Approccio Diagnostico Imaging Neoplasmi Parte I

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Malattia ossea metastatica (aka Mets) o "Secondari". Sono le più comuni neoplasie ossee maligne che colpiscono la colonna vertebrale, alias neoplasie spinali (> 70%) e il resto dello scheletro negli adulti.

  • 5-Primaries sono m / c coinvolti:
  • Seno (16-37%)
  • Polmone (12-15%)
  • Tiroide (4%)
  • Renale (3-6%)
  • Prostata (9-15%)
  • Colonna vertebrale, bacino, femori prossimali e omeri prossimali sono affetti da m / c in quel particolare ordine di frequenza
  • La colonna vertebrale toracica e lombare superiore è considerata il sito m / c dei Mets spinali

Fisiopatologia ed eziologia delle metastasi

  • Le cellule maligne sono molto brave a eludere il rilevamento e l'eliminazione immunitaria
  • Accedono alla circolazione esprimendo molecole di adesione endoteliale vascolare (p. Es., Integrine e selectine)
  • Una volta raggiunti i loro organi bersaglio, le cellule maligne stimolano la produzione di vari fattori di crescita vasogenici e facendo uscire i vasi sanguigni invadono i loro tessuti bersaglio
  • Polmone, fegato e ossa sono particolarmente a rischio a causa del carattere del loro apporto di sangue
  • Plesso venoso bastardo-è una rete di vene senza valvola che comunicano liberamente che collegano scheletro / meningi assiali e femori / omeri prossimali con cavità addomino-pelviche e toraciche
  • Il rischio di Mets aumenta durante le variazioni giornaliere della pressione intra-addominale e intra-toracica
  • Negli adulti, lo scheletro assiale è coinvolto nell'ematopoiesi ed è particolarmente vulnerabile ai depositi metastatici attraverso un'abbondante rete di sinusoidi all'interno di un osso spugnoso
  • La stragrande maggioranza dei bone Mets verrà rilevata nello scheletro assiale

Presentazione clinica

  • Il mal di schiena che spesso imita il "mal di schiena meccanico" è il sintomo m / c e spesso fuorviante
  • Chiropratici e altri manipolatori dovrebbero essere particolarmente consapevoli di questa pericolosa trappola.
  • Nei casi più avanzati può essere riportato dolore o dolore notturno che non risponde ai FANS
  • I casi avanzati possono anche presentare un deficit neurologico dovuto a patologia fratture vertebrali e compressione del midollo spinale / dei nervi
  • L'ipercalcemia metastatica può occasionalmente svilupparsi in casi gravi e considerata un'emergenza medica che potenzialmente presenta confusione, debolezza muscolare e segni renali
  • L'imaging svolge un ruolo significativo nella Dx e nella gestione delle metastasi ossee
  • I test di laboratorio hanno un valore limitato, ma l'ipercalcemia e la fosfatasi alcalina (Phos alfa) possono essere elevate
  • In alcuni casi, può essere utilizzata una biopsia ossea per confermare i Mets delle ossa

Quando vengono rilevati i Bone Mets, la prognosi dei pazienti è significativamente peggiorata

  • Sopravvivenza mediana:
  • Tiroide - 48 - mesi
  • Prostata - 40 - mesi
  • Seno - 24 - mesi
  • Cellula renale - può variare, può essere bassa quanto 6 - mesi
  • Polmone - 6 - mesi

Diagnostica per immagini

  • Inizia con la radiografia indagando su un disturbo clinico del dolore alla schiena / alle ossa
  • Se le radiografie non sono soddisfacenti o equivoche, sono necessarie modalità di imaging uniche
  • La risonanza magnetica può aiutare a mostrare la sostituzione del midollo da parte dei punti focali di Mets ma limitata a regioni specifiche
  • La scintigrafia ossea con radionuclide Tc99 (scintigrafia) è considerata una delle fasi di imaging più sensibili e affidabili nella valutazione dei Mets ossei
  • La scintigrafia ossea è in grado di rilevare sia i meticmi litici che quelli blastici
  • Tuttavia, Mets osteolitici molto aggressivi / vascolari e mieloma multiplo spesso appaiono "freddi" o fotopenici alla scansione ossea a causa della maggiore stimolazione / attivazione degli osteoclasti che "fuoriuscono" la capacità degli osteoblasti di assorbire il radiofarmaco
  • La TC è una modalità eccellente per mostrare la distruzione ossea, ma non è ampiamente utilizzata durante bone Mets Dx, specialmente se la radiografia, la scintigrafia ossea e la risonanza magnetica forniscono informazioni adeguate sul processo
  • La TAC può essere particolarmente utile per delineare le fratture patologiche

Caratteristiche radiografiche generali di Bone Mets

  • Mets osteolitici (litici), osteoblastici (blastici) o sclerotici o misec Mets possono essere identificati radiograficamente
  • Tuttavia, occorrono tra 30-50% di osso lamellare (corticale) e 50-75% di osso trabecolare (spugnoso) o spugnoso da distruggere prima che possa essere rilevato su radiografie a film normale
  • Ciò può rendere molto difficile il rilevamento radiografico precoce dei Mets ossei, richiedendo particolari modalità di imaging (ad es., RM)
  • Inoltre, gas intestinale / materiale fecale e numerose densità dei tessuti molli nelle cavità addominale-pelvica e toracica possono rappresentare una sfida per il rilevamento di bone Mets
  • Diversi tumori si manifestano spesso con un aspetto metastatico diverso, a seconda dell'attività del tumore e del rilascio di citochine (IL6, IL11), dell'endotelina 1 o di altri fattori di crescita che saranno responsabili sia dei Mets osteolitici, osteoblastici o misti
  • Ad esempio: l'osso puramente litico I mets sono noti nelle cellule polmonari, tiroidee e renali (molto vascolari)
  • La CA del seno può presentarsi con 60% di Blastic Mets
  • La CA della prostata si presenta con 90% di Blastic Mets
  • Altri Blastic Mets possono derivare da vescica urinaria, melanoma e adenocarcinomi GI
  • I fuochi sclerotici possono anche rappresentare come primari precedentemente trattati
  • I Mets molto vascolari come le cellule renali e la tiroide possono presentarsi con focolai marcatamente litici ed espansi spesso chiamati "Mets blow out".
  • I mets trovati distali ai gomiti e alle ginocchia (acro-metastasi) sono comunemente associati al polmone polmonare
  • Visualizzazione del torace PA di un paziente regolarmente sottoposto a screening con un noto Hx di adenocarcinoma prostatico
  • Nota la lesione sclerotica identificata nella costola posteriore sinistra 5
  • Quale modalità di imaging è richiesta dopo?
  • La scintigrafia ossea con radionuclidi deve essere suggerita
  • Foci multipli di elevato assorbimento del radiofarmaco Tc99
  • Ciò è dovuto a Mets e ad una maggiore attività osteoblastica nella colonna toracica e lombare, nelle costole e in altri siti dello scheletro
  • Confronto tra puramente litico (aeb) contro blastic (d) e misto (c) Mets
  • Quali primari considerare?
  • Rana gamba vista dell'anca
  • Dx clinico: adenocarcinoma prostatico
  • Nota Mastici diffusi Mets nel femore prossimale
  • Hx: dolore severo alle spalle e alle braccia non tollerato dal riposo
  • Rad DDx: Mets, Mieloma o Linfoma meno frequente
  • Questo classico DDx viene utilizzato dalla maggior parte dei radiologi quando si notano lesioni ossee osteolitiche aggressive
  • Il paziente aveva un noto Hx of Breast CA.
  • Una femmina di 51 con Breast CA.
  • Grande lesione distruttiva litica nella caratteristica metafisica femorale distale dei Mets osteolitici aggressivi
  • Esordio improvviso di grave dolore alla gamba e incapacità di stare in una femmina di 53 con Breast CA.
  • Dx: frattura patologica attraverso l'asta femorale distale
  • Le fratture patologiche di Mets nella colonna vertebrale e nelle estremità sono temute dalla maggior parte degli oncologi a causa di una maggiore associazione con gravi complicanze e scarsa prognosi clinica
  • Dx radiografico di meti vertebrali dovrebbe essere sospettato se si nota un "segno peduncolare mancante" noto anche come "segno di gufo ammiccante"
  • DDx: agenesia del peduncolo (in alto a sinistra) mostra ipertrofia e sclerosi di un peduncolo controlaterale d / t aumento dello stress meccanico
  • Pedicle Mets sono spesso pensati come il sito iniziale m / c di Mets spinale

Frattura patologica del corpo vertebrale (VERTEBRA PLANA)

  • Frattura di compressione isolata nel segmento T8 annotata (sopra la freccia)
  • La perdita dell'altezza posteriore e anteriore suggerisce una condizione patologica di base per la quale la diagnosi differenziale include:
  • Mieloma multiplo
  • Carcinoma metastatico
  • Altre neoplasie
  • osteoporosi
  • Differenziare l'Fx patologico del corpo vertebrale da un'insufficienza osteoporotica Fx può essere una sfida significativa
  • L'ispezione ravvicinata dell'altezza del corpo posteriore è utile ma spesso non affidabile
  • Nelle metastasi, il corpo posteriore è collassato
  • In OSP, il corpo posteriore può essere mantenuto più come una frattura del cuneo anteriore
  • È necessario eseguire la RM e / o la scansione ossea radionuclidea
  • Un sondaggio radiografico scheletrico può essere usato occasionalmente per la valutazione di bone Mets, specialmente in casi ben consolidati
  • Include viste AP bilaterali e laterali toraciche e lombari, bacino AP, omeri, femori e cranio
  • La disponibilità di immagini speciali ha soppiantato l'uso del rilievo radiografico scheletrico
  • Tuttavia, in una pratica clinica, lo studio radiografico scheletrico del mieloma multiplo può ancora essere utilizzato principalmente se la diagnosi è stata precedentemente stabilita

La scintigrafia ossea Technetium-99 (99mTc) è uno studio molto sensibile ed economico:

  • Per il rilevamento / localizzazione di Mets e spesso una valutazione della loro attività biologica e risposta al trattamento
  • Questa modalità è una parte consolidata del workup per primarie note e sconosciute
  • Può anche aiutare nella determinazione delle lesioni che saranno più accessibili e facili da sottoporre a biopsia
  • Quando il peso dei Mets è significativamente alto come mostrato nel caso sopra
  • L'assorbimento del radiotracciante viene quasi interamente assorbito da lesioni metastatiche
  • Nessun materiale è lasciato ai reni per espellere
  • Questo è noto come "super scan"
  • Risonanza magnetica sagittale lombare e toracica inferiore. Si notano metastasi multiple su T1 (in alto a destra) e T2 (in alto a sinistra) WI come focolai ipointensi della sostituzione del midollo dei corpi vertebrali in un paziente con Hx della prostata CA
  • Il protocollo di imaging MR con T1, T2 e T1 + C gad può essere utilizzato in molti casi se la radiografia x è insignificante o discutibile
  • La risonanza magnetica può rivelare cambiamenti del midollo osseo dovuti alla sostituzione del midollo osseo da parte di Mets e degli edemi circostanti
  • I Mastic tipicamente blastici appaiono come lesioni con intensità del segnale anormalmente ridotte (ipointens) sulle sequenze di impulsi T1 e T2
  • I Mits puramente litici appaiono spesso come ipo-intensi su T1 e hype-intense su T2
  • L'aumento dell'assorbimento di gadolinio può anche essere evidente nella sequenza soppressa di grassi T1 + C d / t aumento della vascolarizzazione dei focolai maligni specialmente nelle neoplasie vascolari molto aggressive

Neoplasie spinali

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