Muscolo piriforme: una sindrome viziosa | El Paso, TX Doctor Of Chiropractic
Il dottor Alex Jimenez, il chiropratico di El Paso
Spero che tu abbia apprezzato i nostri post sui blog su vari argomenti relativi alla salute, al nutrizione e alla lesione. Non esitate a chiamarci oa noi se avete domande quando nasce la necessità di cercare assistenza. Chiamami l'ufficio o me stesso. Office 915-850-0900 - Cella 915-540-8444 Cordiali saluti. Dr. J

Muscolo Piriformis: Una Sindrome Vicious

Chiropratico, il dottor Alexander Jimenez dà un'occhiata alla rilevante anatomia e alla biomeccanica funzionale del muscolo piriformis, evidenzia il ruolo che svolge nella disfunzione muscolo-scheletrica e guarda le opzioni di gestione nei casi di disfunzione muscolare.

Il muscolo piriformis (PM) è ben noto nella fraternità della medicina dello sport come un muscolo significativo nell'anca posteriore. È un muscolo che ha un ruolo nel controllare la rotazione e il rapimento dell'articolazione dell'anca ed è anche un muscolo reso famoso a causa della sua 'inversione di azione' in rotazione. Inoltre, il PM afferra anche l'attenzione a causa del suo ruolo nella controversa "sindrome di piriformis", una condizione implicata come potenziale fonte di dolore e disfunzione, non solo nella popolazione generale, ma anche negli atleti.

Anatomia rilevante

Il nome piriformis fu coniato per la prima volta dall'anatomista belga Adrian Spigelius nei primi XIX secolo. Il suo nome deriva dalla parola latina "pirum" che significa "pera" e "forma" che significa "forma" - ovvero un muscolo a forma di pera (vedi Figura 17) (1).

FicoIl PM ha origine sulla superficie anteriore del sacro ed è ancorato ad esso da tre attaccamenti carnosi tra il primo, il secondo, il terzo e il quarto forame sacrale anteriore (2). Occasionalmente la sua origine può essere così ampia da unirsi alla capsula dell'articolazione sacro-iliaca sopra e al sacrotubo e / o al sacrospino legamento sotto (3,4).

Il PM è un muscolo spessore e ingombrante e, mentre passa dal bacino attraverso il foramino sciatico più grande, divide il foramen nella foramina suprapiriforme e inframpiriforme (5). Mentre percorre antero-lateralmente attraverso la foramina sciatica più grande, si assottiglia a formare un tendine attaccato alla superficie superiore-mediale del più grande trocantere, comunemente mescolando con il tendine comune dell'otturatore internus e dei muscoli gemelli (6).

I nervi e i vasi sanguigni nel forame suprapiriforme sono il nervo e i vasi superiori glutei, e nella infra piriforma fossa sono i nervi ei vasi inferiori glutei e il nervo sciatico (SN) (5). A causa del suo grande volume nel forame sciatico più grande, ha il potenziale per comprimere i numerosi vasi e nervi che uscono dal bacino.

Il PM è strettamente associato con gli altri rotatori corti dell'anca che si trovano inferiori come il gemello superiore, l'interno dell'otturatore, il gemello inferiore e l'otturatore esterno (2). La differenza principale tra il PM e altri rotatori corti è la relazione con il SN. Il PM passa posteriormente al nervo mentre gli altri otatori passano anteriormente (vedi figura 2).

FicoVarianti

Alcune varianti anatomiche sono state trovate con il PM:

1. Ulteriori attacchi mediali alla prima e al quinto vertebra sacrale e alla coccige (7).

2. Il tendine può fondersi con il medius del gluteo o il minimo di cui sopra o con il gemello superiore (7).

3. In meno di 20% dei casi è diviso in due parti distinte attraverso le quali può passare una parte o tutto del nervo sciatico (7).

4. Può miscelare con la capsula dell'articolazione posteriore dell'anca come un tendine congiunto con l'otturatore internus (8).

5. L'attacco distale del PM ha mostrato variazioni in dimensioni e posizione sulla superficie super-mediale del più grande trocantere. Può spingere una distanza tra 25-64% della lunghezza anteriore-posteriore sul trochanter maggiore, con 57% attaccando più anteriore e 43% più posteriore (9).

6. Pine et al (2011) ha studiato estensivamente il punto di inserimento e ha scoperto che esistono quattro tipi di inserimento e sono stati classificati in base alla relazione con l'otturatore internus (10). La variabilità nella posizione e nell'ampiezza del collegamento distale del muscolo del PM può influenzare la validità del concetto noto come "inversione di azione" (vedi sotto).

L'altra questione fortemente discussa è la relazione tra PM e SN. La conclusione è che ci sono diverse varianti anatomiche del PM e del suo rapporto SN. I sottotipi di questa variazione includono (11-13):

  1. Digita 1 (A sotto). Tipico forma di pera forma con il nervo in esecuzione anteriormente e inferiormente a questo (in 70% -85% dei casi).
  2. Digitare 2 (B sotto). Il PM è diviso in due parti con il comune nervo peroneale che corre tra le due parti e il nervo tibiale che corre anteriore e sotto (presente in 10-20% dei casi).
  3. Digitare 3 (C sotto). La parte peroneale si snoda sopra la parte superiore del muscolo e la porzione tibiale è inferiore (presente in 2-3% dei casi).
  4. Digitare 4 (D sotto). Nervo indiviso che passa attraverso il PM (si verifica in circa 1% dei casi).

Si crede inoltre che si verificano due altre varianti molto rare (vedi E e F in appresso).

Il tipo A è la variazione più comune, mostrando che il SN passa sotto il PM

Fico

Considerazioni funzionali

I ruoli funzionali primari del PM sono;

1. Ruota esterna dell'anca (15).

2. Abductor a 90 gradi di flessione dell'anca (15).

3. Nel peso, il PM restringe la rotazione interna femorale durante la fase di camminata e di marcia (2).

4. Assiste i rotatori dell'anca corti nel compressione del giunto dell'anca e stabilizzando il giunto (6).

5. Poiché può esercitare una forza obliqua sul sacro, può produrre una forte forza di taglio rotativa sul giunto sacroiliacale (SIJ). Questo spostava la base ipsilaterale del sacro anteriormente (avanti) e l'apice del sacro posteriormente (16).

Poiché il PM è il più posteriore dei rotatori esterni dell'anca a causa del suo attaccamento sulla superficie anteriore del sacro, ha la massima leva per esercitare un effetto di rotazione sull'articolazione dell'anca. È spesso visto clinicamente che il PM sembra essere stretto e ipertonico, mentre l'altro è corto i rotatori più vicini all'asse di rotazione diventano inibiti e ipotoni.

Inversione dell'Azione

Il problema più controverso relativo alla funzione del PM è il suo ruolo di "rotazione della funzione" o "inversione di azione". Molti autori hanno suggerito che quando l'anca si avvicina agli angoli di 60-90 gradi e maggiori, il tendine del PM cambia in modo superiore sul trochanter maggiore. Di conseguenza, la sua linea di tiro rende inefficace come un rotatore esterno dell'anca; tuttavia contribuisce alla rotazione interna dell'anca. Pertanto inverte il suo ruolo di rotazione ad elevate angoli di flessione dell'anca (15,17,18).

La funzione del PM a diversi angoli di giunzione è una considerazione importante per il medico che sta valutando e trattare la 'sindrome di piriformi'. Spesso è stato sostenuto di allungare l'anca in flessione, adduzione e rotazione esterna per allungare il PM sui glutei utilizzando il concetto di "inversione di funzione".

Tuttavia, più recenti studi di dissezione anatomica hanno dimostrato che l'attaccamento del PM sul trochanter maggiore può essere variabile e in alcuni casi può inserire in una posizione in cui non è in grado di invertire la sua funzione, ad esempio in un attacco più posteriormente posizionato ( 19). Pertanto, estendendo il PM in rotazione esterna quando l'anca è flessa oltre i gradi 90 - basata sull'inversione della funzione - sarebbe inefficace come trattamento o fuorviante come tecnica di esame (19)

Disfunzione MSK e sindrome PM

Molti decenni fa, il ruolo che il PM ha giocato nella creazione di sintomi simili a sciatica è stato suggerito da Yeoman (1928) quando è stato considerato che alcuni casi di sciatica possono provenire fuori della colonna vertebrale (20). Questo è stato sostenuto presto dopo che Freiberg e Vinkle (1934) hanno curato con successo la sciatica, dividendo chirurgicamente il PM (21). Basato su dissezioni del cadavere, Beaton e Anson (1938) hanno dato l'ipotesi che lo spasmo del PM potrebbe essere responsabile dell'irritazione del SN (12).

Il termine "sindrome di piriformi" è stato coniato da Robinson in 1947 (22) ed è stato applicato a sciatica pensato per essere causato da un'anomalia nel PM (di solito traumatico in origine) con l'accento su escludere le cause più comuni di sciatica come il nervo impatto di radice da una protuberanza del disco. Presto è diventato un'entità clinica accettata - ma senza consenso sui precisi segni clinici e sulle prove diagnostiche per differenziarla da altre fonti di sciatica (23,24).

La sindrome di Piriformis può essere definita come un'entità clinica per cui l'interazione tra PM e SN può irritare la SN e produrre dolore all'anca posteriore con un riferimento distale lungo la coscia posteriore, imitando la 'sciatica vera'. L'isolamento della disfunzione in questa regione segue solitamente l'esclusione delle cause più comuni di dolore al gluteo e della sciatica.

Più in particolare, le lamentele di dolore buttock con riferimento distale dei sintomi non sono uniche al PM. Sintomi simili sono prevalenti con le sindromi cliniche più evidenti del dolore alla schiena e le disfunzioni pelviche. Quindi, una valutazione approfondita di queste regioni deve essere eseguita per escludere la patologia sottostante (4). È stato suggerito che la sindrome di piriformis 'è responsabile di 5-6% dei casi di sciatica (25,26). Nella maggior parte dei casi, si verifica in pazienti di mezza età (età media 38 anni) (27) ed è più prevalente nelle donne (28).

Patogenesi della sindrome di Piriformis (PS)

PS può essere causato o correlato a tre fattori causali primari;

1. Dolore riferito a causa di punti trigger miofasciali (vedi Figura 4) (2,28-30). Gli esempi includono le fibre muscolari strette e accorciate precipitate dall'uso eccessivo del muscolo come movimenti di squat e affondo nella rotazione esterna, o trauma diretto (16). Ciò aumenta la circonferenza del PM durante la contrazione, e questa può essere la fonte della compressione / entrapment.

Fico2. Entrapment del nervo contro il foramen sciatico più grande mentre passa attraverso la fossa infrapiriforme, o all'interno di una variante PM (29,31).

3. SIJ disfunzione causando spasmo PM (29,32).

Janvokic (2013) ha presentato una serie di fattori causali in PS (29);

1. Trauma gluteale nelle zone sacroiliaciche o glutei.
2. Variazioni anatomiche.
3. Punti di trigger a miofascio.
4. Ipertrofia del PM o spasmo del PM.
5. Secondario a chirurgia spinale come laminectomia.
6. Spazio che occupa lesioni quali neoplasie, borsiti, ascessi, miosite. 7. Iniezioni intracellulari.
8. Chiodo femorale.

Sintomi

I sintomi tipici riportati nella sindrome di piriformis includono:

  1. Una sensazione stretto o crampiale nel gluteo e / o nella cricca (33).
  2. Dolore gluteale (in 98% dei casi) (34).
  3. Dolore vitello (in 59% dei casi) (34).
  4. Aggravamento attraverso seduta e accoccolare (35), soprattutto se il tronco è inclinato in avanti o la gamba è incrociata sulla gamba non influenzata (36).
  5. Possibili segni nervosi periferici come il dolore e la parestesia nella schiena, nell'inguine, nelle natiche, nel perineo, nella parte posteriore della coscia (in 82% dei casi) (34).

Risultati fisici e esami

  1. Spasmo palpabile dentro e intorno al PM e all'otturatore internus e tenerezza esterna rispetto alla maggiore tacca sciatica (in 59-92% dei casi) (34,35). Il paziente è posto nella posizione di Sims. La linea piriformis sovrappone il bordo superiore del PM e si estende da immediatamente al di sopra del trochanter maggiore al confine cefalico del foramato sciatico più grande al sacro. La linea è divisa in terzi uguali. Il pollice interamente reso premuto sul punto di tenerezza massima del trigger-point, che di solito si trova solo lateralmente all'incrocio dei terzi e dei terzi della linea.
  2. La flessione dell'anca con rotazione esterna attiva o rotazione passiva interna può esacerbare i sintomi (36).
  3. SLR positivo che è inferiore a 15 gradi il lato normale (37).
  4. Segnale positivo di Freiberg (in 32-63% dei casi) (34,35). Questo test comporta la riproduzione del dolore sulla rotazione passiva forzata interna dell'anca nella posizione supina - il pensiero deriva dall'allungamento passivo del PM e dalla pressione sul nervo sciatico al legamento sacrospinoso.
  5. Pacer segna (in 30-74% dei casi) (34,35). Questo test comporta la riproduzione del dolore e della debolezza di abduction resistito e rotazione esterna della coscia in posizione di seduta.
  6. Dolore in posizione FAIR (34). Ciò comporta la riproduzione del dolore quando la gamba è tenuta in flessione, adduzione e rotazione interna.
  7. Una lordosi lombare accentuata e la tenuta del flessore dell'anca predispongono una maggiore compressione del nervo sciatico contro la tacca sciatica da una piriformis (38) accorciata.
  8. I test elettrodiagnostici possono risultare utili (vedere sotto).

Indagini

Le immagini convenzionali come la radiografia, la scansione e la risonanza magnetica tendono ad essere inefficaci nella diagnosi della sindrome di piriformis.

Tuttavia, un valore può esistere nei test elettrodiagnosi.

È al di là del campo di applicazione di questo documento per discutere in dettaglio il processo di test elettro-diagnostici; il lettore è indirizzato ai riferimenti per una descrizione più dettagliata di come vengono somministrati questi test (35,36,39). Tuttavia lo scopo di questi test è quello di trovare i guasti di conduzione nel SN. I risultati come i potenziali a lunga latenza (ad esempio il riflesso H del nervo tibiale e / o del nervo peroneale) possono essere normali a riposo, ma diventano ritardati in posizioni in cui i rotatori dell'anca sono stretti (27,36,39).

È accettato che la divisione tibiale del SN sia di solito risparmiata, il nervo gluteo inferiore che fornisce il grande gluteo può essere influenzato e il muscolo diventa atrofizzato (40). Tuttavia, il test del nervo peroneo può fornire risultati più conclusivi in ​​quanto è più probabile che sia il parte impinged del SN. L'onda H può diventare estinta durante la posizione dolorosa dell'adduzione forzata - la rotazione interna della gamba interessata (36).

Il 'mito' della sindrome di Piriformis

Stewart 2003 sostiene che la sindrome di piriformis è un termine spesso troppo utilizzato per descrivere qualsiasi tenerezza gluteale non specifica con dolore alla gamba radiale (41). Egli sostiene che solo in rari casi è il PM coinvolto nella compressione nervosa del SN per essere veramente qualificato come sindrome di piriformi. Cita solo prove limitate e casi in cui può essere fatta la diagnosi della sindrome di piriformi.

1. Danno compressivo al SN dal PM. Stewart cita studi in cui in pochi studi isolati, il SN è stato visto come compresso dal PM in casi come ipertrofia del muscolo, le anomalie anatomiche usuali come un PM bifido e la compressione per bande fibrose.

2. Traumi e cicatrici al PM che conduce al coinvolgimento di SN; è possibile che rari casi di vera sindrome di Piriformis siano stati causati da un trauma diretto diretto al PM a causa di un trauma sordo al muscolo. Questo è chiamato "PS post-traumatico".

McCory (2001) sostiene questo argomento affermando che è più probabile che (data la relazione anatomica del PM ai vari nervi nella regione profonda gluteale) il dolore al gluteo rappresenta l'entrapment dei nervi glutei e l'entrapment del dolore del dolore nervo cutaneo posteriore della coscia, piuttosto che SN solo (33). Ciò spiegherebbe il fenomeno clinicamente osservato in assenza di segni neurologici sciaticdi distali. Se il PM è la causa della compressione non è stato stabilito chiaramente. È possibile che il complesso interno / gemelli dell'otturatore sia una causa alternativa di compressione neurale. Suggerisce di usare il termine 'sindrome profonda gluteale' piuttosto che sindrome di piriformis.

Trattamento

Quando si ritiene che esista una sindrome da piriformi e che il medico ritiene che sia stata effettuata una diagnosi, il trattamento dipenderà solitamente dalla causa sospetta. Se il PM è stretto e nello spasmo, inizialmente il trattamento conservativo si concentrerà su stretching e massaggiare il muscolo stretto per rimuovere il PM come la fonte del dolore. Se ciò non riesce, è stato suggerito quanto segue e potrebbe essere tentato (23,36):

  1. Blocco anestetico locale - di solito eseguito da anestesiologi che hanno esperienza nella gestione del dolore e nell'esecuzione di blocchi nervosi.
  2. Iniezioni di steroidi nel PM.
  3. Iniezioni di tossina botulinica nel PM.
  4. Neurolisi chirurgica.

Qui ci concentreremo su interventi terapeutici come allungamento del PM e massaggio diretto del trigger point. È sempre stato sostenuto che i tratti PM vengono fatti in posizioni di flessione dell'anca superiore ai gradi 90, adduzione e rotazione esterna per utilizzare l'effetto di inversione di azione del PM per isolare il tratto a questo muscolo indipendente dagli altri rotatori esterni dell'anca .

Tuttavia, prove recenti da Waldner (2015), utilizzando l'analisi a ultrasuoni, ha scoperto che non esiste alcuna interazione tra l'angolo di flessione dell'anca e lo spessore del tendine del PM nell'espansione della rotazione dell'anca interna e laterale - suggerendo che il PM non invertire la sua azione (19). Inoltre, Pine ed altri (2011) (9) e Fabrizio et al (2011) (10) nei loro studi cadaverici hanno rilevato che l'inserimento del PM è molto più complesso e diversificato del primo pensiero. È possibile che il PM possa invertire la sua azione solo in alcuni soggetti, ma non in altri.

Pertanto, a causa dei disaccordi e delle confusioni sull'idea di "inversione di azione", si raccomanda che il medico "copre tutte le basi" e svolga due varianti di un tratto PM - si estende in flessione, adduzione e rotazione esterna e si estende in flessione, adduzione e rotazione interna. Esempi di questi tratti sono riportati nelle figure 5-7 qui sotto.

FicoPunti di trigger e massaggio

(vedi Figura 8)

FicoL'approccio migliore per palpare i punti trigger PM è nella posizione suggerita da Travel and Simons (2) e questo è mostrato sotto. In questa posizione, il clinico può percepire i punti di innesco del PM in profondità e applicare una pressione prolungata per alleviare il grilletto punti - e anche applicare un massaggio a livello al muscolo in questa posizione. In questa posizione il grande gluteus maximus è rilassato e è più facile sentire il PM più profondo.

sommario

Il PM è un muscolo posteriore profondo dell'anca che è strettamente correlato anatomicamente sia all'articolazione sacroiliacale che al nervo sciatico. È un rotatore esterno all'anca in angoli di flessione dell'anca di neutri a 60 gradi di flessione dell'anca, un abductor quando in flessione e contribuisce anche all'estensione dell'anca.

È stato accolto in precedenza che il PM "inverte la sua azione" o "invertire la sua funzione" dopo 60 gradi di flessione per diventare un rotatore interno dell'anca. Tuttavia, gli ultrasuoni recenti e gli studi cadaverici hanno trovato prove conflittuali che questa "inversione di azione" potrebbe in realtà non esistere.

PM è un muscolo che è un rotatore e stabilizzatore dell'anca dominante, e quindi ha la tendenza a ridurre e diventare ipertonico. Pertanto, le tecniche di stretching e massaggio sono meglio utilizzate per ridurre il tono attraverso il muscolo. Inoltre, è stato implicato anche nella compressione e nell'irritazione del nervo sciatico - spesso indicato come sindrome di piriformis ».

Referenze
1. Contemp Orthop 6: 92-96, 1983.
2. Simons e altri (1999) Travell e Simons 'Myofascial Pain e disfunzione. Volume 1 Mezza metà del corpo (2nd edizione). Williams e Wilkins. Baltimora.
3. Anestesiologia; 98: 1442-8, 2003.
4. Joumal di Formazione Atletica 27 (2); 102-110, 1996.
5. Journal of Clinical and Diagnostic Research. Mar, Vol-8 (3): 96-97, 2014.
6. Clemente CD: Anatomia del corpo umano del grigio, American Ed. 30. Lea & Febiger, Filadelfia, 1985 (pp. 568-571).
7. Med J Malesia 36: 227-229, 1981.
8. J Surgia congiunta dell'osso; 92-B (9): 1317-1324, 2010.
9. J Ortho Sports Phys Ther. 2011; 41 (1): A84, 2011.
10. Clin Anat; 24: 70-76, 2011.
11. Med Sci Monit, 2015; 21: 3760-3768, 2015.
12. J Surgelare il giunto osseo 1938, 20: 686-688,1938.
13. Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2014 agosto, Vol-8 (8): 7-9, 2014.
14. Peng PH. Sindrome di Piriformis. In: Peng PH, redattore. Ultrasuoni per l'intervento della medicina del dolore: una guida pratica. Volume 2. Dolore pelvico. Philip Peng Educational Series. 1st ed. iBook, CA: Apple Inc .; 2013.
15. Kapandji IA. La fisiologia delle articolazioni. 2nd ed. Londra: Churchill Livingstone; 1970: 68.
16. J Am Osteopath Assoc 73: 799-80 7,1974.
17. J Biomeccanica. 1999; 32: 493-50, 1999.
18. Therap di fisica. 66 (3): 351-361, 1986.
19. Giornale di ricerca di terapia fisica degli studenti. 8 (4), articolo 2 110-122, 2015.
20. Lancetta. 212: 1119-23, 1928.
21. J congiunzione congiunta di ossa 16: 126-136, 1934.
22. Am J Surg 1947, 73: 356-358, 1947.
23. J Neurol Sci; 39: 577-83, 2012.
24. Orthop Clin North Am; 35: 65-71, 2004
25. Arch Phys Med Rehabil; 83: 295-301,2002.
26. Arch Neurol. 63: 1469-72, 2006.
27. J Joint Surg Am; 81: 941-9,1999.
28. Postgrad Med 58: 107-113, 1975.
29. Può J Anesth / J Can Anesth; 60: 1003-1012, 2013.
30. Arco Medico Med Rehabil 69: 784, 1988.
31. Muscolo nervoso; 40: 10-8, 2009.
32. J Orthop Sports Phys Ther; 40 (2): 103-111, 2010.
33. Br J Sport Med; 35: 209-211, 2001.
34. Man Ther 2006; 10: 159-69, 2006.
35. Eur spina J. 19: 2095-2109, 2010.
36. Journal of Chirurgia Ortopedica e Ricerca, 5: 3, 2010.
37. Muscolo e nervo. Novembre. 646-649, 2003.
38. Kopell H, Thomnpson W. Neuropatie Entropment Periferiche. Huntington, NY: Krieger, 1975: 66.
39. Arch Phys Med Rehabil; 73: 359-64, 1992.
40. J Bone e Joint Surg, 74-A: 1553-1559, 1992.
41. Muscolo e nervo. Novembre. 644-646, 2003