un aumento dell'edema,
intensità del segnale anomala,
ispessimento o assottigliamento del legamento.
Figura 101. Il grado 3 comporta un'interruzione completa dei legamenti o degli allegati.

Oltre alle fibre del legamento collaterale mediale, la porzione profonda del compartimento capsulare del ginocchio mediale è la posizione del supporto posteriore del ginocchio mediale. Il legamento obliquo posteriore è attaccato prossimalmente al tubercolo adduttore situato medialmente del femore e distalmente alla tibia e all'aspetto posteriore della capsula dell'articolazione del ginocchio. Se l'obliquo posteriore è danneggiato, di solito è strappato dalla sua origine femorale. Il legamento obliquo posteriore fornisce una resistenza statica ai carichi in valgo mentre il ginocchio si sposta in estensione completa, così come la stabilizzazione dinamica alle forze in valgo (stress dal lato laterale) mentre il ginocchio si sposta in flessione. Agisce come una restrizione importante per tibiale posteriore traduzione in caso di lesione del legamento crociato posteriore. Il legamento obliquo posteriore ha tre "braccia". Il suo "braccio" capsulare superiore diventa continuo con la capsula posteriore del ginocchio e la porzione prossimale del legamento popliteo obliquo. Il legamento popliteo obliquo è anche un'importante struttura di stabilizzazione posteriore per l'articolazione del ginocchio Figura 102). Si estende dall'aspetto posteromediale della tibia, correndo obliquamente e lateralmente verso l'alto per inserirsi vicino all'epicondilo laterale del femore.

Figura 102. Legamento popliteo obliquo nella vista posteriore del ginocchio.
Figura 103. Legamenti collaterali mediali (tibiali) e laterali (fibulari).

Il legamento collaterale laterale (o fibulare) è considerato un legamento extracapsulare. Aiuta a fornire stabilità articolare e protegge il lato laterale del ginocchio dalle forze in varo, o all'interno di forze di flessione che sono dirette sul lato mediale del ginocchio. Le lesioni al legamento collaterale laterale sono meno comuni delle lesioni del collaterale mediale, poiché la gamba opposta può difendersi dalle forze mediali che possono portare a lesioni laterali collaterali. Gli infortuni possono verificarsi in sport come il calcio e il rugby, dove il ginocchio è esteso e non protetto durante la corsa. Il legamento collaterale laterale, o fibulare, si estende obliquamente verso il basso e all'indietro, dall'epicondilo laterale del femore alla testa del perone (Figura 103). Non è fuso con il legamento capsulare o con il menisco laterale, quindi ha una maggiore flessibilità e una minore incidenza di lesioni rispetto al legamento collaterale mediale. Simile al menisco mediale, il menisco laterale ha un legamento meniscotibiale o coronarico. Collega i bordi inferiori del menisco laterale alla periferia del piatto tibiale. Il menisco laterale ha anche un legamento meniscofemorale che si estende dal corno posteriore del menisco laterale all'aspetto laterale del condilo femorale mediale. È dato due nomi distinti, in base alla sua posizione in relazione al legamento crociato posteriore (PCL). Il legamento di Humphrey passa davanti al legamento crociato posteriore. È inferiore a 1 / 3 il diametro del legamento crociato posteriore, ma può essere confuso per il crociato posteriore durante l'artroscopia. Il legamento di Wrisberg passa dietro il legamento crociato posteriore ed è circa ½ del diametro del crociato posteriore (Figura 104). La sua origine femorale spesso si fonde con il legamento crociato posteriore. Entrambi i legamenti sono presenti solo in circa 6% di ginocchia. Approssimativamente 70% di persone ha l'uno o l'altro di questi legamenti, con la maggioranza che possiede il legamento più posteriore di Wrisberg (Figura 105). La RM è la modalità di imaging preferita per le lesioni collaterali mediali collaterali o collaterali del legamento collaterale, in quanto è in grado di rilevare eventuali squilibri interni del ginocchio, lesioni del legamento crociato-collaterale o carenze della cartilagine.

Figura 104. Rendering del ginocchio posteriore, la freccia indica il legamento di Wrisberg; corsi obliqui dall'aspetto laterale del condilo femorale mediale al corno posteriore del menisco laterale,
rimane posteriore a PCL.
Figura 105. La freccia indica "Wrisberg pseudo-lacrima"; segnale intermedio
linea di intensità all'incrocio di
Legamento di Wrisberg e normale corno posteriore del menisco laterale; spesso scambiato per una lacrima meniscale.

Il legamento rotuleo è la connessione tra la rotula e la tibia, che si estende dall'apice (aspetto inferiore) della rotula alla tuberosità tibiale. Tecnicamente, collega due ossa, quindi è un legamento. Tuttavia, è più spesso indicato come il tendine rotuleo, perché le fibre superficiali che coprono la parte anteriore della rotula e si estendono alla tibia sono continue con la porzione centrale del tendine comune del muscolo quadricipite femorale. La superficie posteriore del legamento rotuleo è separata dalla membrana sinoviale dell'articolazione del ginocchio da un grande cuscinetto di grasso infrapatellare. Lesioni al legamento rotuleo possono derivare da un uso eccessivo, come gli sport che implicano salti e rapidi cambi di direzione, così come gli sport correlati alla corsa. Questo è il legamento che è ferito nel ginocchio del saltatore (o tendinite rotulea), che inizia con l'infiammazione e può portare alla degenerazione o alla rottura del legamento rotuleo e del tessuto attorno ad esso (Figura 106). I pazienti con lesioni del legamento rotuleo si lamentano tipicamente di dolore nell'area sotto la rotula, che aumenterà con camminare, correre, accovacciarsi, ecc. Possono spesso essere trattati nello stesso modo delle altre lesioni dei tessuti molli - con riposo, ghiaccio, compressione e elevazione. L'attaccamento del legamento patellare alla tuberosità tibiale è il sito della malattia di Osgood-Schlatter, che è stata discussa in precedenza.

Figura 106. Tendinite rotulea (ginocchio del saltatore).

Lungo i lati della rotula e del legamento rotuleo sono i retinacoli patellari mediali e laterali (Figura 107). Sono stabilizzatori tissutali fibrosi per la rotula che si formano dalle porzioni mediale e laterale dei tendini quadrupli mentre passano per inserirsi su entrambi i lati della tuberosità tibiale. Il retinacolo laterale è il più spesso dei due, ma entrambi hanno strati superficiali e profondi. All'interno degli strati profondi ci sono vari legamenti (i cui nomi indicano le strutture che collegano) che aiutano a sostenere la rotula nella sua posizione, rispetto al femore sottostante. Lo strato profondo del retinacolo rotuleo laterale è il luogo in cui il legamento femoro-rotulea laterale incontra la banda ileopatellare, che è un tratto di fibre dalla fascia iliotibiale (IT) che si collega alla rotula. Lo strato profondo del retinacolo della rotula mediale ha tre ispessimenti capsulari focali, denominati legamenti patellofisco-femorali, mediali patellomiscali e mediali rotulei. Il legamento femoro-rotulea mediale è abbastanza forte da influenzare il tracciamento rotuleo e agisce come un importante freno mediale. Squilibri nelle forze che controllano il tracciamento rotuleo durante la flessione e l'estensione del ginocchio possono portare alla sindrome del dolore rotulofemorale (ginocchio del corridore), una delle cause più comuni di dolore al ginocchio. Ciò può derivare da un uso eccessivo, traumi, disfunzioni muscolari, ipermobilità rotulea e scarsa flessibilità del quadricipite. I sintomi tipici includono dolore dietro o intorno alla rotula che aumenta con la corsa e attività che comportano la flessione del ginocchio. La RMN in genere non è necessaria per questa diagnosi. La terapia fisica è risultata efficace per il trattamento della sindrome del dolore femoro-rotulea.

Figura 107. Retinacolo laterale e mediale.

Muscoli e tendini del ginocchio

I muscoli flessori ed estensori del ginocchio sono stati discussi in precedenza, poiché la maggior parte di essi sono i muscoli anteriori e posteriori della coscia. Esamineremo i muscoli della coscia coinvolti nel movimento del ginocchio e aggiungeremo due muscoli della parte inferiore della gamba che colpiscono anche il ginocchio. I muscoli del quadricipite femorale della parte anteriore della coscia sono i principali estensori del ginocchio (Figura 108). Mentre questi muscoli si contraggono, l'articolazione del ginocchio si raddrizza. I tendini del vasto mediale, del vasto medio, del vasto laterale e del retto femorale si uniscono all'aspetto superiore (base) della rotula per formare il tendine rotuleo. Questo tendine continua sopra la rotula e lo attacca alla tuberosità tibiale (dal momento che collega l'osso all'osso, a volte viene chiamato il legamento patellare). I quadricipiti, insieme ai muscoli glutei, sono responsabili delle forze di spinta necessarie per camminare, correre e saltare. I quadricipiti aiutano anche a controllare il movimento della rotula, poiché sono collegati ad esso dai tendini del quadricipite (Figura 109). La rotula aumenta la forza esercitata dai muscoli del quadricipite quando il ginocchio viene raddrizzato.

Figura 108. Muscoli anteriori della coscia - estensori del ginocchio.
Figura 109. Quadricipite che controlla la rotula.

I muscoli posteriori della coscia, noti anche come muscoli posteriori della coscia, sono i principali flessori del ginocchio, con l'assistenza dei muscoli sartorio, gracile, gastrocnemio e popliteo. Il ginocchio si piega quando i muscoli posteriori della coscia si contraggono. I muscoli posteriori della coscia danno all'articolazione del ginocchio la forza necessaria per la propulsione nella corsa e nel salto. Aiutano anche a stabilizzare il ginocchio proteggendo i legamenti collaterali e crociati, specialmente quando le torsioni del ginocchio. I tre muscoli del bicipite femorale hanno diversi siti di attacco attorno all'articolazione del ginocchio (Figura 110). Il bicipite femorale si attacca alla testa del perone e l'aspetto superolaterale della tibia. Il semitendinoso si attacca sull'aspetto anteriore della tibia, mediale rispetto alla tuberosità tibiale, attraversando il legamento collaterale mediale. Il tendine del muscolo semitendinoso è talvolta usato per la ricostruzione del legamento crociato. Il semimembranoso si attacca all'aspetto posteriomediale del condilo tibiale mediale. Il muscolo sartorio è anche un flessore del ginocchio, sebbene sia un muscolo anteriore della coscia. Si inserisce sull'aspetto medico anteriore della tibia. Il muscolo gracile della coscia mediale è uno degli adduttori dell'anca, ma svolge anche un ruolo nella flessione del ginocchio. Come il tendine semitendinoso, il tendine del gracile viene talvolta utilizzato per ricostruzioni del legamento crociato. Il gracile si attacca all'aspetto mediale della tibia prossimale.

Figura 110. Ginocchio posteriore
muscoli - flessori del ginocchio.

Ulteriori flessori dell'articolazione del ginocchio includono alcuni dei muscoli posteriori della parte inferiore della gamba. Il grande muscolo gastrocnemio superficiale ha una testa mediale e una laterale, che originano rispettivamente dai condili femorali mediale e laterale. Corre per tutta la lunghezza della parte inferiore della gamba posteriore, attaccandosi al calcagno dal tendine di Achille. Il gastrocnemio ci dà la possibilità di flettere il ginocchio mentre il nostro piede è flesso, poiché si collega a entrambe le articolazioni. È coinvolto in piedi, camminare, correre e saltare. Il popliteus è un muscolo posteriore profondo della gamba posteriore che aiuta con la flessione del ginocchio, e ruota anche la tibia medialmente, che aiuta nella stabilità del ginocchio. Il poplite proviene dal margine esterno del menisco laterale dell'articolazione del ginocchio. Si estende posteriormente e si inserisce sull'aspetto mediale della tibia, inferiore all'epicondilo mediale della tibia.

I tendini importanti del ginocchio comprendono i tendini del quadricipite, del tendine rotuleo e del tendine del ginocchio e la banda ileotibiale (Figura 111). I tendini attaccano i muscoli alle ossa. Questi principali tendini del ginocchio sono stati tutti discussi sia con le ossa che con i muscoli che attaccano. Il tendine del quadricipite è stato menzionato con il muscolo quadricipite come attaccamento del muscolo alla rotula. Il tendine quadricolare continua sopra la rotula, quindi collega l'apice della rotula alla tuberosità tibiale. Viene quindi chiamato tendine rotuleo (o legamento). I tendini del cordone ombelicale sono stati discussi con i muscoli posteriori della coscia, i muscoli posteriori che sono i flessori del ginocchio. I tendini del cordone ombelicale sono talvolta utilizzati per ricostruzioni del legamento crociato. Tendinite, che è l'infiammazione di un tendine, è un comune infortunio al ginocchio tra gli atleti in una varietà di sport. La banda ileotibiale (o tratto IT) funziona come un tendine, in quanto si attacca il ginocchio al muscolo tensore della fascia latte. La band è in realtà un rinforzo fibroso della fascia lata, o tessuto profondo della coscia. Corre dall'ileo alla tibia. Prossimamente, agisce come un abduttore dell'anca, mentre distalmente funge da stabilizzazione laterale per il ginocchio e aiuta con rotazione mediale della tibia. La banda IT è costantemente utilizzata durante la deambulazione e la corsa, il che può causare irritazione nel punto in cui passa sopra l'epicondilo femorale laterale. Una banda IT "stretta" può causare infiammazione e / o irritazione all'epicondilo femorale o al punto di inserimento sul condilo tibiale laterale. Questa condizione è chiamata sindrome da attrito banda IT. È comune tra i corridori, gli escursionisti e gli appassionati di ciclismo.

Figura 111. Tendini del ginocchio.

Nervi del ginocchio

I principali nervi al ginocchio che provengono dal plesso sacrale dei nervi sono il nervo tibiale e il nervo peroneo comune (Figura 112). Entrambi sono rami del nervo sciatico e iniziano posteriormente, leggermente sopra l'articolazione del ginocchio. Entrambi questi nervi, o loro rami, continuano attraverso la parte inferiore della gamba e il piede, fornendo sensazione e controllo muscolare. Anche i nervi tibiale e peroneale comune sono entrambi coinvolti nell'innervazione cutanea, che è l'apporto di nervi alla pelle del ginocchio. Il nervo tibiale rimane posteriore e più mediale, ramificato alla caviglia mediale per innervare il piede. Il nervo peroneo comune inizia posterolateralmente, spostandosi anteriormente al collo del perone. Si dirama poi nei nervi peronei superficiali e profondi, che continuano la loro discesa anteriore verso il piede. I nervi peroneale tibiale e comune sono i nervi più comunemente feriti quando un ginocchio è dislocato. I nervi possono ricrescere, ma lo fanno a una velocità di circa ½ pollice al mese.

Figura 112. Nervi del plesso sacrale del ginocchio.

I nervi del plesso lombare che colpiscono il ginocchio comprendono il laterale cutaneo femorale e il safeno, che è un ramo del nervo femorale (Figura 113). Il nervo safeno viaggia più medialmente e sprigiona rami infrapatellari attorno all'articolazione del ginocchio. Sotto il ginocchio, il nervo safeno invia rami alla pelle della parte inferiore della gamba anteriore e mediale. Il nervo cutaneo femorale laterale invia un ramo anteriore alla pelle della coscia anteriore e laterale, fino alla zona del ginocchio. I filamenti terminali di questo nervo comunicano con il ramo infrapatellare del nervo safeno, formando il plesso peripatellare.

Figura 113. Nervi del plesso lombare del ginocchio.

Arterie e vene del ginocchio

L'arteria poplitea, un ramo dell'arteria femorale superficiale, è il principale apporto arterioso all'articolazione del ginocchio. Corre lungo l'aspetto posteriore del femore distale, dietro l'articolazione del ginocchio. Alla cresta sopracondilare, l'arteria poplitea emette il flusso di sangue al ginocchio, che consiste in varie arterie genicolari (Figura 114). Inferiore all'articolazione del ginocchio, i rami poplitei nelle arterie tibiali anteriori e posteriori, che forniscono la parte inferiore della gamba. L'arteria poplitea è un sito comune sia per l'aterosclerosi che per gli aneurismi ed è elencata come il sito più comune per aneurismi arteriosi periferici. Approssimativamente il 50% di questi aneurismi è bilaterale. Sebbene raramente si rompano, gli aneurismi poplitei possono servire come punto focale per l'improvvisa occlusione trombotica dell'arteria poplitea coinvolta, che può colpire il piede sullo stesso lato. Un trombo all'interno di un aneurisma può anche portare a un'embolia distale. Le arterie genicolari sono fonti di continuo flusso di sangue al ginocchio e all'arto inferiore, in caso di un'arteria poplitea ostruita. Il discendente genicolare, chiamato anche il più alto o supremo geniculare, si dirama dall'arteria femorale, appena superiore al ramo popliteo. Fornisce i muscoli adduttore magnus e bicipite femorale, quindi si unisce alla rete di arterie genicolari attorno all'articolazione del ginocchio. Il genicular medio perfora il legamento popliteo obliquo e fornisce i legamenti e la membrana sinoviale all'interno dell'articolazione del ginocchio (compreso l'ACL e il PCL). L'arteria surale si unisce alle anastomosi delle arterie genicolari e fornisce anche muscoli della parte inferiore della gamba, incluso il grande muscolo gastrocnemio. Il pattern anastomotico intorno all'articolazione del ginocchio è fornito dall'arteria poplitea posteriormente, l'arteria genicolare in discesa medialmente e il ramo discendente dell'arteria laterale femorale circonflessa lateralmente. Le arterie genicolari coinvolte nell'anastomosi sono etichettate come genicolari superiori mediali e laterali e genicolari inferiori mediali e laterali.

Figura 114. Arterie del ginocchio

Le principali vene profonde attorno all'articolazione del ginocchio sono la vena poplitea e le vene tibiali anteriori e posteriori (Figura 115). La vena poplitea inizia alla giunzione delle vene tibiali nell'aspetto posteriore della parte inferiore della gamba, appena inferiore all'articolazione del ginocchio. Salita posteriormente, continuando come la vena femorale a circa metà della coscia. Poiché le vene profonde seguono tipicamente le arterie, le vene geniculari accompagnano le arterie genicolari attorno all'articolazione del ginocchio, quindi scorrono nella vena poplitea. Le importanti vene superficiali attorno all'articolazione del ginocchio sono le piccole e grandi vene safeniche. Le vene superficiali tipicamente non seguono le arterie, ma viaggiano con i nervi cutanei. Il piccolo safeno sale la gamba in basso posteriormente, la pesca da laterale a quella mediale. Si fonde con la vena poplitea in una posizione leggermente superiore all'articolazione del ginocchio. La grande vena safena, la vena più lunga del corpo, ha un decorso mediale e anteriore nella parte inferiore della gamba. Si sposta in posizione posteriore, ma rimane mediale lungo l'articolazione del ginocchio, spostandosi lungo l'epicondilo mediale del femore. Il grande safeno si muove anteriormente di nuovo attraverso la coscia.

Figura 115. Vene del ginocchio.

Le vene varicose e "ragno" sono spesso viste nella gamba nell'aspetto posteriore dell'articolazione del ginocchio. Come accennato in precedenza, nella discussione sulla vena femorale, le vene hanno valvole per assicurare il flusso di sangue "a senso unico" in salita verso il cuore (Figura 116). Vasi comunicanti, chiamate anche vene perforanti, esistono tra le vene profonde e superficiali per aiutare a compensare le valvole che possono essere incompetenti e consentono il reflusso di sangue. Se le pareti venose sono indebolite o dilatate, le cuspidi delle valvole non possono più chiudersi correttamente e le valvole possono diventare incompetenti. Ciò porta ad un aumento del peso della colonna di sangue per le vene che sono "a valle" dalla valvola difettosa. Il sangue può accumularsi in queste vene, facendole diventare varicose, dove le vene si gonfiano, diventano tortuose e si gonfiano anche attraverso la superficie della pelle. Le vene reticolari, che sono vene varicose più piccole che non rigonfiano attraverso la pelle, così come le piccole vene "a ragno" sono in genere condizioni meno gravi, ma entrambe coinvolgono ancora il flusso di sangue all'indietro. La rimozione delle vene varicose gravi aiuterà effettivamente il flusso sanguigno, poiché il sangue non sarà più stagnante nelle aree raggruppate.

Figura 116. Vene varicose intorno al ginocchio.

Borse del ginocchio

L'articolazione del ginocchio sinoviale ospita un gran numero di borse (Figura 117). Si tratta di sacche fluide e tasche sinoviali che circondano e talvolta comunicano con la cavità articolare. Favoriscono il movimento senza attrito tra le ossa e le strutture in movimento (tendine, muscoli). Fluido o detriti possono accumularsi nella borsa, oppure il fluido può estendersi nella borsa dall'articolazione adiacente in situazioni quali attrito eccessivo, infezione o trauma diretto. Questo tipo di ingrandimento patologico della borsa è indicato come borsite, che può simulare diverse anomalie delle articolazioni e dei muscoli periferici. I radiologi devono essere in grado di identificare con precisione la patologia della borsa, in particolare tra le numerose borse del ginocchio (14 riportato in alcune pubblicazioni). Identificheremo alcune delle Bursa più comuni, a cominciare dalla borsa sovrapatellare. Questa borsa si trova tra un tendine del quadricipite e il femore, superiore alla rotula (Figura 118). Il fluido si trova comunemente qui quando i pazienti hanno un versamento articolare. La borsite della borsa prepatellare è anche nota come "ginocchio della cameriera". Si verifica da trauma ripetitivo da inginocchiato, come si vede con cameriere, lottatori e strati di tappeti. Questa borsa si trova tra la rotula e la pelle (Figura 119). L'infiammazione della borsa infrapatellare superficiale può essere chiamata "ginocchio del sacerdote", un'altra borsite che può verificarsi da un inginocchiamento eccessivo. Questa borsa si trova tra il terzo distale del tendine rotuleo e la pelle sovrastante (Figura 120).

Figura 117. Borse al ginocchio.

Figura 118. Gradiente T2
visualizzazione suprapatellar
Bursa.
Figura 119. T2
visualizzazione fatsat
borsa prepatellar.
Figura 120. T2 fatsat
visualizzazione infrapatellar
Bursa.

Il seno sinoviale dell'articolazione del ginocchio a volte forma un rigonfiamento posteriore, noto come cisti di Baker o cisti poplitea (Figura 121). Si forma tipicamente tra i tendini della testa mediale del muscolo gastrocnemio e il muscolo semimembranoso, posteriormente al condilo femorale mediale. Le cisti di Baker non sono vere cisti, poiché tipicamente mantengono una comunicazione aperta con il sacco sinoviale. Tuttavia, possono pizzicare e possono rompersi. Di solito sono asintomatici, ma possono essere indicativi di un altro problema al ginocchio, come l'artrite o una lesione meniscale. L'aspirazione del liquido sinoviale può essere eseguita se la cisti diventa problematica. Il trattamento è di solito necessario se una ciste di Baker si rompe, poiché può causare dolore acuto dietro il ginocchio e gonfiore dei muscoli del polpaccio. Una cisti rotta può anche imitare una TVP o una tromboflebite. Gli ultrasuoni e la risonanza magnetica possono essere utilizzati entrambi per confermare la cisti di un Baker (Figura 122).

Figura 121. Vista laterale della cisti di Baker.
Figura 122. Immagine sagittale della ciste di Baker sulla risonanza magnetica.

Impostazioni di scansione

Di seguito sono riportati i suggerimenti HMSA per l'imaging del ginocchio. I protocolli del ginocchio dovrebbero essere progettati per fornire immagini diagnostiche dei menischi, delle ossa, della cartilagine articolare e di tutte le strutture legamentose del ginocchio. Sebbene molti radiologi possano richiedere immagini aggiuntive dell'ACL, i protocolli progettati per l'imaging ottimale della cartilagine e dei menischi dovrebbero anche produrre immagini adeguate dell'ACL. Consultare sempre il proprio radiologo per le sue preferenze di imaging.

Scansioni assiali

Quando si posizionano le fette assiali per il ginocchio, è possibile utilizzare le immagini sagittali e coronali per assicurare l'inclusione di tutta l'anatomia pertinente. Le fette dovrebbero estendersi superiormente per includere l'intera rotula e inferiormente per includere la tuberosità tibiale e l'inserzione del tendine rotuleo. Un presat può essere posizionato sopra le estremità inferiori inalterate per ridurre la possibilità di artefatti avvolgenti, come si vede nell'immagine coronale in Figura 139.

Figura 139. Impostazione della sezione assiale mediante immagini sagittali e coronali.

Scansioni coronali

Le sezioni coronali del ginocchio dovrebbero includere l'anatomia dai condili femorali posteriori alla porzione anteriore della rotula. Visualizza una linea che collega i condili laterale e mediale del femore. Tipicamente, le sezioni coronali sono angolate in modo che siano parallele a quella linea, come si vede nell'immagine assiale in Figura 140.

Figura 140. Impostazione della porzione coronale mediante immagini assiali e sagittali.

Scansioni Sagittali

Le sezioni sagittali dovrebbero includere l'anatomia dal condilo mediale al condilo laterale. Il gruppo di fette può essere angolato in base alle preferenze del vostro radiologo, ma deve rimanere perpendicolare alle sezioni coronali. In genere, il gruppo di sezioni è angolato in modo che sia parallelo al bordo mediale del condilo femorale, come mostrato nell'immagine assiale in Figura 141.

Figura 141. Impostazione della sezione sagittale mediante immagini assiali e coronali.

Oltre alle immagini sagittali oblique di routine, alcuni radiologi preferiscono un'ulteriore scansione sagittale dell'ACL con sezioni sottili e un'alta risoluzione spaziale. Le immagini assiali e coronali possono essere utilizzate per l'impostazione delle sezioni. La letteratura di riferimento raccomanda che l'angolo del gruppo di sezioni non superi 10 ° da una linea tracciata perpendicolare alla linea bicondilare (linea che collega i condili femorali posteriori), come mostrato nella Figura 142.

Figura 142. Configurazione della slice ACL sagittale mediante immagini assiali e coronali.

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