Malattia ossea metastatica (aka Mets) o "Secondari". Sono le più comuni neoplasie ossee maligne che colpiscono la colonna vertebrale, alias neoplasie spinali (> 70%) e il resto dello scheletro negli adulti.
5-Primaries sono m / c coinvolti:
Seno (16-37%)
Polmone (12-15%)
Tiroide (4%)
Renale (3-6%)
Prostata (9-15%)
Colonna vertebrale, bacino, femori prossimali e omeri prossimali sono affetti da m / c in quel particolare ordine di frequenza
La colonna vertebrale toracica e lombare superiore è considerata il sito m / c dei Mets spinali
Fisiopatologia ed eziologia delle metastasi
Le cellule maligne sono molto brave a eludere il rilevamento e l'eliminazione immunitaria
Accedono alla circolazione esprimendo molecole di adesione endoteliale vascolare (p. Es., Integrine e selectine)
Una volta raggiunti i loro organi bersaglio, le cellule maligne stimolano la produzione di vari fattori di crescita vasogenici e facendo uscire i vasi sanguigni invadono i loro tessuti bersaglio
Polmone, fegato e ossa sono particolarmente a rischio a causa del carattere del loro apporto di sangue
Plesso venoso bastardo-è una rete di vene senza valvola che comunicano liberamente che collegano scheletro / meningi assiali e femori / omeri prossimali con cavità addomino-pelviche e toraciche
Il rischio di Mets aumenta durante le variazioni giornaliere della pressione intra-addominale e intra-toracica
Negli adulti, lo scheletro assiale è coinvolto nell'ematopoiesi ed è particolarmente vulnerabile ai depositi metastatici attraverso un'abbondante rete di sinusoidi all'interno di un osso spugnoso
La stragrande maggioranza dei bone Mets verrà rilevata nello scheletro assiale
Presentazione clinica
Il mal di schiena che spesso imita il "mal di schiena meccanico" è il sintomo m / c e spesso fuorviante
Chiropratici e altri manipolatori dovrebbero essere particolarmente consapevoli di questa pericolosa trappola.
Nei casi più avanzati può essere riportato dolore o dolore notturno che non risponde ai FANS
I casi avanzati possono anche presentare un deficit neurologico dovuto a patologia fratture vertebrali e compressione del midollo spinale / dei nervi
L'ipercalcemia metastatica può occasionalmente svilupparsi in casi gravi e considerata un'emergenza medica che potenzialmente presenta confusione, debolezza muscolare e segni renali
L'imaging svolge un ruolo significativo nella Dx e nella gestione delle metastasi ossee
I test di laboratorio hanno un valore limitato, ma l'ipercalcemia e la fosfatasi alcalina (Phos alfa) possono essere elevate
In alcuni casi, può essere utilizzata una biopsia ossea per confermare i Mets delle ossa
Quando vengono rilevati i Bone Mets, la prognosi dei pazienti è significativamente peggiorata
Sopravvivenza mediana:
Tiroide - 48 - mesi
Prostata - 40 - mesi
Seno - 24 - mesi
Cellula renale - può variare, può essere bassa quanto 6 - mesi
Polmone - 6 - mesi
Diagnostica per immagini
Inizia con la radiografia indagando su un disturbo clinico del dolore alla schiena / alle ossa
Se le radiografie non sono soddisfacenti o equivoche, sono necessarie modalità di imaging uniche
La risonanza magnetica può aiutare a mostrare la sostituzione del midollo da parte dei punti focali di Mets ma limitata a regioni specifiche
La scintigrafia ossea con radionuclide Tc99 (scintigrafia) è considerata una delle fasi di imaging più sensibili e affidabili nella valutazione dei Mets ossei
La scintigrafia ossea è in grado di rilevare sia i meticmi litici che quelli blastici
Tuttavia, Mets osteolitici molto aggressivi / vascolari e mieloma multiplo spesso appaiono "freddi" o fotopenici alla scansione ossea a causa della maggiore stimolazione / attivazione degli osteoclasti che "fuoriuscono" la capacità degli osteoblasti di assorbire il radiofarmaco
La TC è una modalità eccellente per mostrare la distruzione ossea, ma non è ampiamente utilizzata durante bone Mets Dx, specialmente se la radiografia, la scintigrafia ossea e la risonanza magnetica forniscono informazioni adeguate sul processo
La TAC può essere particolarmente utile per delineare le fratture patologiche
Caratteristiche radiografiche generali di Bone Mets
Mets osteolitici (litici), osteoblastici (blastici) o sclerotici o misec Mets possono essere identificati radiograficamente
Tuttavia, occorrono tra 30-50% di osso lamellare (corticale) e 50-75% di osso trabecolare (spugnoso) o spugnoso da distruggere prima che possa essere rilevato su radiografie a film normale
Ciò può rendere molto difficile il rilevamento radiografico precoce dei Mets ossei, richiedendo particolari modalità di imaging (ad es., RM)
Inoltre, gas intestinale / materiale fecale e numerose densità dei tessuti molli nelle cavità addominale-pelvica e toracica possono rappresentare una sfida per il rilevamento di bone Mets
Diversi tumori si manifestano spesso con un aspetto metastatico diverso, a seconda dell'attività del tumore e del rilascio di citochine (IL6, IL11), dell'endotelina 1 o di altri fattori di crescita che saranno responsabili sia dei Mets osteolitici, osteoblastici o misti
Ad esempio: l'osso puramente litico I mets sono noti nelle cellule polmonari, tiroidee e renali (molto vascolari)
La CA del seno può presentarsi con 60% di Blastic Mets
La CA della prostata si presenta con 90% di Blastic Mets
Altri Blastic Mets possono derivare da vescica urinaria, melanoma e adenocarcinomi GI
I fuochi sclerotici possono anche rappresentare come primari precedentemente trattati
I Mets molto vascolari come le cellule renali e la tiroide possono presentarsi con focolai marcatamente litici ed espansi spesso chiamati "Mets blow out".
I mets trovati distali ai gomiti e alle ginocchia (acro-metastasi) sono comunemente associati al polmone polmonare
Visualizzazione del torace PA di un paziente regolarmente sottoposto a screening con un noto Hx di adenocarcinoma prostatico
Nota la lesione sclerotica identificata nella costola posteriore sinistra 5
Quale modalità di imaging è richiesta dopo?
La scintigrafia ossea con radionuclidi deve essere suggerita
Foci multipli di elevato assorbimento del radiofarmaco Tc99
Ciò è dovuto a Mets e ad una maggiore attività osteoblastica nella colonna toracica e lombare, nelle costole e in altri siti dello scheletro
Confronto tra puramente litico (aeb) contro blastic (d) e misto (c) Mets
Quali primari considerare?
Rana gamba vista dell'anca
Dx clinico: adenocarcinoma prostatico
Nota Mastici diffusi Mets nel femore prossimale
Hx: dolore severo alle spalle e alle braccia non tollerato dal riposo
Rad DDx: Mets, Mieloma o Linfoma meno frequente
Questo classico DDx viene utilizzato dalla maggior parte dei radiologi quando si notano lesioni ossee osteolitiche aggressive
Il paziente aveva un noto Hx of Breast CA.
Una femmina di 51 con Breast CA.
Grande lesione distruttiva litica nella caratteristica metafisica femorale distale dei Mets osteolitici aggressivi
Esordio improvviso di grave dolore alla gamba e incapacità di stare in una femmina di 53 con Breast CA.
Dx: frattura patologica attraverso l'asta femorale distale
Le fratture patologiche di Mets nella colonna vertebrale e nelle estremità sono temute dalla maggior parte degli oncologi a causa di una maggiore associazione con gravi complicanze e scarsa prognosi clinica
Dx radiografico di meti vertebrali dovrebbe essere sospettato se si nota un "segno peduncolare mancante" noto anche come "segno di gufo ammiccante"
DDx: agenesia del peduncolo (in alto a sinistra) mostra ipertrofia e sclerosi di un peduncolo controlaterale d / t aumento dello stress meccanico
Pedicle Mets sono spesso pensati come il sito iniziale m / c di Mets spinale
Frattura patologica del corpo vertebrale (VERTEBRA PLANA)
Frattura di compressione isolata nel segmento T8 annotata (sopra la freccia)
La perdita dell'altezza posteriore e anteriore suggerisce una condizione patologica di base per la quale la diagnosi differenziale include:
Differenziare l'Fx patologico del corpo vertebrale da un'insufficienza osteoporotica Fx può essere una sfida significativa
L'ispezione ravvicinata dell'altezza del corpo posteriore è utile ma spesso non affidabile
Nelle metastasi, il corpo posteriore è collassato
In OSP, il corpo posteriore può essere mantenuto più come una frattura del cuneo anteriore
È necessario eseguire la RM e / o la scansione ossea radionuclidea
Un sondaggio radiografico scheletrico può essere usato occasionalmente per la valutazione di bone Mets, specialmente in casi ben consolidati
Include viste AP bilaterali e laterali toraciche e lombari, bacino AP, omeri, femori e cranio
La disponibilità di immagini speciali ha soppiantato l'uso del rilievo radiografico scheletrico
Tuttavia, in una pratica clinica, lo studio radiografico scheletrico del mieloma multiplo può ancora essere utilizzato principalmente se la diagnosi è stata precedentemente stabilita
La scintigrafia ossea Technetium-99 (99mTc) è uno studio molto sensibile ed economico:
Per il rilevamento / localizzazione di Mets e spesso una valutazione della loro attività biologica e risposta al trattamento
Questa modalità è una parte consolidata del workup per primarie note e sconosciute
Può anche aiutare nella determinazione delle lesioni che saranno più accessibili e facili da sottoporre a biopsia
Quando il peso dei Mets è significativamente alto come mostrato nel caso sopra
L'assorbimento del radiotracciante viene quasi interamente assorbito da lesioni metastatiche
Nessun materiale è lasciato ai reni per espellere
Questo è noto come "super scan"
Risonanza magnetica sagittale lombare e toracica inferiore. Si notano metastasi multiple su T1 (in alto a destra) e T2 (in alto a sinistra) WI come focolai ipointensi della sostituzione del midollo dei corpi vertebrali in un paziente con Hx della prostata CA
Il protocollo di imaging MR con T1, T2 e T1 + C gad può essere utilizzato in molti casi se la radiografia x è insignificante o discutibile
La risonanza magnetica può rivelare cambiamenti del midollo osseo dovuti alla sostituzione del midollo osseo da parte di Mets e degli edemi circostanti
I Mastic tipicamente blastici appaiono come lesioni con intensità del segnale anormalmente ridotte (ipointens) sulle sequenze di impulsi T1 e T2
I Mits puramente litici appaiono spesso come ipo-intensi su T1 e hype-intense su T2
L'aumento dell'assorbimento di gadolinio può anche essere evidente nella sequenza soppressa di grassi T1 + C d / t aumento della vascolarizzazione dei focolai maligni specialmente nelle neoplasie vascolari molto aggressive
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