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Diagnostica per immagini sono un elemento essenziale nella valutazione del trauma del rachide. Negli ultimi decenni, la rapida evoluzione della tecnologia di imaging ha enormemente modificato la valutazione e il trattamento delle lesioni spinali. Diagnostica per immagini che utilizza TC e RM, tra gli altri, sono utili nelle impostazioni acute e croniche. Le lesioni del midollo spinale e dei tessuti molli sono valutate al meglio mediante la risonanza magnetica o la risonanza magnetica, mentre la scansione tomografica computerizzata, o le scansioni TC, valutano meglio il trauma spinale o la frattura della colonna vertebrale. Lo scopo di questo articolo è dimostrare l'importanza della diagnostica per immagini nel trauma del rachide.

Valutazione della frattura cervicale della colonna vertebrale

Esercizi essenziali

Circa il 5-10% di pazienti incoscienti che si presentano all'ED a seguito di un incidente automobilistico o di una caduta hanno gravi lesioni alla colonna cervicale. La maggior parte delle fratture della colonna vertebrale cervicale si verificano prevalentemente a due livelli: un terzo delle lesioni si verificano a livello di C2 e metà delle lesioni si verificano a livello di C6 o C7. La maggior parte delle lesioni della colonna vertebrale cervicale mortale si verificano nei livelli cervicali superiori, sia nella giunzione craniocervicale C1 o C2. [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8]

Anatomia

La normale anatomia del rachide cervicale è costituita da 7 vertebre cervicali separate da dischi intervertebrali e collegate da una complessa rete di legamenti. Questi legamenti mantengono singoli elementi ossei che si comportano come una singola unità. [7]

Visualizza la colonna cervicale come tre colonne distinte: anteriore, centrale e posteriore. La colonna anteriore è composta dal legamento longitudinale anteriore e dai due terzi anteriori dei corpi vertebrali, dall'anulus fibroso e dai dischi intervertebrali. La colonna centrale è composta dal legamento longitudinale posteriore e da un terzo posteriore dei corpi vertebrali, dall'anulus e dai dischi intervertebrali. La colonna posteriore contiene tutti gli elementi ossei formati da peduncoli, processi trasversali, sfaccettature articolari, lamine e processi spinosi.

I legamenti longitudinali anteriori e posteriori mantengono l'integrità strutturale delle colonne anteriore e centrale. La colonna posteriore è tenuta in allineamento da un complesso sistema legamentoso, compreso il complesso del legamento nucale, i legamenti capsulari e il ligamenta flava.

Se una colonna è interrotta, altre colonne possono fornire una stabilità sufficiente per prevenire lesioni del midollo spinale. Se due colonne sono interrotte, la colonna vertebrale può muoversi come due unità separate, aumentando la probabilità di lesioni del midollo spinale.

L'atlante (C1) e l'asse (C2) differiscono notevolmente dalle altre vertebre cervicali. L'atlante non ha corpo vertebrale; tuttavia, è composto da uno spesso arco anteriore con due masse laterali prominenti e un sottile arco posteriore. L'asse contiene il processo odontoideo che rappresenta i resti fusi del corpo dell'atlante. Il processo odontoideo è tenuto in stretta approssimazione all'aspetto posteriore dell'arco anteriore di C1 dal legamento trasversale, che stabilizza l'articolazione atlantoassiale. [9, 7]

Legamenti apicali, alari e trasversali forniscono ulteriore stabilizzazione consentendo la rotazione della colonna vertebrale; questo impedisce lo spostamento posteriore delle tane rispetto all'atlante.

Nei pazienti pediatrici, la colonna vertebrale è più flessibile e, pertanto, i danni neurali si verificano molto prima del danno muscoloscheletrico nei pazienti giovani. A causa di questa elevata flessibilità, possono verificarsi conseguenze fatali con danni strutturali talvolta minimi. Rispetto agli adulti, i bambini hanno un diverso fulcro a causa di una testa relativamente grande, le vertebre non sono completamente ossificate e i legamenti sono saldamente attaccati alle superfici articolari dell'osso che sono più orizzontali, rendendo la patofisiologia della lesione nei bambini diversa da quella negli adulti . [6, 10]

Il collo è composto da sette ossa, o le vertebre cervicali, che supportano la testa e collegano il corpo. Una frattura cervicale viene comunemente definita come un collo rotto. Le fratture cervicali della colonna vertebrale si verificano spesso a causa di traumi o lesioni, come incidenti automobilistici o incidenti di scivolamento e caduta. La diagnostica per immagini è progredita per aiutare gli operatori sanitari a diagnosticare problemi di salute del rachide cervicale.

Dr. Alex Jimenez DC, CCST

Valutazione della lesione

Quando si sospetta una lesione della colonna vertebrale cervicale, il movimento del collo deve essere ridotto al minimo durante il trasporto all'impianto di trattamento. Idealmente, i pazienti dovrebbero essere trasportati su un tabellone con un collare semirigido, con il collo stabilizzato ai lati della testa con sacchi di sabbia o blocchi di schiuma nastrati da un lato all'altro (del tabellone), attraverso la fronte.

Se il mal allineamento spinale è identificato, posizionare il paziente in trazione scheletrica con le pinze il più presto possibile (con pochissime eccezioni), anche se non esiste alcuna evidenza di deficit neurologico. L'infortunio specifico coinvolto e le capacità dello staff di consulenza guidano l'ulteriore gestione.

Posizionare le pinze con una larghezza del dito sopra i lobi delle orecchie in allineamento con il canale uditivo esterno. Il consulente applica le pinze per la trazione sotto stretta sorveglianza neurologica e radiografica. Bisogna fare attenzione durante la gestione delle vie aeree nei pazienti con potenziali lesioni della colonna vertebrale cervicale. L'intubazione video-assistita dovrebbe essere considerata per limitare il movimento della colonna vertebrale cervicale durante il processo di messa in sicurezza delle vie aeree. [11, 12, 13, 1]

Le lesioni della colonna cervicale sono meglio classificate in base a diversi meccanismi di lesione. Questi includono la flessione, la rotazione della flessione, l'estensione, la rotazione dell'estensione, la compressione verticale, la flessione laterale e i meccanismi capiti in modo impreciso che possono causare fratture odontoidali e lussazione atlanto-occipitale. [1, 14, 4, 5, 15, 7, 16]

La valutazione radiografica è indicata di seguito:
[2, 2, 17, 18, 15, 19, 20]

  • Pazienti che presentano deficit neurologici coerenti con una lesione del cordone ombelicale
  • Pazienti con un alterato sensorio da trauma cranico o intossicazione
  • Pazienti che lamentano dolore al collo o dolorabilità
  • Pazienti che non lamentano dolori al collo o dolorabilità ma che presentano lesioni distrattive significative

Una serie standard di trauma è composta da viste 5: laterale trasversale, nuotatore, obliquo, odontoideo e anteroposteriore. Approssimativamente 85-90% delle lesioni della colonna vertebrale cervicale sono evidenti nella vista laterale, rendendolo la vista più utile dal punto di vista clinico.

L'avvento della tomografia computerizzata multidetector facilmente disponibile ha soppiantato l'uso della radiografia semplice in molti centri. La letteratura recente supporta la TAC come più sensibile con tassi più bassi di traumi primari e secondari mancati. [14]

Imaging del trauma spinale toracico

Tomografia computerizzata

Giudizio

TC assiale a sezione sottile eseguita utilizzando un algoritmo osseo è il singolo mezzo più sensibile con cui diagnosticare le fratture della colonna vertebrale toracica. Le scansioni TC elicoidali di routine della colonna vertebrale toracica sono preziose poiché gli scanner TC multisettore possono generare immagini spinale ad alta risoluzione, anche durante una valutazione di trauma multisistemica primaria. [21, 22, 28, 29]

Le immagini CT sotto mostrano varie lesioni traumatiche del midollo spinale.

Figura 1: 3 laterale di proiezione di massima intensità dimensionale TAC di più fratture del processo spinoso superiore toracico e inferiore cervicale. La forza necessaria per fratturare i processi spinosi della colonna toracica superiore può anche coinvolgere il rachide cervicale inferiore.
Figura 2: Scansione TC tridimensionale di fratture complesse della faccia mediana compresa una lesione di Le Fort I in un paziente con fratture dei processi spinali superiori e toracici superiori della cervice. Decelerazione improvvisa del viso e del cranio ha provocato forti forze di stress sui processi spinosi.
Figura 3: La scansione TC assiale di una frattura da compressione T12 dimostra una linea di frattura attraverso il corpo anteriore del T12 (freccia bianca), spostamento posteriore della placca vertebrale T12 (freccia nera) nel canale spinale e una frattura del processo spinoso trasversale sinistro.
Figura 4: Immagini TC assiali e sagittali di una frattura di compressione della colonna vertebrale toracica acuta inferiore. Notare l'ematoma paraspinale (frecce bianche) e il leggero restringimento del canale spinale a livello della frattura da compressione (doppie frecce gialle).
Figura 5: La TAC tridimensionale della colonna vertebrale toracica dimostra una frattura da compressione.
Figura 6: La scansione TAC sagittale della colonna toracica e lombare dimostra una frattura completa della distrazione nell'intercapedine L1-2 (freccia).
Figura 7: Immagine assiale CT di una frattura instabile della colonna vertebrale toracica. Notare l'associazione della compressione del corpo vertebrale con le fratture laminari e peduncolari. La lesione alle colonne anteriore, centrale e posteriore provoca una frattura instabile.
Figura 8: Immagini CT TC riformattate multiplanari di una frattura spinale toracica instabile. L'associazione tra compressione anteriore e sublussazione laterale (frecce) indica instabilità.
Figura 9: Volume massima proiezione dell'intensità L'immagine TC dell'intera colonna toracica dimostra le fratture del processo spinoso del C7 attraverso la vertebra T7. Sebbene le fratture del processo spinoso del T1 possano verificarsi in modo simile alla frattura di un mestolo di argilla del C6 o C7, le fratture del processo spinoso medio e inferiore del torace si verificano molto probabilmente a causa di una combinazione di flessione in avanti e rotazione assiale. Notare la mancanza di risultati di fratture vertebrali da compressione del corpo.
Figura 10: Immagine TC tridimensionale della superficie del rachide cervicale. Notare le fratture del processo spinoso di C6, C7 e T1. L'esame TC della colonna vertebrale cervicale e toracica è stato ottenuto come singolo studio utilizzando uno scanner CT multisection. Tutte le immagini sono state ottenute utilizzando una ricostruzione 3-mm con collimazione 1.5-mm. I tempi di scansione erano 0.5 secondi per rotazione. Queste immagini 3-dimensionali sono state ricostruite utilizzando una stazione di imaging indipendente. Nei casi complessi, le immagini ricostruite sono molto utili in consultazione con i medici curanti.
Figura 11: Immagine vista scout da una scansione TC a spirale mostra una frattura di sublussazione completa (linee blu curve) della colonna vertebrale toracica inferiore. Tale lesione combina lo spostamento laterale con un infortunio rotazionale (freccia).
Figura 12: Dislocazione della frattura della colonna vertebrale toracica inferiore. L'immagine TC assiale dimostra la grande distanza che la colonna vertebrale toracica inferiore è stata spostata.
Figura 13: Mielogramma assiale di CT in un paziente con ferita da arma da fuoco alla colonna vertebrale toracica. Mentre una frattura è ovvia, la ferita ha provocato anche uno strappo durale con uno spazio fluido cerebrospinale che perde liberamente (freccia bianca). La frattura della linea mediana del corpo vertebrale è indicata nell'immagine inferiore (freccia nera).
Figura 14: L'immagine CT assiale dimostra una complessa frattura del T12 con sublussazione di rotazione. L'aria è stata introdotta nello spazio epidurale durante la lesione.
Figura 15: Immagine CT multiplanare sagittale di una frattura da scoppio dopo la fissazione. L'immagine è stata tagliata sul piano sagittale. La riparazione chirurgica delle fratture instabili della colonna vertebrale toracica, come questa frattura da scoppio, di solito comporta il posizionamento di un innesto di interposizione (doppia freccia nera) insieme a una placca laterale tenuta in posizione da viti poste nel corpo vertebrale sopra e sotto la ferita. Un frammento residuo della frattura da scoppio è visto anteriormente (freccia bianca). La doppia freccia bianca illustra il canale spinale restaurato.
Figura 16: Immagine TC 3 dimensionale ombreggiata di una frattura da scoppio a seguito di fissazione. L'immagine è stata tagliata sul piano sagittale. La riparazione chirurgica delle fratture instabili della colonna vertebrale toracica, come questa frattura da scoppio, di solito comporta il posizionamento di un innesto di interposizione (doppia freccia nera) insieme a una placca laterale tenuta in posizione da viti poste nel corpo vertebrale sopra e sotto la ferita. Un frammento residuo della frattura da scoppio è visto anteriormente (freccia bianca).
Figura 17: Immagine TC 3 dimensionale ombreggiata di una ferita da arma da fuoco alla colonna vertebrale toracica. Anche se il proiettile è passato nell'interstizio, causando una frattura del corpo vertebrale, il proiettile si è fermato all'interno del canale spinale. Nota il contorno disegnato attorno al proiettile (freccia).
Figura 18: TAC 3 dimensionale a superficie tersa di una ferita da arma da fuoco alla colonna vertebrale toracica. In altri casi, il proiettile può entrare nel canale spinale superiore alla posizione finale nel canale. Il passaggio del proiettile all'interno del canale spinale (freccia gialla) distrugge il midollo spinale e può anche provocare una frattura del corpo vertebrale. Si noti che il proiettile è stato oscurato (freccia blu).
Figura 19: Immagine assiale di CT in un uomo con tubercolosi polmonare nota e dolore alla schiena. Nota l'ascesso paraspinale sinistro (freccia).
Figura 20: TAC ricostruito 3 dimensionale in superficie ombreggiata della colonna vertebrale toracica inferiore. L'immagine spinale è stata tagliata nel piano sagittale mediale per dimostrare lo spostamento posteriore del corpo vertebrale vertebrale toracico (freccia) e lo spostamento verso il basso della placca terminale superiore. Nota la forma a cuneo generale del corpo vertebrale.

A causa della sua definizione di contrasto superiore e dell'assenza di strutture sovrapposte, l'imaging TC di buona qualità rappresenta più lesioni spinali toraciche rispetto agli studi radiografici convenzionali. Tuttavia, la percentuale di fratture clinicamente importanti che si osservano nelle scansioni CT ma non nelle radiografie è inferiore con il torace che con le fratture vertebrali cervicali. La maggior parte delle fratture mancate durante le radiografie sono state fratture del processo spinoso, fratture dei processi trasversali e fratture in pazienti di grandi dimensioni. Poiché la TC assiale viene eseguita con i pazienti in posizione neutra, la distrazione ossea dei frammenti e delle sublussazioni delle fratture delle articolazioni spinali potrebbe non essere così significativa nelle immagini TC così come nei radiografi della serie trauma acuta. [22, 25, 28, 29, 30, 31, 32]

Il livello di una frattura da scoppio e la percentuale di stenosi del canale spinale sono stati correlati con deficit neurologici associati. Esiste una correlazione significativa tra deficit neurologico e percentuale di stenosi del canale spinale. Maggiore è il livello di lesione, maggiore è la probabilità di deficit neurologico. Questa associazione può essere correlata al diametro del canale più piccolo nella colonna toracica superiore. La gravità del deficit neurologico non può essere prevista.

Nei pazienti con fratture di tipo Chance, le scansioni CT spesso mostrano una frattura di tipo burst con instabilità o retropulsione della corteccia posteriore e le immagini TC transossiali seriali mostrano spesso una graduale perdita di definizione dei peduncoli. [23]

La colonna vertebrale toracica, situata tra le vertebre cervicali e lombari, è costituita da livelli di vertebre 12. Il trauma spinale toracico, comprese le lesioni del midollo spinale lungo la parte centrale della colonna vertebrale, può generalmente essere grave, tuttavia, con un trattamento precoce, la prognosi a lungo termine è buona. Pertanto, la diagnostica per immagini per trauma spinale toracico è essenziale. Molti operatori sanitari possono fornire ai pazienti questi servizi.

Dr. Alex Jimenez DC, CCST

Grado di sicurezza

Il livello di confidenza per la diagnosi di una frattura vertebrale toracica con sezioni assiali 2-mm (possibile con un'unità CT multisection) è maggiore di 98% e 99% riferito.

Poiché la TC assiale viene eseguita con il paziente in una posizione neutra, una distrazione ossea dei frammenti e delle sublussazioni delle fratture delle articolazioni spinali potrebbe non essere così significativa nelle immagini TC come nelle radiografie acute della serie trauma.

Falsi positivi / negativi

Risultati falsi-positivi possono verificarsi in pazienti con un nodo di Schmorl, che è un'ernia cronica interna del disco vertebrale nella placca del corpo vertebrale toracica e fallimento della fusione dell'epifisi della placca frontale vertebrale anteriore, risultante in una vertebra limbus. Studi TC falsi negativi possono verificarsi in lesioni da stress cronico e fratture osteoporotiche generalizzate gravi.

È stato riportato che tra i pazienti traumatizzati che avevano una TC toracica e / o addominale, le fratture della spina dorsale toracica sono frequentemente sottostimate. I riformattori sagittali della colonna vertebrale ottenuti da sezioni sottili e l'analisi morfometrica mediante calibri elettronici aiutano a identificare le fratture che potrebbero altrimenti non essere identificate. [25]

In conclusione, la diagnostica per immagini del trauma spinale o della frattura della colonna vertebrale è essenziale per la valutazione e il trattamento dei pazienti. La risonanza magnetica, o risonanza magnetica, è utile nella valutazione delle lesioni del midollo spinale e dei tessuti molli, mentre la tomografia computerizzata, o le scansioni TC, è utile nella valutazione del trauma spinale o della frattura della colonna vertebrale. La comprensione della tecnologia di imaging ha migliorato enormemente i progressi nel trattamento. Lo scopo delle nostre informazioni è limitato a chiropratica, lesioni spinali e condizioni. Per discutere l'argomento, non esitate a chiedere al Dr. Jimenez o contattaci a 915-850-0900 .

A cura di Dr. Alex Jimenez

Argomenti aggiuntivi: mal di schiena acuto

Mal di schiena è una delle più diffuse cause di disabilità e giorni persi al lavoro in tutto il mondo. Il dolore alla schiena è il secondo motivo più comune per le visite di un medico, superate solo dalle infezioni delle alte vie respiratorie. Circa il 80 percento della popolazione subirà un dolore alla schiena almeno una volta nella vita. La colonna vertebrale è una struttura complessa composta da ossa, articolazioni, legamenti e muscoli, tra gli altri tessuti molli. A causa di ciò, lesioni e / o condizioni aggravate, come dischi erniciati, può eventualmente portare a sintomi di mal di schiena. Le lesioni sportive o gli incidenti automobilistici sono spesso la causa più frequente di mal di schiena, tuttavia a volte il più semplice dei movimenti può avere risultati dolorosi. Fortunatamente, le opzioni di trattamento alternative, come la cura chiropratica, possono aiutare ad alleviare il mal di schiena attraverso l'uso di aggiustamenti spinali e manipolazioni manuali, in definitiva migliorando il sollievo dal dolore.

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