Corsa vertebrobasilare, cura chiropratica e rischi

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Risultati di un caso-controllo basati sulla popolazione e lo studio caso-crossover

J. David Cassidy, PhD, DrMedSc, * † Eleanor Boyle, PhD, * Pierre Cote, DC, PhD, † † § Yaohua He, MD, PhD, * Sheilah Hogg-Johnson, PhD, † § Frank L. Silver, MD, FRCPC e Susan J. Bondy, PhD †

Volume SPINE 33, Numero 4S, pp S176 -S183 © 2008, Lippincott Williams & Wilkins

Dolore al collo è un problema comune associato alla notevole comorbidità, alla disabilità e al costo per la società.1-5 In America del Nord, la gestione clinica del dolore alla schiena è fornita principalmente da medici medici, fisioterapisti e chiropratici.6 Circa il 12% degli adulti americani e canadesi cercare la cura chiropratica ogni anno e 80% di queste visite provocano una manipolazione spinale.7,8 Quando paragonato a quelli che cercano cure mediche per il mal di schiena, i pazienti chiropratici canadesi tendono ad essere più giovani e hanno un più alto stato socioeconomico e meno problemi di salute.6,8 In Ontario, il numero di visite chiropratiche per episodio di cura era 10 (6 mediano) in 1985 attraverso 1991.7 Diverse revisioni sistematiche e la nostra sintesi di migliori prove suggeriscono che la terapia manuale può trarre il dolore al collo, ma le prove sono troppo piccole per valutare il rischio di complicanze rare. 9 -13

Due morti in Canada dalla dissezione dell'arteria vertebrale e ictus dopo la cura chiropratica negli 1990 hanno attratto molta attenzione da parte dei media e alcuni neurologi hanno evitato la manipolazione del collo per il dolore acuto al collo. 14 Sono stati pubblicati molti casi clinici che collegavano la manipolazione del collo alla dissezione dell'arteria vertebrale15 e ictus. La teoria prevalente è quella estensione e / o la rotazione del collo può danneggiare l'arteria vertebrale, in particolare all'interno del foramen transversarium a livello C1-C2. Sono state coinvolte attività che hanno portato alla rotazione o all'estensione del collo improvvise o sostenute, incluse collisione di veicoli, controllo della spalla durante la guida, sport, sollevamento, lavoro in eccesso, cadute, starnuti e tosse.16 Tuttavia, la maggior parte dei casi di extracranico vertebrale si pensa che la dissezione arteriosa si verifichi spontaneamente e altri fattori come disturbi del tessuto connettivo, emicrania, ipertensione, infezione, livelli di omocisteina plasmatica, anomalie vascolari, aterosclerosi, venosi centrali la catherizzazione, la chirurgia della colonna vertebrale cervicale, i blocchi del nervo percutaneo cervicale, la radioterapia e l'angiografia cerebrale diagnostica sono stati identificati come possibili fattori di rischio.17-21

La vera incidenza della dissezione vertebrobasilare è sconosciuta, poiché molti casi sono probabilmente asintomatici, o la dissezione produce sintomi lievi.22 Confermare la diagnosi richiede un alto indice di sospetto e buona imaging vascolare. I casi che sono più probabili essere diagnosticati sono quelli che provocano l'ictus. 19,22 L'ictus ischemico si verifica quando un trombo si sviluppa intraluminalmente ed embolizza in arterie più distali o meno comunemente quando la dissezione si estende distalmente nell'arteria vertebrale intracranica, obliterando i vasi di ramificazione .22 La migliore stima dell'incidenza è proveniente dalla contea di Olmstead, dove la dissezione delle arterie vertebrali causando ictus colpiti residenti di 0.97 per popolazione 100,000 tra 1987 e 2003.23

Fino ad oggi sono stati effettuati due studi di controllo di casi di ictus dopo la manipolazione del collo. Rothwell ed altri dati relativi alla salute di Ontario per confrontare i casi di 582 di corse VBA all'età di 2328 e ai controlli sessuali. 24 Per i pazienti di età 45, i casi erano cinque volte più probabili dei controlli che avevano visitato un chiropratico entro la 1 settimana della corsa VBA. Smith ed altri studiarono pazienti 51 con dissezione dell'arteria cervicale e ictus ischemico o attacco ischemico transitorio (TIA) e li confrontarono con i pazienti di controllo 100 affetti da altri colpi non causati da dissezione.25 Casi e controlli provenienti da due centri universitari ictus negli Stati Uniti e sono stati abbinati all'età e al sesso. Non hanno trovato alcuna associazione significativa tra manipolazione del collo e ictus ischemico o TIA. Tuttavia, un'analisi di sottogruppo ha mostrato che i casi 25 con dissezione delle arterie vertebrali erano sei volte più probabilità di aver consultato un chiropratico entro 30 giorni prima del loro ictus rispetto ai controlli.

Infine, poiché i pazienti con dissezione vertebrobasarica comunemente presenti con mal di testa e dolore al collo, 23 è possibile che i pazienti cercano cura chiropratica per questi sintomi e che il successivo colpo VBA si verifica spontaneamente, implicando che l'associazione tra cure chiropratiche e colpi VBA non è causale .23,26 Poiché anche i pazienti cercano assistenza medica per mal di testa e dolore al collo, qualsiasi associazione tra visite mediche di assistenza primaria (PCP) e colpo VBA potrebbe essere attribuita a cercare i sintomi della dissezione delle arterie vertebrali.

Lo scopo di questo studio è di indagare l'associazione tra cure chiropratiche e colpo VBA e confrontarla con l'associazione tra la recente cura PCP e l'ictus VBA utilizzando due modelli epidemiologici. La prova che la cura chiropratica aumenta il rischio di colpi VBA sarebbe presente se l'associazione misurata tra visite chiropratiche e colpo VBA supera l'associazione tra visite PCP e colpi VBA.

disegno dello studio

Abbiamo intrapreso studi case-controlli e case-crossover basati sulla popolazione. Entrambi i disegni utilizzano gli stessi casi. Nel progetto di controllo dei casi, abbiamo campionato soggetti di controllo indipendenti dalla stessa popolazione di origine dei casi. Nel caso di crossover, i casi servivano come propri controlli, mediante campionamento dei periodi di controllo prima delle esposizioni di studio.27 Questo disegno è più appropriato quando una breve esposizione (ad esempio, la cura chiropratica) provoca una modifica transitoria del rischio (cioè periodo di pericolo ) di una malattia da malattia rara (ad esempio, ictus VBA). È adatto alle nostre domande di ricerca, dal momento che i controlli interni controllano i fattori di rischio non rilevati per la progettazione, piuttosto che per la modellazione statistica. 28 -30 Così il vantaggio sul disegno del controllo dei casi è un migliore controllo del confondersi.

Popolazione di origine

La popolazione di origine ha incluso tutti i residenti dell'Ontario (109,020,875 anni di persona di osservazione su 9 anni) coperti dal piano finanziario pubblicizzato Ontario Health Insurance Plan (OHIP). I dati di utilizzazione disponibili includevano ricoveri con codifica diagnostica e utilizzo dell'esercente (medico e chiropratica) come documentato da fatture a pagamento accompagnate da codifica diagnostica. Abbiamo utilizzato due fonti di dati: (1) il Database di estrazione scarico (DAD) dell'Istituto canadese per le informazioni sulla salute, che comprende le separazioni ospedaliere ei codici ICD e (2) i database OHIP per servizi forniti da medici e chiropratici. Queste basi di dati possono essere collegate da aprile 1992 in avanti.

Cover

Abbiamo incluso tutti gli incidenti vertebrobasilar occlusione e stenosi (ICD-9433.0 e 433.2) che hanno portato ad un ospedale di cura acuta da aprile 1, 1993 a marzo 31, 2002. I codici sono stati scelti in consultazione con gli esperti di ictus e un epidemiologo che ha partecipato ad uno studio analogo simile (SB). 24 Casi che avevano un ospedale di cura acuta per qualsiasi tipo di ictus (ICD-9433.0, 433.2, 434, 436, 433.1, 433.3 433.8, 433.9, 430, 431, 432, 437.1 e 9435) o gli effetti tardivi delle malattie cerebrovascolari (ICD-9438) prima dell'ammissione al colpo di VBA o dall'aprile 1, 1991 sono stati esclusi. Sono stati esclusi anche casi che risiedono in strutture di assistenza a lungo termine. La data dell'indice è stata definita come data di ammissione all'ospedale per la corsa VBA.

Controls

Per lo studio del caso di controllo, quattro controlli di età e di sesso sono stati selezionati a caso dal database dei soggetti registrati, che contiene un elenco di tutti i numeri di carta sanitaria per l'Ontario. I controlli sono stati esclusi se avevano precedentemente un ictus o erano residenti in un impianto di assistenza a lungo termine.

Per lo studio di crossover caso, quattro periodi di controllo sono stati scelti in modo casuale dall'anno precedente la data di colata VBA, utilizzando un approccio stratificato temporale.31 L'anno è stato diviso in strati disgiunti con 2 periodi settimanali tra gli strati. Per il periodo di pericolo di 1 mesi, gli strati disgiunti sono stati separati dai periodi di mese 1 ei cinque periodi di controllo rimanenti sono stati utilizzati nelle analisi. Abbiamo casualmente campionato gli strati disgiunti perché la cura chiropratica è spesso consegnata in episodi e questa strategia elimina la bias e la bias di sovrapposizione associati alle tendenze temporali nell'esposizione.32

esposizioni

Tutti gli incontri ambulatoriali rimborsati con chiropratici e PCP sono stati estratti per il periodo di un anno prima della data dell'indice dal database OHIP. Le visite chiropratiche legate al collo sono state identificate usando codici diagnostici: C01-C06, sublussazione cervicale e cervicotoracica; C13-C15, sublussazione multipla del sito; C30, distorsione cervicale / ceppo; C40, neurite cervicale / neuralgia; C44, neurite del braccio / neuralgia; C50, radicolite brachiale; C51, radiculite cervicale; e C60, mal di testa. Per le visite PCP, abbiamo incluso i medici della medicina della comunità se hanno inviato codici a tariffa ambulatoriale a OHIP. I codici delle tariffe per la terapia di gruppo e le forme di firma sono stati esclusi. Visite PCP legate al dolore alla testa o al collo sono state identificate utilizzando i codici diagnostici: ICD-9307, mal di testa tensione; 346, emicrania emicranica; 722, disturbi del disco intervertebrale; 780, mal di testa, eccetto tensione cefalea e emicrania; 729, fibrosite, miosite e reumatismi muscolari; e 847, colpi di frusta, frattura / ceppo e altri traumi associati al collo (questi codici comprendono altre diagnosi e elenchiamo solo quelli relativi al dolore al collo o al mal di testa). Non esiste alcun limite al numero di visite di PCP rimborsate all'anno. Tuttavia, ci sono chiropratici di limiti, ma meno di 15% dei pazienti superano ..24

Analisi statistica

La regressione logistica condizionale è stata utilizzata per stimare l'associazione tra il colpo VBA dopo le visite di chiropratico e PCP. I modelli separati sono stati costruiti utilizzando diversi periodi specifici a priori specificati, stratificati per età (45 anni e anni 45) e per visite con o senza codici diagnostici correlati al dolore alla testa e al collo. Per l'analisi chiropratica, la data di indice è stata inclusa nel periodo di pericolo, dal momento che il trattamento chiropratico potrebbe causare ictus immediato e i pazienti non avrebbero normalmente consultato un chiropratico dopo un ictus. Tuttavia, il giorno dell'indice è stato escluso dall'analisi PCP, in quanto i pazienti potrebbero consultare questi medici dopo aver subito un ictus. Abbiamo provato diversi periodi di pericolo, inclusi il giorno 1, i giorni 3, la settimana 1, le settimane 2 e il mese 1 prima della data dell'indice. L'esposizione è avvenuta in presenza di visite chiropratiche o PCP durante i periodi di rischio indicati.

Abbiamo anche misurato l'effetto del numero cumulato di visite chiropratiche e PCP nel mese precedente la data dell'indice calcolando il rapporto di probabilità per ogni visita incrementale. Queste stime sono state stratificate in modo analogo per età e codici diagnostici correlati a mal di testa e / o dolori al collo. Infine, abbiamo condotto analisi per determinare se i nostri risultati sono stati sensibili alle visite chiropratiche e PCP correlate alle lamentele del collo e ai mal di testa. Riportiamo i nostri risultati come rapporti di probabilità (OR) e intervalli di confidenza 95%. Gli intervalli di fiducia sono stati stimati da bootstraps corretti di polarizzazione accelerata con repliche 2000 utilizzando il metodo di co-varianza di varianza. 33 Tutte le analisi statistiche sono state eseguite usando la versione STATA / SE 9.2.34

risultati

Un totale di corse VBA 818 ha soddisfatto i nostri criteri di inclusione / esclusione durante il periodo di lancio di 9. Dei soggetti di controllo corrispondenti 3272, 31 sono stati esclusi a causa di un ictus precedente, uno era morto prima della data indice e 76 stava ricevendo assistenza a lungo termine. Pertanto, i soggetti di controllo 3164 sono stati abbinati ai casi. L'età media dei casi e dei controlli era di 63 anni alla data di indice e 63% erano di sesso maschile. I casi avevano una percentuale maggiore di condizioni di comorbidità (Tabella 1). Dei casi di corsa 818, 337 (41.2%) sono stati codificati come occlusione basilare e stenosi, 443 (54.2%) come occlusione vertebrale e stenosi e 38 (4.7%) avevano entrambi i codici.

Nel complesso, 4% dei casi e dei controlli avevano visitato un chiropratico entro i 30 giorni dalla data dell'indice, mentre 53% dei casi e 30% dei controlli avevano visitato un PCP entro quel tempo (Tabella 2). Per quelli in età 45 anni, i casi 8 (7.8%) avevano consultato un chiropratico entro 7 giorni dalla data dell'indice, rispetto a 14 (3.4%) dei controlli. Per i PCP, i casi 25 (24.5%) in età 45 avevano una consultazione entro i 7 giorni dalla data dell'indice, rispetto a 27 (6.6%) dei controlli. Per quanto riguarda il numero di visite entro il mese 1 della data di indice, 7.8% dei casi sotto l'età di 45 anni ha avuto tre o più visite chiropratiche, mentre 5.9% ha avuto tre o più visite PCP (Tabella 2).

Le analisi di caso e crossover hanno dato risultati simili. (Tabelle 3-7) L'età ha modificato l'effetto delle visite chiropratiche sul rischio di ictus VBA. Per coloro che erano sotto 45 anni, c'è stata una maggiore associazione tra le visite chiropratiche e l'ictus VBA indipendentemente dal periodo di pericolo. Per quegli anni 45 e più anziani, non c'era associazione. Ogni visita chiropratica nel mese precedente la data dell'indice è stata associata ad un aumento del rischio di colpo VBA nei pazienti con età 45 (OR 1.37; 95% CI 1.04-1.91 dall'analisi del crossover caso) (Tabella 7). In alcuni casi non siamo stati in grado di stimare gli intervalli di fiducia dei cinturini di caricamento a causa di dati sparse.

Allo stesso modo, abbiamo riscontrato che la visita di un PCP nel mese precedente la data dell'indice era associata ad un aumento del rischio di ictus VBA indipendentemente dal periodo di pericolo o dall'età del soggetto. Ogni visita del PCP nel mese precedente l'ictus è stata associata ad un aumento del rischio di ictus VBA sia in quelli in età 45 (ossia 1.34, 95% CI 0.94 -1.87 dall'analisi del caso crossover) e 45 anni e più (OR 1.52 ; 95% CI 1.36-1.67 dall'analisi crossover del caso) (Tabella 7).

I nostri risultati erano sensibili alle visite chiropratiche e PCP relative a disturbi del collo e mal di testa e abbiamo osservato forti aumenti nelle associazioni quando si limitavano le analisi a queste visite (Tabelle 3-7). Complessivamente, queste associazioni erano più pronunciate nelle analisi PCP. Tuttavia, i dati sono scarsi e non siamo riusciti a calcolare intervalli di confidenza di bootstrap in molti casi.

Discussione

Il nostro studio avanza la conoscenza dell'associazione tra cure chiropratiche e colpo VBA in due aspetti. In primo luogo, i nostri risultati di controllo dei casi sono d'accordo con i precedenti studi di controllo dei casi che hanno trovato un'associazione tra cure chiropratiche e dissezione dell'arteria vertebrale e stroke VBA.24,25 Secondo, i nostri risultati di crossover caso confermano questi risultati utilizzando un disegno di ricerca più forte con scommessater controllo delle variabili confondenti. Il disegno di caso crossover controlla i fattori di confondenza indipendenti dal tempo, sia noti che sconosciuti, che potrebbero influenzare il rischio di corsa VBA. Ciò è importante poiché in taluni database non è probabile che il fumo, l'obesità, l'ipertensione non diagnosticata, alcuni disturbi del tessuto connettivo e altri importanti fattori di rischio per la dissezione e l'ictus VBA.

Abbiamo anche riscontrato forti associazioni tra le visite PCP e il successivo ictus VBA. Una spiegazione plausibile per questo è che i pazienti con dolore alla testa e al collo a causa della dissezione dell'arteria vertebrale cercano cure per questi sintomi, che precedono più del 80% degli accessi VBA. 23 Dal momento che è improbabile che i PCP causino ictus mentre si prenda cura di questi pazienti, possiamo supporre che l'associazione osservata tra la recente cura PCP e la corsa VBA rappresenta il rischio di background associato ai pazienti che cercano la cura per i sintomi correlati alla dissezione che portano alla corsa VBA. Poiché l'associazione tra visite chiropratiche e corsa VBA non è superiore all'associazione tra visite PCP e corsa VBA, non esiste alcun rischio eccessivo di colpo VBA dalla cura chiropratica.

Il nostro studio ha diversi punti di forza e limiti. La base di studi comprende un'intera popolazione su un periodo 9 che rappresenta 109,020,875 persona-anni di osservazione. Nonostante ciò, abbiamo rilevato solo tratti VBA 818, che hanno limitato la nostra capacità di calcolare alcune stime e intervalli di confidenza di bootstrap. In particolare, le nostre analisi stratificate sull'età si basano su un numero ridotto di casi e controlli (Tabella 2). Un'ulteriore stratificazione mediante codici diagnostici per le visite correlate a mal di testa e dolore al collo ha imposto ancora più difficoltà con queste stime. Tuttavia, ci sono pochi database che possono essere collegati incidenti VBA colpi con visite chiropratiche e PCP in una popolazione abbastanza grande per intraprendere uno studio di un evento così raro.

Un limite importante dell'utilizzo dei dati amministrativi sanitari sono i bias di errata classificazione e la possibilità di bias nell'assegnazione delle diagnosi correlate a VBA, che è stata precedentemente sollevata in questo contesto. 24 Liu et al hanno dimostrato che i codici di dimissione ospedaliera ICD-9 per ictus hanno un valore predittivo scarso positivo rispetto alla revisione della tabella.35 Inoltre, non tutti i tratti VBA sono secondari alla dissezione dell'arteria vertebrale e i database amministrativi non forniscono i dettagli clinici per determinare la causa specifica. Per studiare questo pregiudizio, abbiamo effettuato un'analisi di sensibilità utilizzando diversi valori predittivi positivi per la diagnosi di ictus (che vanno da 0.2 a 0.8). Supponendo l'errata classificazione non differenziale dei casi di chiropratica e PCP, la nostra analisi ha mostrato l'attenuazione delle stime verso il nulla con valori predittivi positivi più bassi, ma le conclusioni non sono cambiate (cioè le associazioni sono rimaste positive e i dati significativi non sono stati mostrati). Il affidabilità e validità dei codici per classificare mal di testa e visite cervicali ai chiropratici e ai PCP non è nota.

È altresì possibile che i pazienti che presentino all'ospedale con sintomi neurologici che hanno recentemente assistito a un chiropratico possano essere sottoposti ad un più vigoroso lavoro diagnostico incentrato sull'ictus VBA (cioè la differenziazione differenziata) .36 In questo caso, i valori predittivi dei codici di corsa sarebbe più grande per i casi che avevano visto un chiropratico e che i nostri risultati sottovalutassero l'associazione tra cure PCP e colpo VBA.

Uno dei punti di forza del nostro studio è che le esposizioni sono state misurate indipendentemente dalla definizione del caso e gestite in modo identico attraverso casi e controlli. Tuttavia, c'era una certa sovrapposizione tra la cura chiropratica e la cura della PCP. Nel mese precedente al loro ictus, solo 16 (2.0%) dei nostri casi aveva visto solo un chiropratico, mentre 20 (2.4%) aveva visto sia un chiropratico che un PCP, e 417 (51.0%) aveva appena visto solo un PCP. Non siamo stati in grado di eseguire un'analisi di sottogruppi sul piccolo numero di casi che hanno appena visto un chiropratico. Tuttavia, l'analisi di sottogruppi sui casi PCP (n 782) che non hanno visitato i chiropratici durante il mese 1 prima della loro corsa non hanno modificato le conclusioni (dati non mostrati).

I nostri risultati devono essere interpretati con cautela e messi in prospettiva clinica. Non abbiamo escluso la manipolazione del collo come causa potenziale di alcuni colpi VBA. D'altra parte, è improbabile che sia una delle principali cause di questi eventi rari. I nostri risultati suggeriscono che l'associazione tra cure chiropratiche e colpi VBA riscontrati negli studi precedenti è probabilmente spiegata presentando sintomi attribuibili alla dissezione delle arterie vertebrali. Potrebbe anche essere possibile che la manipolazione chiropratica, o addirittura un semplice esame di movimento da qualsiasi praticante, possa portare ad un evento tromboembolico in un paziente con una dissezione vertebrale preesistente. Unfortunaturalmente, non esiste una procedura di screening accettabile per identificare i pazienti con dolore al collo a rischio di stroke VBA. 37 Questi eventi sono così rari e difficili da diagnosticare che gli studi futuri dovrebbero essere multi-centrato e avere accertamento imparziale di tutte le esposizioni potenziali. Considerato il nostro attuale stato di conoscenza, la decisione di come trattare i pazienti con dolore al collo e / o mal di testa dovrebbe essere guidata dall'efficacia e dalla preferenza del paziente.38

Conclusione

Il nostro caso-controllo basato su case-crossover mostra un'associazione tra visite chiropratiche e colpi VBA. Tuttavia, abbiamo trovato un'associazione simile tra visite mediche di assistenza primaria e corsa VBA. Ciò suggerisce che i pazienti con dissezione dell'arteria vertebrale non diagnosticata stiano cercando la cura clinica del dolore alla testa e del collo prima di avere un colpo VBA.

Ringraziamenti

Gli autori riconoscono i membri del Decennio della Bone e della Joint 2000 -2010 Task Force sul dolore al collo e ai suoi disturbi associati per consigli sulla definizione di questo studio. In particolare, riconoscono l'aiuto del Dott. Hal Morgenstern, Eric Hurwitz, Scott Haldeman, Linda Carroll, Gabrielle van der Velde, Lena Holm, Paul Peloso, Margareta Nordin, Jaime Guzman, Eugene Carragee, Rachid Salmi, Alexander Grier e Jon Schubert.

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Parole chiave: ictus vertebrobasilar, studi di controllo di casi, studi di crossover di casi, chiropratica, cure primarie, complicazioni, dolori al collo. Spina 2008; 33: S176-S183

Dal Centro di Ricerca per i Migliorle Disabilità (CREIDO), Riabilitazione delle Reti per la Salute dell'Università di Toronto, Ospedale Occidentale e Divisione di Heath Care e Ricerca sui risultati, Toronto Institute of Western Research, Toronto, ON, Canada; † Dipartimento di Scienze della Salute Pubblica, Gestione e Valutazione, Università di Toronto, Toronto, ON, Canada; • Dipartimento di politica sanitaria, gestione e valutazione, Università di Toronto, Toronto, ON, Canada; §Institute for Work & Health, Toronto, ON, Canada; ¶ Programma di corsa a rete per la salute universitaria, Toronto Hospital occidentale, Toronto, ON, Canada; e Divisione di Neurologia, Dipartimento di Medicina e Facoltà di Medicina, Università di Toronto, Toronto, ON, Canada. Supportato da Ontario Ministero della Salute e Cure a lungo termine. Il PC è supportato dall'Istituto canadese di ricerca sulla salute attraverso un nuovo investigatore. SH-J. è sostenuta dall'Istituto per il Lavoro e la Salute e dal Comitato di Sicurezza e Assicurazione sul posto di lavoro dell'Ontario. I pareri, i risultati e le conclusioni sono quelli degli autori e nessuna approvazione da parte del Ministero è prevista o dovrebbe essere dedotta.

Il manoscritto presentato non contiene informazioni sul dispositivo o sui medicinali medici.
University Health Network Research Ethics Board Numero di approvazione 05-0533-AE.

Richiesta di corrispondenza e richieste di ristampa a J. David Cassidy, DC, PhD, DrMedSc, Ospedale occidentale di Toronto, Fell 4-114, 399 Bathurst Street, Toronto, ON, Canada M5T 2S8; E-mail: dcassidy@uhnresearch.ca

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