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Tutti provano dolore di tanto in tanto. Il dolore è una sensazione fisica di disagio causata da lesioni o malattie. Quando tiri un muscolo o tagli il dito, per esempio, un segnale viene inviato attraverso le radici nervose al cervello, segnalandoti che qualcosa non va nel corpo. Il dolore può essere diverso per tutti e ci sono diversi modi di sentire e descrivere il dolore. Dopo una ferita o una malattia guarisce, il dolore diminuirà, tuttavia, cosa succede se il dolore continua anche dopo che hai guarito?

Dolore cronico è spesso definito come qualsiasi dolore che dura più di 12 settimane. Il dolore cronico può variare da lieve a grave e può essere il risultato di precedenti lesioni o interventi chirurgici, emicrania e cefalea, artrite, danni ai nervi, infezione e fibromialgia. Il dolore cronico può influenzare la disposizione emotiva e mentale dell'individuo, rendendo più difficile alleviare i sintomi. Studi di ricerca hanno dimostrato che gli interventi psicologici possono aiutare il processo di recupero del dolore cronico. Diversi operatori sanitari, come un dottore in chiropratica, possono fornire assistenza chiropratica insieme a interventi psicologici per aiutare a ripristinare la salute e il benessere generale dei loro pazienti. Lo scopo del seguente articolo è di dimostrare il ruolo degli interventi psicologici nella gestione dei pazienti con dolore cronico, inclusi mal di testa e mal di schiena.

Il ruolo degli interventi psicologici nella gestione dei pazienti con dolore cronico

Astratto

Il dolore cronico può essere meglio compreso da una prospettiva biopsicosociale attraverso la quale il dolore è visto come un'esperienza complessa e sfaccettata che emerge dall'interazione dinamica dello stato fisiologico, dei pensieri, delle emozioni, dei comportamenti e delle influenze socioculturali di un paziente. Una prospettiva biopsicosociale si concentra sulla visione del dolore cronico come una malattia piuttosto che una malattia, riconoscendo così che si tratta di un'esperienza soggettiva e che gli approcci terapeutici sono finalizzati alla gestione, piuttosto che alla cura, del dolore cronico. Gli attuali approcci psicologici alla gestione del dolore cronico comprendono interventi che mirano a ottenere un aumento dell'autogestione, dei cambiamenti comportamentali e dei cambiamenti cognitivi piuttosto che eliminare direttamente il luogo del dolore. I benefici di includere trattamenti psicologici in approcci multidisciplinari per la gestione del dolore cronico includono, ma non sono limitati a, un aumento dell'autogestione del dolore, migliori risorse per affrontare il dolore, ridotta disabilità correlata al dolore e ridotto stress emotivo - miglioramenti che vengono effettuati attraverso una varietà di efficaci tecniche autoregolative, comportamentali e cognitive. Attraverso l'implementazione di questi cambiamenti, gli psicologi possono effettivamente aiutare i pazienti a sentirsi più padroni del proprio controllo del dolore e consentire loro di vivere una vita quanto più normale possibile, nonostante il dolore. Inoltre, le abilità apprese attraverso gli interventi psicologici potenziano e consentono ai pazienti di diventare partecipanti attivi nella gestione della loro malattia e instillare preziose abilità che i pazienti possono impiegare per tutta la vita.

parole chiave: gestione del dolore cronico, psicologia, trattamento del dolore multidisciplinare, terapia comportamentale cognitiva per il dolore

Insight di Dr. Alex Jimenez

Il dolore cronico è stato precedentemente determinato per influenzare la salute psicologica di quelli con sintomi persistenti, alterando in ultima analisi la loro disposizione mentale ed emotiva complessiva. Inoltre, i pazienti con condizioni di sovrapposizione, tra cui stress, ansia e depressione, possono rendere il trattamento una sfida. Il ruolo della cura chiropratica è quello di ripristinare e mantenere e migliorare l'allineamento originale della colonna vertebrale attraverso l'uso di regolazioni spinali e manipolazioni manuali. La cura chiropratica consente al corpo di guarire naturalmente da solo senza la necessità di farmaci / farmaci e interventi chirurgici, anche se questi possono essere indicati da un chiropratico se necessario. Tuttavia, la cura chiropratica si concentra sul corpo nel suo complesso, piuttosto che su una singola lesione e / o condizione e sui suoi sintomi. Le regolazioni spinali e le manipolazioni manuali, tra gli altri metodi di trattamento e le tecniche comunemente usate da un chiropratico, richiedono la consapevolezza della disposizione mentale ed emotiva del paziente al fine di fornire loro una salute e un benessere generale. I pazienti che visitano la mia clinica con disagio emotivo a causa del loro dolore cronico sono spesso più suscettibili di sperimentare problemi psicologici come risultato. Pertanto, la cura chiropratica può essere un intervento psicologico fondamentale per la gestione del dolore cronico, insieme a quelli illustrati di seguito.

Introduzione

Il dolore è un'esperienza umana onnipresente. Si stima che circa il 20% -35% degli adulti soffra di dolore cronico [1,2] L'Istituto Nazionale di Ricerche Infermieristiche riferisce che il dolore colpisce più americani del diabete, delle malattie cardiache e del cancro combinato. [3] Il dolore è stato citato come motivo principale per cercare assistenza medica negli Stati Uniti. [4] Inoltre, gli antidolorifici sono i secondi farmaci più comunemente prescritti negli ambulatori medici e nei pronto soccorso. [5] Rafforzando ulteriormente l'importanza di un'adeguata valutazione del dolore, la Commissione mista l'Accreditamento delle organizzazioni sanitarie ha emesso un mandato che richiede che il dolore venga valutato come il quinto segno vitale durante le visite mediche. [6]

L'Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore (IASP) definisce il dolore come "una spiacevole esperienza sensoriale ed emotiva associata a danno tissutale reale o potenziale, o descritta in termini di tale danno". [7] La definizione dello IASP evidenzia la natura multidimensionale e soggettiva di dolore, un'esperienza complessa che è unica per ogni individuo. Il dolore cronico è tipicamente differenziato dal dolore acuto in base alla sua cronicità o persistenza, i suoi meccanismi di mantenimento fisiologico e / o il suo impatto negativo sulla vita di un individuo. In generale, è accettato che il dolore che persiste oltre il periodo di tempo previsto per la guarigione dei tessuti dopo un infortunio o un intervento chirurgico è considerato dolore cronico. Tuttavia, il periodo di tempo specifico che costituisce un periodo di guarigione atteso è variabile e spesso difficile da accertare. Per facilità di classificazione, alcune linee guida suggeriscono che il dolore che persiste oltre una finestra temporale 3-6 è considerato dolore cronico [7] Tuttavia, la classificazione del dolore basata unicamente sulla durata è un criterio strettamente pratico e, in alcuni casi, arbitrario. Più comunemente, fattori aggiuntivi come eziologia, intensità del dolore e impatto sono considerati insieme alla durata quando si classifica il dolore cronico. Un modo alternativo per caratterizzare il dolore cronico è stato basato sul suo meccanismo di mantenimento fisiologico; cioè, dolore che si pensa emerga come risultato di una riorganizzazione periferica e centrale. Le comuni condizioni di dolore cronico includono disturbi muscoloscheletrici, condizioni di dolore neuropatico, mal di testa, dolore da cancro e dolore viscerale. Più in generale, le condizioni del dolore possono essere principalmente nocicettive (produzione di dolore meccanico o chimico), neuropatico (derivante da danno nervoso), o centrale (derivante da disfunzione nei neuroni del sistema nervoso centrale). [8]

Sfortunatamente, l'esperienza del dolore è spesso caratterizzata da un'indebita sofferenza fisica, psicologica, sociale e finanziaria. Il dolore cronico è stato riconosciuto come la principale causa di disabilità a lungo termine nella popolazione americana in età lavorativa. [9] Poiché il dolore cronico colpisce l'individuo in molteplici domini della sua esistenza, costituisce anche un enorme onere finanziario per la nostra società. I costi combinati diretti e indiretti del dolore sono stati stimati nell'intervallo da $ 125 a $ 215 miliardi, annualmente. [10,11] Le implicazioni diffuse del dolore cronico includono maggiori segnalazioni di disagio emotivo (ad es. Depressione, ansia e frustrazione), aumento dei tassi di disabilità correlata al dolore, alterazioni del dolore associate alla cognizione e ridotta qualità della vita. Pertanto, il dolore cronico può essere meglio compreso da una prospettiva biopsicosociale attraverso cui il dolore è visto come un'esperienza complessa e sfaccettata che emerge dall'interazione dinamica dello stato fisiologico, dei pensieri, delle emozioni, dei comportamenti e delle influenze socioculturali di un paziente.

Gestione del dolore

Data la diffusa prevalenza del dolore e la sua natura multidimensionale, un regime di gestione del dolore ideale sarà completo, integrativo e interdisciplinare. Gli attuali approcci alla gestione del dolore cronico hanno sempre più trascurato l'approccio riduzionista e strettamente chirurgico, fisico o farmacologico al trattamento. Gli attuali approcci riconoscono il valore di un quadro di trattamento multidisciplinare che si rivolge non solo agli aspetti nocicettivi del dolore, ma anche agli aspetti cognitivo-valutativi e affettivi motivazionali, insieme a sequele altrettanto sgradevoli e che incidono. La gestione interdisciplinare del dolore cronico include tipicamente terapie multimodali come combinazioni di analgesici, terapia fisica, terapia comportamentale e terapia psicologica. L'approccio multimodale affronta in modo più adeguato e completo la gestione del dolore a livello molecolare, comportamentale, cognitivo-affettivo e funzionale. È stato dimostrato che questi approcci portano a risultati soggettivi e oggettivi superiori e di lunga durata, tra cui rapporti sul dolore, umore, ripristino del funzionamento quotidiano, stato lavorativo e uso di farmaci o assistenza sanitaria; gli approcci multimodali hanno anche dimostrato di essere più convenienti rispetto agli approcci non modali. [12,13] Il focus di questa recensione sarà specificamente sul chiarimento dei benefici della psicologia nella gestione del dolore cronico.

I pazienti in genere si presentano inizialmente all'ufficio di un medico nel perseguimento di una cura o trattamento per il loro disturbo / dolore acuto. Per molti pazienti, a seconda dell'eziologia e della patologia del loro dolore e delle influenze biopsicosociali sull'esperienza del dolore, il dolore acuto si risolverà con il passare del tempo, o dopo trattamenti mirati a individuare la causa presunta del dolore o la sua trasmissione. Tuttavia, alcuni pazienti non raggiungeranno la risoluzione del loro dolore nonostante numerosi interventi medici e complementari e passeranno da uno stato di dolore acuto a uno stato di dolore cronico e intrattabile. Ad esempio, la ricerca ha dimostrato che circa il 30% di pazienti che si presentano al proprio medico di base per disturbi legati al mal di schiena acuto continueranno a provare dolore e, per molti altri, gravi limitazioni di attività e soffriranno 12 alcuni mesi più tardi. [14] As il dolore e le sue conseguenze continuano a svilupparsi e manifestarsi in diversi aspetti della vita, il dolore cronico può diventare principalmente un problema biopsicosociale, per cui numerosi aspetti biopsicosociali possono servire a perpetuare e mantenere il dolore, continuando così ad avere un impatto negativo sulla vita dell'individuo. È a questo punto che il regime di trattamento originale può diversificare per includere altre componenti terapeutiche, compresi gli approcci psicologici alla gestione del dolore.

Gli approcci psicologici per la gestione del dolore cronico inizialmente hanno guadagnato popolarità negli ultimi 1960s con l'emergere di Melzack e Wall "la teoria del dolore di gate-control" [15] e la successiva "teoria neuromatrix del dolore". [16] In breve, queste teorie ipotizzare che i processi psicosociali e fisiologici interagiscano per influenzare la percezione, la trasmissione e la valutazione del dolore e riconoscere l'influenza di questi processi come fattori di mantenimento coinvolti negli stati di dolore cronico o prolungato. Vale a dire, queste teorie servivano da catalizzatori integrali per istituire il cambiamento nell'approccio dominante e unimodale al trattamento del dolore, fortemente dominato da prospettive strettamente biologiche. Sia i clinici che i pazienti hanno ottenuto un crescente riconoscimento e apprezzamento per la complessità dell'elaborazione e della manutenzione del dolore; di conseguenza, sono state stabilite l'accettazione e la preferenza per concettualizzazioni multidimensionali del dolore. Attualmente, il modello biopsicosociale del dolore è, forse, l'approccio euristico più ampiamente accettato per la comprensione del dolore. [17] Una prospettiva biopsicosociale si concentra sulla visione del dolore cronico come una malattia piuttosto che sulla malattia, riconoscendo così che si tratta di un'esperienza soggettiva e di quel trattamento gli approcci sono mirati alla gestione, piuttosto che alla cura, del dolore cronico. [17] Visto che l'utilità di un approccio più ampio e completo alla gestione del dolore cronico è diventata evidente, gli interventi psicologici hanno visto un notevole aumento di popolarità e riconoscimento come trattamenti ausiliari. I tipi di interventi psicologici impiegati come parte di un programma di trattamento del dolore multidisciplinare variano in base all'orientamento del terapeuta, all'eziologia del dolore e alle caratteristiche del paziente. Allo stesso modo, la ricerca sull'efficacia degli interventi psicologicamente basati sul dolore cronico ha mostrato risultati variabili, anche se promettenti, su variabili chiave studiate. Questa panoramica descriverà brevemente le opzioni di trattamento psicologiche frequentemente utilizzate e la loro rispettiva efficacia sui risultati chiave.

Gli attuali approcci psicologici alla gestione del dolore cronico comprendono interventi che mirano a ottenere un aumento dell'autogestione, dei cambiamenti comportamentali e dei cambiamenti cognitivi piuttosto che eliminare direttamente il luogo del dolore. In quanto tali, prendono di mira le componenti comportamentali, emotive e cognitive spesso trascurate del dolore cronico e dei fattori che contribuiscono al suo mantenimento. Informati dal framework offerto da Hoffman et al [18] e Kerns et al, [19] vengono esaminati i seguenti domini di trattamento psicologico basati frequentemente: tecniche psicofisiologiche, approcci comportamentali al trattamento, terapia comportamentale cognitiva e interventi basati sull'accettazione.

Tecniche psicofisiologiche

Biofeedback

Il biofeedback è una tecnica di apprendimento attraverso cui i pazienti imparano a interpretare il feedback (sotto forma di dati fisiologici) riguardo certe funzioni fisiologiche. Ad esempio, un paziente può utilizzare l'attrezzatura di biofeedback per imparare a riconoscere le aree di tensione nel proprio corpo e successivamente imparare a rilassare quelle aree per ridurre la tensione muscolare. Il feedback è fornito da una varietà di strumenti di misurazione che possono fornire informazioni sull'attività elettrica del cervello, la pressione sanguigna, il flusso sanguigno, il tono muscolare, l'attività elettrodermica, la frequenza cardiaca e la temperatura della pelle, tra le altre funzioni fisiologiche in modo rapido. L'obiettivo degli approcci di biofeedback è che il paziente apprenda come avviare processi di autoregolamentazione fisiologica ottenendo il controllo volontario su determinate risposte fisiologiche per aumentare infine la flessibilità fisiologica attraverso una maggiore consapevolezza e una formazione specifica. Pertanto un paziente utilizzerà specifiche abilità di autoregolamentazione nel tentativo di ridurre un evento indesiderato (ad es. Dolore) o reazioni fisiologiche disadattive a un evento indesiderato (ad esempio, risposta allo stress). Molti psicologi sono addestrati nelle tecniche di biofeedback e forniscono questi servizi come parte della terapia. Il biofeedback è stato designato come trattamento efficace per il dolore associato a mal di testa e disordini temporomandibolari (TMN). [20] Una meta-analisi degli studi 55 ha rivelato che gli interventi di biofeedback (incluse varie modalità di biofeedback) hanno apportato miglioramenti significativi per quanto riguarda la frequenza degli attacchi di emicrania e percezione dell'autoefficacia della gestione del mal di testa rispetto alle condizioni di controllo. [21] Gli studi hanno fornito supporto empirico per il biofeedback per TMD, sebbene siano stati trovati miglioramenti più robusti in relazione al dolore e alla disabilità correlata al dolore per protocolli che combinano biofeedback con cognitivo formazione di abilità comportamentali, partendo dal presupposto che un approccio di trattamento combinato affronta in modo più completo la gamma di problemi biopsicosociali che possono essere incontrati come risultato della TMD. [22]

Approcci comportamentali

Addestramento di rilassamento

È generalmente accettato che lo stress sia un fattore chiave coinvolto nell'esacerbazione e nel mantenimento del dolore cronico [16,23] Lo stress può essere prevalentemente di natura ambientale, fisica o psicologica / emotiva, sebbene in genere questi meccanismi siano intrecciati in modo intricato. L'obiettivo dell'allenamento del rilassamento è di ridurre i livelli di tensione (fisici e mentali) attraverso l'attivazione del sistema nervoso parasimpatico e attraverso il raggiungimento di una maggiore consapevolezza degli stati fisiologici e psicologici, ottenendo così riduzioni del dolore e aumento del controllo sul dolore. Ai pazienti possono essere insegnate diverse tecniche di rilassamento e praticarle singolarmente o in combinazione tra loro, così come i componenti adiuvanti ad altre tecniche di gestione del dolore comportamentale e cognitivo. Le seguenti sono brevi descrizioni delle tecniche di rilassamento comunemente insegnate da psicologi specializzati nella gestione del dolore cronico.

Respirazione diaframmatica La respirazione diaframmatica è una tecnica di rilassamento di base in base alla quale ai pazienti viene richiesto di utilizzare i muscoli del diaframma anziché i muscoli del petto per eseguire esercizi di respirazione profonda. La respirazione contraendo il diaframma consente ai polmoni di espandersi verso il basso (contrassegnati dall'espansione dell'addome durante l'inalazione) e quindi aumentare l'assunzione di ossigeno. [24]

Rilassamento muscolare progressivo (PMR). Il PMR è caratterizzato dall'impegno in una combinazione di tensione muscolare e esercizi di rilassamento di specifici muscoli o gruppi muscolari in tutto il corpo. [25] Il paziente viene generalmente istruito a praticare gli esercizi di tensione / rilassamento in modo sequenziale fino a tutte le aree del corpo sono stati indirizzati

Allenamento autogeno (AT). AT è una tecnica di rilassamento autoregolativa in cui un paziente ripete una frase in congiunzione con la visualizzazione per indurre uno stato di rilassamento. [26,27] Questo metodo combina la concentrazione passiva, la visualizzazione e le tecniche di respirazione profonda.

Visualizzazione / immagini guidate. Questa tecnica incoraggia i pazienti a usare tutti i loro sensi nell'immaginare un ambiente vivido, sereno e sicuro per ottenere un senso di rilassamento e distrazione dal loro dolore e da pensieri e sensazioni correlati al dolore. [27]

Collettivamente, le tecniche di rilassamento sono state generalmente trovate utili nella gestione di una varietà di tipi di condizioni di dolore acuto e cronico, nonché nella gestione di importanti sequele dolorose (ad esempio, qualità della vita correlata alla salute). [28-31 ] Le tecniche di rilassamento sono di solito praticate in combinazione con altre modalità di gestione del dolore, e c'è una considerevole sovrapposizione nei presunti meccanismi di rilassamento e biofeedback, per esempio.

Terapia comportamentale operante

La terapia comportamentale operante per il dolore cronico è guidata dai principi di condizionamento operanti originali proposti da Skinner [32] e perfezionati da Fordyce [33] per essere applicabili alla gestione del dolore. I principi principali del modello di condizionamento operante in relazione al dolore sostengono che il comportamento del dolore può alla fine evolversi ed essere mantenuto come manifestazioni di dolore cronico come risultato di un rinforzo positivo o negativo di un determinato comportamento del dolore e di una punizione più adattiva, non -penso comportamento. Se il rinforzo e le conseguenti conseguenze si verificano con frequenza sufficiente, possono servire a condizionare il comportamento, aumentando così la probabilità di ripetere il comportamento in futuro. Pertanto, i comportamenti condizionati si verificano come un prodotto dell'apprendimento delle conseguenze (effettive o previste) del coinvolgimento nel comportamento dato. Un esempio di comportamento condizionato è l'uso continuato di farmaci - un comportamento che deriva dall'apprendimento attraverso associazioni ripetute che l'assunzione di farmaci è seguita dalla rimozione di una sensazione avversiva (dolore). Allo stesso modo, i comportamenti del dolore (ad es. Espressioni verbali del dolore, bassi livelli di attività) possono diventare comportamenti condizionati che servono a perpetuare il dolore cronico e le sue sequele. I trattamenti guidati dai principi del comportamento operante mirano a estinguere i comportamenti del dolore disadattivi attraverso gli stessi principi di apprendimento che questi possono essere stati stabiliti da. In generale, i componenti del trattamento della terapia comportamentale operante comprendono l'attivazione graduale, i tempi di pianificazione dei farmaci contingenti e l'uso di principi di rinforzo per aumentare i comportamenti buoni e ridurre i comportamenti dolorosi maladattivi.

Attivazione graduata Gli psicologi possono implementare programmi di attività graduata per pazienti con dolore cronico che hanno enormemente ridotto i loro livelli di attività (aumentando la probabilità di decondizionamento fisico) e successivamente sperimentano alti livelli di dolore nell'impegnarsi in attività. I pazienti sono istruiti a interrompere in sicurezza il ciclo di inattività e decondizionamento impegnandosi in attività in modo controllato e limitato nel tempo. In questo modo, i pazienti possono aumentare gradualmente il tempo e l'intensità dell'attività per migliorare il funzionamento. Gli psicologi possono sorvegliare i progressi e fornire un rinforzo appropriato per la conformità, la correzione di percezioni errate o interpretazioni errate del dolore risultanti dall'attività, laddove appropriato, e gli ostacoli alla risoluzione dei problemi legati all'aderenza. Questo approccio è spesso incorporato nei trattamenti di gestione del dolore cognitivo-comportamentale.

Programmi di farmaci tempo-contingenti. Uno psicologo può essere un importante fornitore di servizi sanitari ausiliari nella supervisione della gestione dei farmaci antidolorifici. In alcuni casi, gli psicologi hanno l'opportunità di avere un contatto più frequente e approfondito con i pazienti rispetto ai medici e quindi possono servire come validi collaboratori di un approccio di trattamento multidisciplinare integrato. Gli psicologi possono istituire programmi di farmaci contingenti nel tempo per ridurre la probabilità di dipendenza dai farmaci per il dolore per ottenere un adeguato controllo del dolore. Inoltre, gli psicologi sono ben attrezzati per coinvolgere i pazienti in conversazioni importanti riguardanti l'importanza della corretta aderenza ai farmaci e le raccomandazioni mediche e gli ostacoli percepiti per la risoluzione dei problemi all'aderenza sicura.

La paura-elusione. Il modello di paura cronica del dolore cronico è un euristico applicato più frequentemente nel contesto della lombalgia cronica (LBP). [34] Questo modello si ispira ampiamente ai principi del comportamento operante descritti in precedenza. In sostanza, il modello di prevenzione della paura postula che quando gli stati di dolore acuto vengono ripetutamente interpretati erroneamente come segnali di pericolo o segni di gravi lesioni, i pazienti possono essere a rischio di impegnarsi in comportamenti di evitamento e cognizioni impauriti dalla paura che rafforzano ulteriormente la convinzione che il dolore sia un segnale di pericolo e perpetuare il decondizionamento fisico. Man mano che il ciclo continua, l'evitamento può generalizzare a tipi più ampi di attività e risultare in ipervigilanza di sensazioni fisiche caratterizzate da interpretazioni catastrofiche disinformate di sensazioni fisiche. La ricerca ha dimostrato che un elevato grado di dolore catastrofico è associato al mantenimento del ciclo. [35] I trattamenti volti a interrompere il ciclo di prevenzione della paura impiegano un'esposizione sistematica graduale a attività temute per confermare le temute, spesso catastrofiche, conseguenze di impegnarsi in attività . L'esposizione graduale è in genere integrata con la psicoeducazione sul dolore e gli elementi di ristrutturazione cognitiva che prendono di mira le cognizioni e le aspettative maladattive sull'attività e sul dolore. Gli psicologi sono in una posizione eccellente per eseguire questi tipi di interventi che imitano da vicino i trattamenti di esposizione tradizionalmente utilizzati nel trattamento di alcuni disturbi d'ansia.

Sebbene trattamenti specifici per l'esposizione graduata si siano dimostrati efficaci nel trattamento della sindrome da dolore regionale complessa di tipo I (CRPS-1) [36] e LBP [37] in design a caso singolo, uno studio controllato randomizzato su larga scala che confronta sistematico classificato trattamento di esposizione combinato con il programma di trattamento del dolore multidisciplinare con il trattamento del programma multidisciplinare da solo e con un gruppo di controllo di lista di attesa ha scoperto che i due trattamenti attivi hanno portato a miglioramenti significativi sulle misure di esito dell'intensità del dolore, paura del movimento / lesioni, auto-efficacia del dolore, depressione e livello di attività [38] I risultati di questo studio suggeriscono che entrambi gli interventi sono stati associati ad una significativa efficacia del trattamento in modo tale che il trattamento di esposizione graduale non sembra comportare ulteriori guadagni di trattamento. [38] Una nota di attenzione nell'interpretazione di questi i risultati evidenzia che lo studio randomizzato controllato (RCT) includeva una varietà di condizioni di dolore cronico che e xtended oltre LBP e CRPS-1 e non includevano esclusivamente pazienti con alti livelli di paura correlata al dolore; gli interventi sono stati consegnati anche in formati di gruppo piuttosto che in formati individuali. Sebbene i trattamenti di esposizione in vivo siano superiori nel ridurre il dolore catastrofico e le percezioni della nocività delle attività, i trattamenti di esposizione sembrano essere altrettanto efficaci degli interventi di attività graduale nel miglioramento della disabilità funzionale e dei reclami principali. [39] Un altro studio clinico ha confrontato l'efficacia del trattamento- la terapia fisica di classificazione basata (TBC) da sola a TBC è aumentata con attività graduale o esposizione graduale per pazienti con LBP acuta e sub acuta. [40] Gli esiti hanno rivelato che non vi erano differenze negli esiti di 4-week e 6-mese per la riduzione della disabilità , intensità del dolore, dolore catastrofico e menomazione fisica tra i gruppi di trattamento, anche se l'esposizione graduale e il TBC hanno portato a riduzioni più consistenti nelle credenze di evitamento della paura ai mesi 6. [40] I risultati di questo studio clinico suggeriscono che l'aumento del TBC con attività graduale o esposizione graduata fa non portare a risultati migliori per quanto riguarda le misure associate allo sviluppo di chr onic LBP oltre i miglioramenti ottenuti con TBC da solo. [40]

Approccio cognitivo-comportamentale

Gli interventi di terapia cognitivo-comportamentale (CBT) per il dolore cronico utilizzano i principi psicologici per effettuare cambiamenti adattivi nei comportamenti, nelle cognizioni o nelle valutazioni e nelle emozioni del paziente. Questi interventi sono generalmente costituiti da una psicoeducazione di base sul dolore e sulla particolare sindrome del dolore del paziente, su diverse componenti comportamentali, sull'addestramento delle capacità di coping, sugli approcci di risoluzione dei problemi e su un componente di ristrutturazione cognitiva, sebbene i componenti di trattamento esatti variano a seconda del clinico. Le componenti comportamentali possono includere una varietà di capacità di rilassamento (come rivisto nella sezione degli approcci comportamentali), istruzioni di stimolazione delle attività / attivazione graduale, strategie di attivazione comportamentale e promozione della ripresa dell'attività fisica se c'è una storia significativa di evitamento dell'attività e successivo decondizionamento. L'obiettivo principale della formazione delle capacità di coping è identificare le attuali strategie di coping maladattative (ad esempio, catastrofiche, evitanti) che il paziente sta intraprendendo insieme al loro uso di strategie di coping adattivo (ad esempio uso di auto-affermazioni positive, supporto sociale). Come nota cautelativa, il grado in cui una strategia è adattabile o disadattativa e l'efficacia percepita di particolari strategie di coping varia da individuo a individuo. [41] Durante il trattamento, le tecniche di risoluzione dei problemi sono affinate per aiutare i pazienti nei loro sforzi di aderenza e per aiutarli ad aumentare la loro auto-efficacia. La ristrutturazione cognitiva comporta il riconoscimento delle attuali cognizioni disadattive che il paziente sta coinvolgendo, la sfida delle cognizioni negative identificate e la riformulazione dei pensieri per generare pensieri alternativi equilibrati e adattivi. Attraverso esercizi di ristrutturazione cognitiva, i pazienti diventano sempre più abili a riconoscere come le loro emozioni, cognizioni e interpretazioni modulano il loro dolore in direzioni positive e negative. Di conseguenza, si presume che i pazienti raggiungano una maggiore percezione del controllo sul loro dolore, siano più capaci di gestire il loro comportamento e i loro pensieri in relazione al dolore, e siano in grado di valutare in modo più adattativo il significato che attribuiscono al loro dolore . Ulteriori componenti a volte inclusi in un intervento CBT includono formazione sulle competenze sociali, formazione alla comunicazione e approcci più ampi alla gestione dello stress. Tramite un intervento CBT orientato al dolore, molti pazienti traggono profitto dai miglioramenti per quanto riguarda il loro benessere emotivo e funzionale e, in definitiva, la loro qualità della vita percepita a livello globale.

Gli interventi CBT vengono erogati all'interno di un ambiente di supporto ed empatico che si sforza di comprendere il dolore del paziente da una prospettiva biopsicosociale e in modo integrato. I terapeuti vedono il loro ruolo come "insegnanti" o "allenatori" e il messaggio comunicato ai pazienti è quello di imparare a gestire meglio il loro dolore e migliorare la loro funzione quotidiana e la qualità della vita anziché mirare a curare o sradicare il dolore. L'obiettivo generale è quello di aumentare la comprensione dei pazienti del loro dolore e dei loro sforzi per gestire il dolore e le sue sequele in modo sicuro e adattivo; Pertanto, insegnare ai pazienti a monitorare da soli il loro comportamento, i pensieri e le emozioni è una componente integrale della terapia e una strategia utile per migliorare l'autoefficacia. Inoltre, il terapeuta si sforza di promuovere un ambiente ottimistico, realistico e incoraggiante in cui il paziente possa diventare sempre più abile nel riconoscere e imparare dai propri successi, imparare e migliorare i tentativi non riusciti. In questo modo, terapeuti e pazienti lavorano insieme per identificare i successi dei pazienti, le barriere all'adesione e per sviluppare piani di manutenzione e prevenzione delle ricadute in un'atmosfera costruttiva, collaborativa e affidabile. Una caratteristica interessante dell'approccio comportamentale cognitivo è la sua approvazione del paziente come partecipante attivo del suo programma di riabilitazione o gestione del dolore.

La ricerca ha dimostrato che la CBT è un trattamento efficace per il dolore cronico e le sue conseguenze come marcate da cambiamenti significativi in ​​vari ambiti (ad esempio, misure dell'esperienza del dolore, umore / affetto, coping cognitivo e valutazione, comportamento del dolore e livello di attività e ruolo sociale [42] Quando confrontato con altri trattamenti attivi o condizioni di controllo, CBT ha portato a notevoli miglioramenti, anche se effetti minori (dimensione dell'effetto ~ 0.50), per quanto riguarda l'esperienza del dolore, coping cognitivo e valutazione e funzione di ruolo sociale. [42] Una metanalisi più recente degli studi pubblicati 52 ha confrontato la terapia comportamentale (BT) e la CBT contro il trattamento come condizioni di controllo usuali e condizioni di controllo attivo in vari momenti. [43] Questa meta-analisi hanno concluso che i loro dati non fornivano supporto per BT oltre a miglioramenti nel dolore subito dopo il trattamento rispetto al trattamento come condizioni di controllo usuali. [43] Per quanto riguarda la CB T, hanno concluso che la CBT ha limitati effetti positivi per disabilità del dolore e umore; tuttavia, non ci sono dati sufficienti per indagare l'influenza specifica del contenuto del trattamento su risultati selezionati. [43] Complessivamente, sembra che CBT e BT siano approcci terapeutici efficaci per migliorare l'umore; risultati che rimangono solidi ai punti di dati di follow-up. Tuttavia, come evidenziato da numerose recensioni e meta-analisi, un fattore critico da considerare nella valutazione dell'efficacia della CBT per la gestione del dolore cronico è centrato su problemi di consegna efficace, mancanza di componenti di trattamento uniformi, differenze nella consegna tra i medici e trattamento popolazioni e variabilità nelle variabili di esito di interesse attraverso studi di ricerca. [13] Ulteriori complicazioni nell'interpretazione dei risultati di efficacia sono le caratteristiche del paziente e variabili addizionali che possono influenzare in modo indipendente l'esito del trattamento.

Approcci basati sull'accettazione

Gli approcci basati sull'accettazione sono spesso identificati come terapie cognitivo-comportamentali di terza portata. La terapia di accettazione e impegno (ACT) è la più comune delle psicoterapie basate sull'accettazione. ACT sottolinea l'importanza di facilitare il progresso del cliente verso il conseguimento di una vita più stimata e soddisfacente aumentando la flessibilità psicologica piuttosto che concentrandosi rigorosamente sulle cognizioni della ristrutturazione. [44] Nel contesto del dolore cronico, l'ACT si prefigge strategie di controllo inefficaci ed evitamento esperienziale con tecniche di sostegno che stabiliscono flessibilità psicologica. I sei processi chiave dell'ACT comprendono: accettazione, defusione cognitiva, presenza, sé come contesto, valori e azione impegnata. [45] In breve, l'accettazione incoraggia i pazienti con dolore cronico ad abbracciare attivamente il dolore e le sue sequele piuttosto che tentare di cambiarlo, incoraggiando così il paziente a cessare una futile lotta diretta all'eradicazione del loro dolore. Le tecniche di delimitazione cognitiva (deliteralizzazione) sono impiegate per modificare la funzione dei pensieri piuttosto che per ridurne la frequenza o ristrutturarne il contenuto. In questo modo, la defusione cognitiva può semplicemente alterare il significato o la funzione indesiderati dei pensieri negativi e quindi diminuire l'attaccamento e la successiva risposta emotiva e comportamentale a tali pensieri. Il processo centrale dell'essere presente sottolinea un'interazione non giudicante tra il sé e i pensieri e gli eventi privati. I valori sono utilizzati come guide per l'elezione di comportamenti e interpretazioni che sono caratterizzati da quei valori che un individuo si sforza di istanziare nella vita di tutti i giorni. Infine, attraverso un'azione impegnata, i pazienti possono realizzare cambiamenti di comportamento in linea con i valori individuali. Pertanto, ACT utilizza i sei principi fondamentali in congiunzione l'uno con l'altro per adottare un approccio olistico verso l'aumento della flessibilità psicologica e la riduzione della sofferenza. I pazienti sono incoraggiati a considerare il dolore come inevitabile e ad accettarlo in modo non giudicante, in modo che possano continuare a ricavare significato dalla vita nonostante la presenza di dolore. I processi fondamentali interconnessi esemplificano i processi di consapevolezza e accettazione e i processi di cambiamento di impegno e comportamento. [45]

I risultati della ricerca sull'efficacia degli approcci basati sull'ACT per la gestione del dolore cronico sono promettenti, sebbene garantiscano ancora un'ulteriore valutazione. Un RCT che confrontava l'ACT con una condizione di controllo della lista di attesa ha riportato miglioramenti significativi nel dolore catastrofico, disabilità legata al dolore, soddisfazione di vita, paura dei movimenti e disagio psicologico che sono stati mantenuti al follow-up del mese 7. [46] miglioramenti per il dolore, la depressione, l'ansia legata al dolore, disabilità, visite mediche, stato lavorativo e prestazioni fisiche. [47] Una recente meta-analisi che valuta gli interventi basati sull'accettazione (riduzione dello stress basata sull'ACT e consapevolezza) nei pazienti con dolore cronico hanno scoperto che, in generale, le terapie basate sull'accettazione portano a risultati favorevoli per i pazienti con dolore cronico [48] Nello specifico, la meta-analisi ha rivelato dimensioni dell'effetto piccolo-medio per intensità del dolore, depressione, ansia, benessere fisico e qualità della vita , con effetti minori trovati quando gli studi clinici controllati sono stati esclusi e solo gli RCT sono stati inclusi nelle analisi. [48] Altri interventi basati sull'accettazione i nclude la terapia cognitivo-comportamentale contestuale e la terapia cognitiva basata sulla consapevolezza, anche se la ricerca empirica sull'efficacia di queste terapie per la gestione del dolore cronico è ancora agli inizi.

Aspettative

Un elemento sottostante comune importante e ampiamente trascurato di tutti gli approcci terapeutici è la considerazione dell'aspettativa del paziente per il successo del trattamento. Nonostante i numerosi progressi nella formulazione e nell'erogazione di efficaci trattamenti multidisciplinari per il dolore cronico, relativamente poca importanza è stata posta nel riconoscere l'importanza delle aspettative per il successo e nel concentrare gli sforzi sul miglioramento delle aspettative dei pazienti. Il riconoscimento che il placebo per il dolore è caratterizzato da proprietà attive che portano a cambiamenti affidabili, osservabili e quantificabili con basi neurobiologiche è attualmente all'avanguardia nella ricerca sul dolore. Numerosi studi hanno confermato che, quando indotti in un modo che ottimizza le aspettative (attraverso la manipolazione di aspettative e / o condizionamenti espliciti), i placebo analgesici possono portare a cambiamenti osservabili e misurabili nella percezione del dolore a livello di auto-segnalazione cosciente e neurologico [49,50] I placebo analgesici sono stati ampiamente definiti come trattamenti o procedure simulati che si verificano all'interno di un contesto psicosociale ed esercitano effetti sull'esperienza e / o sulla fisiologia dell'individuo. [51] L'attuale concettualizzazione del placebo sottolinea l'importanza del contesto psicosociale all'interno del quale sono inseriti i placebo. Alla base del contesto psicosociale e del rituale del trattamento ci sono le aspettative dei pazienti. Pertanto, non sorprende che l'effetto placebo sia intrinsecamente integrato in praticamente ogni trattamento; in quanto tali, sia i medici che i pazienti trarranno probabilmente beneficio dal riconoscimento che in ciò vi è una strada aggiuntiva attraverso la quale possono essere migliorati gli attuali approcci terapeutici al dolore.

È stato proposto che le aspettative di esito sono le principali influenze che guidano i cambiamenti positivi raggiunti attraverso le varie modalità di allenamento di rilassamento, ipnosi, trattamenti di esposizione e molti approcci terapeutici orientati alla cognizione. Pertanto, un approccio sensibile alla gestione del dolore cronico sfrutta il potere delle aspettative di successo dei pazienti. Purtroppo, troppo spesso, gli operatori sanitari trascurano di affrontare direttamente e sottolineare l'importanza delle aspettative dei pazienti come fattori integrali che contribuiscono a una gestione efficace del dolore cronico. Lo zeitgeist nella nostra società è quello di aumentare la medicalizzazione dei disturbi alimentando l'aspettativa generale che il dolore (anche il dolore cronico) debba essere sradicato attraverso i progressi della medicina. Queste aspettative troppo comuni lasciano molti pazienti delusi dagli attuali risultati terapeutici e contribuiscono a una incessante ricerca della "cura". Trovare la "cura" è l'eccezione piuttosto che la regola rispetto alle condizioni di dolore cronico. Nel nostro clima attuale, dove il dolore cronico affligge milioni di americani ogni anno, è nel nostro interesse instillare e continuare a sostenere un cambiamento concettuale che si concentra invece sulla gestione efficace del dolore cronico. Una via percorribile e promettente per raggiungere questo obiettivo è sfruttare al massimo le aspettative (realistiche) positive dei pazienti e istruire i pazienti del dolore e il pubblico laico (20% di chi in futuro diventerà un malato di dolore) su ciò che costituisce aspettative realistiche per quanto riguarda la gestione del dolore. Forse, questo può verificarsi inizialmente attraverso un'educazione attuale basata sull'evidenza per quanto riguarda il placebo e gli effetti del trattamento non specifici, in modo tale che i pazienti possano correggere credenze disinformate che potrebbero aver precedentemente detenuto. Successivamente i medici possono mirare a migliorare le aspettative dei pazienti all'interno dei contesti terapeutici (in modo realistico) e minimizzare le aspettative pessimistiche che dissuadono dal successo del trattamento, quindi, imparando a migliorare i loro attuali trattamenti multidisciplinari attraverso sforzi guidati a capitalizzare i miglioramenti che il placebo può produrre, anche all'interno di un "trattamento attivo". Gli psicologi possono affrontare prontamente questi problemi con i loro pazienti e aiutarli a diventare sostenitori del proprio successo terapeutico.

Concetti emotivi del dolore

Un aspetto spesso impegnativo della gestione del dolore cronico è la prevalenza inequivocabilmente alta del disagio emotivo comorbido. La ricerca ha dimostrato che la depressione e i disturbi d'ansia sono tre volte più diffusi tra i pazienti con dolore cronico rispetto alla popolazione generale. [52,53] Frequentemente, i pazienti affetti da patologie psichiatriche sono etichettati come "pazienti difficili" dagli operatori sanitari, riducendo la qualità della cura che riceveranno. I pazienti con depressione hanno risultati peggiori sia per la depressione che per i trattamenti del dolore, rispetto ai pazienti con diagnosi singola di dolore o depressione. [54,55] Gli psicologi sono particolarmente adatti per affrontare la maggior parte delle comorbilità psichiatriche tipiche delle popolazioni di dolore cronico e quindi migliorare i risultati del trattamento del dolore e ridurre la sofferenza emotiva dei pazienti. Gli psicologi possono affrontare i sintomi chiave (ad es. Anedonia, bassa motivazione, ostacoli per la soluzione dei problemi) della depressione che interferiscono prontamente con la partecipazione al trattamento e il disagio emotivo. Inoltre, indipendentemente da una comorbilità psichiatrica, gli psicologi possono aiutare i pazienti con dolore cronico a elaborare importanti transizioni di ruolo che possono subire (ad esempio perdita di lavoro, disabilità), difficoltà interpersonali che possono incontrare (ad esempio senso di isolamento causato dal dolore), e sofferenza emotiva (ad es. ansia, rabbia, tristezza, delusione) implicata nella loro esperienza. Pertanto, gli psicologi possono influire positivamente sul corso del trattamento riducendo l'influenza di concomitanti emotivi che vengono affrontati come parte della terapia.

Conclusione

I benefici di includere trattamenti psicologici in approcci multidisciplinari alla gestione del dolore cronico sono abbondanti. Questi includono, ma non sono limitati a, una maggiore autogestione del dolore, migliori risorse per affrontare il dolore, ridotta disabilità correlata al dolore e ridotti disturbi emotivi, che vengono effettuati attraverso una varietà di efficaci autoregolamentazione, comportamentali e cognitivi tecniche. Attraverso l'implementazione di questi cambiamenti, uno psicologo può effettivamente aiutare i pazienti a sentirsi più padroni del proprio controllo del dolore e consentire loro di vivere una vita quanto più normale possibile, nonostante il dolore. Inoltre, le abilità apprese attraverso gli interventi psicologici potenziano e consentono ai pazienti di diventare partecipanti attivi nella gestione della loro malattia e instillare preziose abilità che i pazienti possono impiegare per tutta la vita. Ulteriori benefici di un approccio integrato e olistico alla gestione del dolore cronico possono includere un aumento dei tassi di ritorno al lavoro, una riduzione dei costi sanitari e una maggiore qualità della vita correlata alla salute per milioni di pazienti in tutto il mondo.

Le note

Disclosure: Nessun conflitto di interessi è stato dichiarato in relazione a questo documento.

In conclusione, gli interventi psicologici possono essere efficacemente usati per alleviare i sintomi del dolore cronico e l'uso di altre modalità di trattamento, come la cura chiropratica. Inoltre, lo studio di ricerca di cui sopra ha dimostrato come specifici interventi psicologici possono migliorare le misure di esito della gestione del dolore cronico. Informazioni riferite dal Centro nazionale per le informazioni sulle biotecnologie (NCBI). Lo scopo delle nostre informazioni è limitato alla chiropratica e alle lesioni e condizioni spinali. Per discutere l'argomento, non esitate a chiedere al Dr. Jimenez o contattaci a 915-850-0900 .

A cura di Dr. Alex Jimenez

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Argomenti aggiuntivi: Dolore alla schiena

Secondo le statistiche, circa il 80% delle persone avverte i sintomi del mal di schiena almeno una volta nel corso della vita. Mal di schiena è un reclamo comune che può derivare da una varietà di lesioni e / o condizioni. Spesso, la degenerazione naturale della colonna vertebrale con l'età può causare mal di schiena. Ernia discale si verificano quando il centro morbido, simile ad un gel di un disco intervertebrale, spinge attraverso una lacrima nel suo anello esterno della cartilagine, comprimendo e irritando le radici nervose. Le ernie del disco si verificano più comunemente lungo la parte inferiore della schiena, o colonna vertebrale lombare, ma possono anche verificarsi lungo la colonna cervicale o collo. L'incidenza dei nervi che si trovano nella regione lombare a causa di lesioni e / o di una condizione aggravata può portare a sintomi di sciatica.

ARGOMENTO PIÙ IMPORTANTE: Gestione dello stress sul posto di lavoro

ARGOMENTI PIÙ IMPORTANTI: EXTRA EXTRA: Trattamento lesioni da incidente stradale El Paso, TX Chiropractor

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