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Composizione del corpo: parole chiave
Astratto
La sottovalutazione non è sufficientemente rilevata nei pazienti in linea e in pazienti esterni, e questo è probabile che peggiorerà nei prossimi decenni. L'aumento prevalenza dell'obesità insieme a malattie croniche associate alla perdita di massa grassa (FFM), provocheranno una maggiore prevalenza di obesità sarcopenica. Nei pazienti con obesità sarcopenica, la perdita di peso e l'indice di massa corporea non hanno precisione per rilevare la perdita di FFM. La perdita di FFM è correlata alla crescente mortalità, ai risultati clinici peggiori e alla compromissione della qualità della vita. In obesità sarcopenica e malattie croniche, la misurazione della composizione corporea con l'assorbimento di raggi X a doppia energia, l'analisi dell'impedenza bioelettrica o la tomografia computerizzata, quantifica la perdita di FFM. Consente un supporto nutrizionale personalizzato e una terapia specifica per la malattia e riduce il rischio di tossicità. La valutazione della composizione corporea dovrebbe essere integrata nella pratica clinica di routine per la valutazione iniziale e il follow-up sequenziale dello stato nutrizionale. Potrebbe consentire uno screening obiettivo, sistematico e precoce della sottovalutazione e promuovere l'avvio razionale e precoce del sostegno nutrizionale ottimale, contribuendo così a ridurre la morbilità, la mortalità, la peggioramento della qualità della vita e le spese globali di assistenza sanitaria.
Sommario
L'obesità sarcopenica è associata a una diminuzione della sopravvivenza e ad una maggiore tossicità di terapia nei pazienti affetti da tumore [5-10], mentre la perdita di FFM è legata alla ridotta sopravvivenza, a un esito negativo clinico, a maggiori costi sanitari [2] e alla salute generale complessiva, e la qualità della vita [4-11]. Pertanto, l'individuazione e il trattamento della perdita di FFM è un problema importante dei costi sanitari e sanitari pubblici [12].
La perdita di peso e l'indice di massa corporea (BMI) non hanno sensibilità per rilevare la perdita di FFM [13]. In questa recensione, sosteniamo la valutazione sistematica di FFM con un metodo di valutazione della composizione corporea per migliorare il detecla gestione e il follow-up della sottoutilizzazione. Un tale approccio dovrebbe, a sua volta, ridurre le conseguenze cliniche e funzionali delle malattie nell'impostazione di un approccio medico-economico conveniente (fig. 1). Discutiamo le principali applicazioni della valutazione della composizione corporea nella pratica clinica (fig. 2).
Fig. 1. Concettualizzazione dell'impatto atteso dell'uso precoce della composizione corporea per lo screening della perdita senza grasso e sotto-nutrizione in soggetti sovrappeso sarcopenici e soggetti obesi. Un aumento della prevalenza del sovrappeso e dell'obesità è osservato in tutti i paesi occidentali e emergenti. Contemporaneamente, l'invecchiamento della popolazione, la riduzione del livello di attività fisica e la maggiore prevalenza delle malattie croniche e del cancro hanno aumentato il numero di pazienti con oa rischio di compromissione della FFM, ossia della sarcopenia. Pertanto, più pazienti presentano con "sovrappeso sarcopenico o obesità". In questi pazienti, la valutazione dello stato nutrizionale utilizzando metodi antropometrici, cioè la perdita di peso e il calcolo del BMI, non è sufficientemente sensibile per rilevare la disfunzione di FFM. Di conseguenza, la sottovalutazione non viene rilevata, peggiora e influenza negativamente la morbilità, la mortalità, la LOS, la durata del recupero, la qualità della vita ei costi di assistenza sanitaria. Al contrario, nei pazienti con 'sovrappeso sarcopenico o obesità', la screening iniziale della sottovalutazione con un metodo dedicato di valutazione della composizione corporea consentirebbe l'avvio iniziale del supporto nutrizionale e, a sua volta, miglioramenti dello stato nutrizionale e dell'esito clinico.
Motivazione per una nuova strategia per lo screening della sottorubricazione
La screening della sottovalutazione è insufficiente
La valutazione della composizione corporea è una tecnica preziosa per valutare lo stato nutrizionale. In primo luogo, fornisce una valutazione dello stato nutrizionale attraverso la valutazione del FFM. secondoaccidentalmente, misurando la FFM e l'angolo di fase con BIA, consente di valutare la prognosi e l'esito della malattia.
BIA misura l'angolo di fase [45]. Un angolo di bassa fase è legato alla sopravvivenza in oncologia [46-50], infezione da HIV / AIDS [51], sclerosi laterale amyotrofica [52], geriatria [53], dialisi peritoneale [54] e cirrosi [55]. La soglia dell'angolo di fase associata alla ridotta sopravvivenza è variabile: meno di 2.5 gradi nei pazienti con sclerosi laterale amyotrofica [52], 3.5 gradi nei pazienti geriatrici [53], da gradi inferiori a 1.65 a 5.6 nei pazienti oncologici [47-50]; Gradi 5.4 nei pazienti cirrotici [55]. L'angolo di fase è associato anche alla gravità della linfopenia nell'AIDS [56] e al rischio di complicanze postoperatorie tra i pazienti chirurgici gastrointestinali [57]. La relazione dell'angolo di fase con la prognosi e la gravità della malattia rafforza l'interesse nell'utilizzo di BIA per la gestione clinica di pazienti con malattie croniche ad alto rischio di submutazione e perdita di FFM.
In sintesi, la perdita di FFM o un angolo di bassa fase è correlata alla mortalità nei pazienti con malattie croniche, cancro (compresi i pazienti affetti da tumore all'obesità) e pazienti anziani in strutture di lunga permanenza. Un FFM basso e un aumentato FM sono associati ad un aumentato LOS nei pazienti adulti ricoverati. La relazione tra perdita di FFM e outcome clinica è chiaramente mostrata nei pazienti con obesità sarcopenica. In questi pazienti, poiché la sensibilità del BMI per la rilevazione della perdita di FFM è fortemente ridotta, la valutazione della composizione corporea sembra essere il metodo di scelta per individuare la sottoutilizzazione nella pratica di routine. Nel complesso, l'associazione tra la composizione corporea, l'angolo di fase e l'esito clinico rafforza la pertinenza dell'utilizzo di una valutazione della comunità organica nella pratica clinica.
Rispetto ad altre tecniche di valutazione della composizione corporea, la mancanza di riproducibilità e sensibilità del metodo 4-skinfold ne limita l'uso per la misurazione accurata della composizione corporea nella pratica clinica [33, 34]. Tuttavia, nei pazienti con cirrosi [39, 40], COPD [34] e infezione da HIV [41], la misurazione della circonferenza del muscolo medio-braccio potrebbe essere utilizzata per valutare la sarcopenia e la prognosi correlata alla malattia. DEXA consente la misurazione diretta non invasiva dei tre componenti principali della composizione corporea. La misurazione del tessuto minerale osseo mediante DEXA è utilizzata nella pratica clinica per la diagnosi e il follow-up dell'osteoporosi. Poiché le condizioni cliniche complicate dall'osteoporosi sono spesso associate a malnutrizione, cioè donne anziane, pazienti con insufficienza d'organo, COPD [68], malattie infiammatorie intestinali e celiachia, il DEXA potrebbe essere di estremo interesse per il follow-up di entrambe le forme di osteoporosi e stato nutrizionale. Tuttavia, la valutazione combinata della densità minerale ossea e dello stato nutrizionale è difficile da attuare nella pratica clinica perché la ridotta accessibilità di DEXA rende impossibile l'esecuzione in tutti i pazienti a rischio nutrizionale o malnutriti. I principi e l'utilizzo clinico della BIA sono stati ampiamente descritti in due documenti di posizione ESPEN [45, 66]. La BIA si basa sulla capacità dei tessuti idratati di condurre energia elettrica. La misurazione dell'impedenza totale del corpo consente di stimare l'acqua corporea totale assumendo che l'acqua corporea totale sia costante. Dall'acqua corporea totale, le equazioni convalidate consentono il calcolo di FFM e FM [69], che vengono interpretati in base ai valori di riferimento [70]. La BIA è l'unica tecnica che consente il calcolo dell'angolo di fase, che è correlato alla prognosi di varie malattie. Le equazioni BIA sono valide per: COPD [65]; Aids wasting [71]; trapianto di cuore, polmone e fegato [72]; anoressia nervosa [73] pazienti e soggetti anziani [74]. Tuttavia, nessuna equazione specifica BIA è stata convalidata in pazienti con BMI estremo (inferiore a 17 e superiore a 33.8) e disidratazione o sovraccarico di liquidi [45, 66]. Tuttavia, a causa della sua semplicità, basso costo, rapidità di utilizzo al capezzale e alta riproducibilità dell'interoperatro, la BIA sembra essere la tecnica di scelta per la valutazione sistematica e ripetuta della FFM nella pratica clinica, in particolare al ricovero ospedaliero e nelle malattie croniche. Infine, attraverso relazioni scritte e obiettive, l'uso più ampio della BIA dovrebbe consentire un miglioramento della tracciabilità della valutazione nutrizionale e un aumento del riconoscimento delle cure nutrizionali da parte delle autorità sanitarie. Recentemente, diversi dati hanno suggerito che le immagini TC mirate alla vertebra lombare 3rd (L3) potrebbero prevedere fortemente grasso corporeo e FFM in pazienti oncologici, rispetto a DEXA [7, 67]. È interessante notare che la valutazione della composizione corporea di CT presenta un grande significato pratico dovuto al suo uso di routine nella diagnosi, nella stadiazione e nel follow-up dei pazienti. Immagini CT con targeting L3 valutare FFM misurando la sezione trasversale muscolare da L3 alla cresta iliaca usando le soglie dell'unità Hounsfield (-29 a + 150) [5, 7]. I muscoli inclusi nel calcolo della zona trasversale muscolare sono i psoas, i muscoli paraspinali (spinae erettile, quadratus lumborum) e muscoli della parete addominale (trasversus abdominis, obliqui esterni e interni, abusivi retto) [6]. CT forniva inoltre dettagli sui muscoli specifici, sui tessuti adiposi e sugli organi non forniti da DEXA o BIA. Le immagini CT mirate con L3 potrebbero essere teoricamente eseguite solo perché risultano esposte a raggi X simili a quelli di una radiografia del torace.
In sintesi, le immagini CT mirate di DEXA, BIA e L3 potrebbero misurare con precisione la composizione corporea. La selezione della tecnica dipenderà dal contesto clinico, dal materiale e dalla disponibilità della conoscenza. La valutazione della composizione corporea da parte di DEXA dovrebbe essere effettuata nei pazienti che hanno una valutazione di routine della densità minerale ossea. Inoltre, l'analisi di L3-targeted CT è il metodo di scelta per la valutazione della composizione corporea nei pazienti affetti da tumore. La valutazione della composizione corporea dovrebbe essere effettuata anche per ogni CT addominale eseguita in pazienti che sono nutrizionalmente a rischio o sottraendosi. A causa della sua semplicità d'impiego, la BIA potrebbe essere ampiamente implementata come metodo di valutazione e follow-up della comunità di corpo in un gran numero di pazienti ricoverati e ambulatoriali. La ricerca futura mira a determinare se una valutazione di routine della composizione del corpo permetterebbe di individuare in anticipo il catabolismo del FFM relativo alla malattia critica [75].
In sintesi, la misura di FFM dovrebbe aiutare adattare il calcolo delle esigenze energetiche (espresse come kcal / kg FFM) e ottimizzare il supporto nutrizionale in casi critici diversi dall'anoressia nervosa.
In sintesi, la valutazione della composizione corporea è di grande interesse per il follow-up del supporto nutrizionale e il suo impatto sui compartimenti del corpo.
In sintesi, la misurazione della FFM dovrebbe essere attuata nei pazienti affetti da tumore trattati con la chemioterapia. Studi clinici sono necessari per dimostrare l'importanza di misurare la composizione del corpo nei pazienti trattati con altri trattamenti medici.
In altre situazioni, il BIA sembra essere il metodo più semplice riproducibile e meno costoso, mentre DEXA, se possibile, rimane il metodo di riferimento per la pratica clinica. Permettendo una precedente gestione della sottoutilizzazione, la valutazione della composizione corporea può contribuire a ridurre la morbilità e la mortalità indotta dalla malnutrizione, migliorando la qualità della vita e, di conseguenza, aumentando i benefici medico-economici (fig. 1). Quest'ultimo deve essere dimostrato. Inoltre, sulla base di un approccio più scientifico, cioè di consentire la stampa di relazioni, di una valutazione iniziale oggettiva e di follow-up dello stato nutrizionale e dell'adeguamento delle dosi di farmaci, la valutazione della composizione corporea contribuirebbe ad un migliore riconoscimento delle attività relative alla valutazione nutrizionale e cura della comunità medica, delle strutture sanitarie e delle autorità sanitarie (fig. 2).
La screening della sottoutilizzazione è insufficiente per consentire un'ottimale cure nutrizionali. Ciò è in parte dovuto alla mancanza di sensibilità del BMI e della perdita di peso per la rilevazione della perdita di FFM nei pazienti con malattie croniche. I metodi di valutazione della composizione del corpo consentono una misurazione quantitativa dei cambiamenti del FFM durante il corso della malattia e possono essere utilizzati per rilevare la perdita di FFM nell'ambito di uno screening obiettivo, sistematico e precoce di undernutrition. La perdita di FFM è strettamente correlata agli esiti clinici compromessi, alla sopravvivenza e alla qualità della vita, nonché a una maggiore tossicità di terapia nei pazienti affetti da tumore. Pertanto, la valutazione della composizione corporea dovrebbe essere integrata nella pratica clinica per la valutazione iniziale, il follow-up sequenziale dello stato nutrizionale e la preparazione di terapie nutrizionali e malattie specifiche. La valutazione della composizione corporea potrebbe contribuire a rafforzare il ruolo e la credibilità dell'alimentazione nella gestione medica globale, riducendo l'impatto negativo della malnutrizione sull'esito clinico e sulla qualità della vita, aumentando così i benefici medico-economici complessivi.
Ringraziamenti
R. Thibault e C. Pichard sono sostenuti da borse di studio della fondazione pubblica Nutrition 2000 Plus.
Dichiarazione di divulgazione
Ronan Thibault e Claude Pichard non dichiarano alcun conflitto di interesse.
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