Panoramica della fisiopatologia del dolore neuropatico

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Il dolore neuropatico è una condizione complessa e cronica di dolore che è generalmente accompagnata da lesioni dei tessuti molli. Il dolore neuropatico è comune nella pratica clinica e rappresenta anche una sfida per pazienti e medici. Con il dolore neuropatico, le fibre nervose stesse possono essere danneggiate, disfunzionali o ferite. Il dolore neuropatico è il risultato di un danno da trauma o malattia al sistema nervoso periferico o centrale, in cui la lesione può verificarsi in qualsiasi sito. Di conseguenza, queste fibre nervose danneggiate possono inviare segnali errati ad altri centri di dolore. L'effetto di una lesione della fibra nervosa consiste in un cambiamento nella funzione neurale, sia nella regione della ferita che attorno alla lesione. I segni clinici del dolore neuropatico comprendono normalmente i fenomeni sensoriali, come il dolore spontaneo, le parestesie e l'iperalgesia.

Il dolore neuropatico, come definito dall'International Association of Study of Pain o dallo IASP, è il dolore iniziato o causato da una lesione primaria o disfunzione del sistema nervoso. Potrebbe derivare da danni ovunque lungo il neurotrasmettitore: sistema nervoso periferico, sistema nervoso spinale o sovraspinale. I tratti che distinguono il dolore neuropatico da altri tipi di dolore includono il dolore e i segni sensoriali che durano oltre il periodo di recupero. È caratterizzato negli esseri umani dal dolore spontaneo, dall'allodinia o dall'esperienza di stimolazione non nociva come dolorosa e causalgia o persistente dolore bruciante. Il dolore spontaneo include sensazioni di "spilli e aghi", bruciore, tiro, pugnalata e dolore parossistico, o shock elettrico come il dolore, spesso associato a disestesia e parestesie. Queste sensazioni non solo alterano l'apparato sensoriale del paziente, ma anche il benessere, l'umore, l'attenzione e il pensiero del paziente. Il dolore neuropatico è composto sia da sintomi "negativi", come perdita sensoriale e sensazioni di formicolio, sia da sintomi "positivi", come parestesie, dolore spontaneo e maggiore sensazione di dolore.

Le condizioni frequentemente correlate al dolore neuropatico possono essere classificate in due gruppi principali: dolore dovuto al danno nel sistema nervoso centrale e dolore a causa del danno al sistema nervoso periferico. Colpi corticali e sub-corticali, lesioni traumatiche del midollo spinale, siringo-myelia e siringobulbia, nevralgie del trigemino e glossofaringeo, neoplasie e altre lesioni che occupano spazio sono condizioni cliniche che appartengono al primo gruppo. Compressione nervosa o neuropatie intrappolate, neuropatia ischemica, polineuropatie periferiche, plexopatie, compressione delle radici nervose, moncone post-amputazione e dolore agli arti fantasma, nevralgia post-erpetica e neuropatie correlate al cancro sono condizioni cliniche che appartengono a quest'ultimo gruppo.

Fisiopatologia del dolore neuropatico

I processi e i concetti patofisiologici alla base del dolore neuropatico sono molteplici. Prima di coprire questi processi, una revisione dei circuiti del dolore ordinario è fondamentale. Regolari circuiti del dolore comportano l'attivazione di un nocicettore, noto anche come recettore del dolore, in risposta a una stimolazione dolorosa. Un'ondata di depolarizzazione viene trasmessa ai neuroni del primo ordine, insieme al sodio che scorre veloce attraverso i canali del sodio e il potassio che si sta esaurendo. I neuroni terminano nel tronco cerebrale nel nucleo del trigemino o nel corno dorsale del midollo spinale. È qui che il segno apre canali di calcio voltaggio-dipendenti nel terminale pre-sinaptico, consentendo l'ingresso di calcio. Il calcio consente al glutammato, un neurotrasmettitore eccitatorio, di essere rilasciato nell'area sinaptica. Il glutammato si lega ai recettori NMDA sui neuroni di secondo ordine, causando la depolarizzazione.

Questi neuroni attraversano il midollo spinale e viaggiano fino al talamo, dove si sintonizzano con i neuroni di terzo ordine. Questi si collegano quindi al sistema limbico e alla corteccia cerebrale. Esiste anche un percorso inibitorio che impedisce la trasmissione del segnale del dolore dal corno dorsale. I neuroni anti-nocicettivi hanno origine nel tronco cerebrale e viaggiano lungo il midollo spinale dove si sintetizzano con brevi interneuroni nel corno dorsale rilasciando dopamina e norepinefrina. Gli interneuroni modulano la sinapsi tra il neurone del primo ordine e il neurone del secondo ordine rilasciando acido gamma amino butirrico, o GABA, un neurotrasmettitore inibitorio. Di conseguenza, la cessazione del dolore è il risultato dell'inibizione delle sinapsi tra i neuroni del primo e del secondo ordine, mentre l'aumento del dolore potrebbe essere il risultato della soppressione delle connessioni sinaptiche inibitorie.

Il meccanismo alla base del dolore neuropatico, tuttavia, non è chiaro. Diversi studi su animali hanno rivelato che molti meccanismi possono essere coinvolti. Tuttavia, bisogna ricordare che ciò che si applica alle creature potrebbe non essere sempre applicabile alle persone. I neuroni del primo ordine possono aumentare il loro fuoco se sono parzialmente danneggiati e aumentare la quantità di canali del sodio. Gli scarichi ectopici sono una conseguenza della depolarizzazione potenziata in alcuni siti della fibra, con conseguente dolore spontaneo e dolore correlato al movimento. I circuiti inibitori potrebbero essere diminuiti nel livello del corno dorsale o delle cellule staminali del cervello, così come entrambi, permettendo agli impulsi del dolore di viaggiare senza opposizione.

Inoltre, potrebbero esserci delle alterazioni nell'elaborazione centrale del dolore quando, a causa del dolore cronico e dell'uso di alcuni farmaci e / o farmaci, i neuroni del secondo e terzo ordine possono creare una "memoria" del dolore e diventare sensibilizzati. C'è poi una maggiore sensibilità dei neuroni spinali e soglie di attivazione ridotte. Un'altra teoria dimostra il concetto di dolore neuropatico mantenuto in modo comprensivo. Questa nozione è stata dimostrata dall'analgesia in seguito a simpatectomia da parte di animali e persone. Tuttavia, un mix di meccanica può essere coinvolto in molte condizioni croniche neuropatiche o miste di dolore somatico e neuropatico. Tra quelle sfide nel campo del dolore, e molto più che riguarda il dolore neuropatico, c'è la capacità di controllarlo. C'è una duplice componente in questo: in primo luogo, valutare qualità, intensità e avanzamento; e in secondo luogo, diagnosticare correttamente il dolore neuropatico.

Esistono, tuttavia, alcuni strumenti diagnostici che possono aiutare i medici nella valutazione del dolore neuropatico. Per cominciare, studi sulla conduzione nervosa e potenziali evocati sensoriali possono identificare e quantificare l'entità del danno ai percorsi sensoriali, ma non nocicettivi, monitorando le risposte neurofisiologiche agli stimoli elettrici. Inoltre, il test sensoriale quantitativo misura la percezione in reazione a stimoli esterni di intensità variabile applicando la stimolazione alla pelle. La sensibilità meccanica agli stimoli tattili viene misurata con strumenti specializzati, come i peli di von Frey, la puntura a spillo con aghi a incastro, nonché la sensibilità alle vibrazioni insieme ai vibrametri e al dolore termico con i termodi.

È anche estremamente importante eseguire una valutazione neurologica completa per identificare le disfunzioni motorie, sensoriali e autonome. In definitiva, ci sono numerosi questionari usati per distinguere il dolore neuropatico nel dolore nocicettivo. Alcuni di essi includono solo domande di interviste (ad esempio, il Neuropathic Questionnaire e ID Pain), mentre altri contengono sia interviste che test fisici (ad esempio, la valutazione Leeds dei sintomi neuropatici e scala dei segni) e lo strumento romanzo esatto, la valutazione standardizzata di Dolore, che combina sei domande di intervista e dieci valutazioni fisiologiche.

Modalità di trattamento per il dolore neuropatico

I regimi farmacologici mirano ai meccanismi del dolore neuropatico. Tuttavia, entrambi i trattamenti farmacologici e non farmacologici forniscono sollievo completo o parziale in circa la metà dei pazienti. Molte testimonianze basate sull'evidenza suggeriscono l'uso di miscele di farmaci e / o farmaci per funzionare con il maggior numero possibile di meccanismi. La maggior parte degli studi ha studiato principalmente nevralgia post-erpetica e neuropatie diabetiche dolorose, ma i risultati potrebbero non essere applicabili a tutte le condizioni di dolore neuropatico.

antidepressivi

Gli antidepressivi aumentano i livelli di serotonina e norepinefrina sinaptica, migliorando così l'effetto del sistema analgesico discendente associato al dolore neuropatico. Sono stati il ​​cardine della terapia del dolore neuropatico. Le azioni analgesiche potrebbero essere attribuibili al blocco del reuptake della nor-adrenalina e della dopamina, che presumibilmente aumentano l'inibizione discendente, l'antagonismo del recettore NMDA e il blocco del canale del sodio. Antidepressivi triciclici, come i TCA; ad esempio, amitriptilina, imipramina, nortriptilina e doxepina, sono potenti contro il dolore continuo e dolorante e il dolore spontaneo.

Gli antidepressivi triciclici si sono dimostrati significativamente più efficaci per il dolore neuropatico rispetto agli inibitori della ricaptazione della serotonina, o SSRI, come fluoxetina, paroxetina, sertralina e citalopram. La ragione potrebbe essere che inibiscono la ricaptazione di serotonina e nor-adrenalina, mentre gli SSRI inibiscono solo la ricaptazione della serotonina. Gli antidepressivi triciclici possono avere effetti collaterali spiacevoli, tra cui nausea, confusione, blocchi di conduzione cardiaca, tachicardia e aritmie ventricolari. Possono anche causare aumento di peso, una ridotta soglia convulsiva e ipotensione ortostatica. I triciclici devono essere usati con cautela negli anziani, che sono particolarmente vulnerabili ai loro effetti collaterali acuti. La concentrazione del farmaco nel sangue deve essere monitorata per evitare tossicità nei pazienti che sono metabolizzatori lenti del farmaco.

Gli inibitori del reuptake della serotonina e norepinefrina, o SNRI, sono una nuova classe di antidepressivi. Come i TCA, sembrano essere più efficaci degli SSRI per il trattamento del dolore neuropatico perché inibiscono anche la ricaptazione sia della nor-adrenalina che della dopamina. La venlafaxina è efficace contro la polineuropatia debilitante, come la neuropatia diabetica dolorosa, come l'imipramina, nella menzione del TCA, e i due sono significativamente maggiori del placebo. Come i TCA, gli SNRI sembrano conferire benefici indipendentemente dai loro effetti antidepressivi. Gli effetti collaterali includono sedazione, confusione, ipertensione e sindrome da astinenza.

Farmaci antiepilettici

I farmaci antiepilettici possono essere utilizzati come trattamento di prima linea soprattutto per alcuni tipi di dolore neuropatico. Agiscono modulando i canali voltaggio-dipendenti del calcio e del sodio, migliorando gli effetti inibitori del GABA e inibendo la trasmissione glutaminergica eccitatoria. Non è stato dimostrato che i farmaci antiepilettici siano efficaci per il dolore acuto. Nei casi di dolore cronico, i farmaci antiepilettici sembrano essere efficaci solo nella nevralgia del trigemino. La carbamazepina viene abitualmente utilizzata per questa condizione. Il gabapentin, che funziona inibendo la funzione del canale del calcio attraverso le azioni di agonista nella subunità delta alfa-2 del canale del calcio, è anche noto per essere efficace per il dolore neuropatico. Tuttavia, il gabapentin agisce a livello centrale e potrebbe causare affaticamento, confusione e sonnolenza.

Analgesici non oppioidi

Vi è una mancanza di dati forti a sostegno dell'uso di farmaci anti-infiammatori non steroidei o FANS, nel sollievo dal dolore neuropatico. Ciò può essere dovuto alla mancanza di un componente infiammatorio nell'alleviare il dolore. Ma sono stati utilizzati in modo intercambiabile con oppiacei come adiuvanti nel trattamento del dolore oncologico. Sono state segnalate complicazioni, tuttavia, specialmente in pazienti gravemente debilitati.

Analgesici oppioidi

Gli analgesici oppioidi sono oggetto di molti dibattiti nell'alleviare il dolore neuropatico. Agiscono inibendo gli impulsi del dolore ascendente centrale. Tradizionalmente, il dolore neuropatico è stato precedentemente osservato come resistente agli oppioidi, in cui gli oppioidi sono metodi più adatti per i tipi di dolore nocicettivo coronarico e somatico. Molti medici impediscono l'uso di oppiacei per il trattamento del dolore neuropatico, in gran parte a causa di preoccupazioni circa l'abuso di droghe, la dipendenza e le questioni normative. Ma ci sono molte prove che hanno trovato successo negli analgesici oppioidi. L'ossicodone era superiore al placebo per alleviare il dolore, l'allodinia, migliorare il sonno e l'handicap. Gli oppioidi a rilascio controllato, secondo una base programmata, sono raccomandati per i pazienti con dolore costante per incoraggiare livelli costanti di analgesia, prevenire fluttuazioni della glicemia e prevenire eventi avversi associati a dosaggi più elevati. Più comunemente, i preparati orali vengono utilizzati a causa della loro maggiore facilità d'uso ed economicità. I preparati trans-dermici, parenterali e rettali sono generalmente utilizzati in pazienti che non tollerano i farmaci per via orale.

Anestetici locali

Gli anestetici ad azione vicini sono allettanti perché, grazie alla loro azione regionale, hanno effetti collaterali minimi. Agiscono stabilizzando i canali del sodio agli assoni dei neuroni periferici di primo ordine. Funzionano meglio se sono presenti solo lesioni nervose parziali e sono stati rilevati canali di sodio in eccesso. La lidocaina topica è il rappresentante più studiato del corso per il dolore neuropatico. In particolare, l'uso di questo cerotto alla lidocaina 5 per la nevralgia post-erpetica ha causato la sua approvazione da parte della FDA. La patch sembra funzionare meglio quando è danneggiata, ma mantenuta, la funzione nocicettiva del sistema nervoso periferico dal dermatoma coinvolto che dimostra come allodinia. Deve essere impostato direttamente sull'area sintomatica per 12 ore ed eliminato per altre ore 12 e può essere utilizzato per anni in questo modo. Oltre alle reazioni cutanee locali, è spesso ben tollerato da molti pazienti con dolore neuropatico.

Droghe varie

La clonidina, un alfa-2-agonista, si è dimostrata efficace in un sottogruppo di pazienti con neuropatia periferica diabetica. È stato scoperto che i cannabinoidi svolgono un ruolo nella modulazione sperimentale del dolore in modelli animali e la prova dell'efficacia si sta accumulando. Gli agonisti selettivi di CB2 sopprimono iperalgesia e allodinia e normalizzano le soglie nocicettive senza indurre l'analgesia.

Gestione del dolore interventista

Trattamenti invasivi potrebbero essere presi in considerazione per i pazienti che hanno dolore neuropatico intrattabile. Questi trattamenti includono iniezioni epidurali o perineuriche di anestetici locali o corticosteroidi, l'impianto di metodi di somministrazione di farmaci epidurali e intratecali e l'inserimento di stimolatori del midollo spinale. Questi approcci sono riservati ai pazienti con dolore neuropatico cronico intrattabile che hanno fallito nella gestione medica conservativa e hanno anche sperimentato un'attenta valutazione psicologica. In uno studio di Kim et al, è stato dimostrato che uno stimolatore del midollo spinale era efficace nel trattamento del dolore neuropatico dell'origine delle radici nervose.

Insight di Dr. Alex Jimenez

Con il dolore neuropatico, i sintomi di dolore cronico si verificano a causa delle fibre nervose stesse danneggiate, disfunzionali o ferite, generalmente accompagnate da danni ai tessuti o lesioni. Di conseguenza, queste fibre nervose possono iniziare a inviare segnali dolorosi errati ad altre aree del corpo. Gli effetti del dolore neuropatico causato dalle lesioni delle fibre nervose comprendono modifiche nella funzione dei nervi sia nel sito di lesione che nelle aree attorno alla lesione. Comprendere la fisiopatologia del dolore neuropatico è stato un obiettivo per molti professionisti della salute, al fine di determinare in modo efficace l'approccio terapeutico migliore per aiutare a gestire e migliorare i sintomi. Dall'uso di droghe e / o farmaci, all'assistenza chiropratica, all'esercizio fisico, all'attività fisica e alla nutrizione, possono essere utilizzati una varietà di approcci terapeutici per alleviare il dolore neuropatico per i bisogni di ogni individuo.

Ulteriori interventi per il dolore neuropatico

Molti pazienti con dolore neuropatico perseguono opzioni di trattamento complementari e alternative per il trattamento del dolore neuropatico. Altri regimi ben noti usati per trattare il dolore neuropatico comprendono l'agopuntura, la stimolazione elettrica del nervo percutaneo, la stimolazione elettrica transcutanea del nervo, il trattamento cognitivo comportamentale, l'immaginazione motorio graduata e il trattamento di supporto e l'esercizio. Tra questi, tuttavia, la cura chiropratica è un noto approccio di trattamento alternativo comunemente usato per trattare il dolore neuropatico. La cura chiropratica, insieme alla fisioterapia, all'esercizio fisico, alla nutrizione e alle modifiche dello stile di vita possono alla fine offrire sollievo per i sintomi del dolore neuropatico.

Cura chiropratica

Ciò che è noto è che un'applicazione di gestione completa è fondamentale per combattere gli effetti del dolore neuropatico. In questo modo, la cura chiropratica è un programma di trattamento olistico che potrebbe essere efficace nel prevenire problemi di salute associati al danno ai nervi. La cura chiropratica fornisce assistenza a pazienti con molte condizioni diverse, comprese quelle con dolore neuropatico. Chi soffre di dolore neuropatico usa spesso farmaci anti-infiammatori non steroidei, o FANS, come l'ibuprofene, o antidolorifici pesanti per aiutare ad alleviare il dolore neuropatico. Questi possono fornire una soluzione temporanea, ma hanno bisogno di un uso costante per gestire il dolore. Ciò contribuisce invariabilmente a effetti collaterali dannosi e in situazioni estreme, dipendenza da farmaci da prescrizione.

La cura chiropratica può aiutare a migliorare i sintomi del dolore neuropatico e migliorare la stabilità senza questi aspetti negativi. Un approccio come la cura chiropratica offre un programma individualizzato progettato per individuare la causa principale del problema. Attraverso l'uso di regolazioni spinali e manipolazioni manuali, un chiropratico può correggere con cura qualsiasi disallineamento spinale, o sublussazioni, trovato lungo la lunghezza della colonna vertebrale, che potrebbe ridurre le conseguenze del nervo wracking attraverso il riallineamento della spina dorsale. Ripristinare l'integrità della colonna vertebrale è essenziale per mantenere un sistema nervoso centrale ad alto funzionamento.

Un chiropratico può anche essere un trattamento a lungo termine per migliorare il tuo benessere generale. Oltre agli aggiustamenti spinali e alle manipolazioni manuali, un chiropratico può offrire consigli nutrizionali, come prescrivere una dieta ricca di antiossidanti, oppure può progettare una terapia fisica o un programma di esercizi per combattere gli stimoli del dolore nervoso. Una condizione a lungo termine richiede un rimedio a lungo termine e, in questa veste, un operatore sanitario specializzato in lesioni e / o condizioni che colpiscono il sistema muscolo-scheletrico e nervoso, come un chiropratico o chiropratico, può essere prezioso durante il lavoro per valutare il cambiamento favorevole nel tempo.

È stato dimostrato che la terapia fisica, l'esercizio e le tecniche di rappresentazione del movimento sono benefiche per il trattamento del dolore neuropatico. La cura chiropratica offre anche altre modalità di trattamento che possono essere utili per la gestione o il miglioramento del dolore neuropatico. La terapia laser a basso livello, o LLLT, ad esempio, ha acquisito un'enorme importanza come trattamento per il dolore neuropatico. Secondo una serie di studi di ricerca, si è concluso che l'LLLT ha effetti positivi sul controllo dell'analgesia per il dolore neuropatico, tuttavia, sono necessari ulteriori studi per definire protocolli di trattamento che riassumano gli effetti della terapia laser a basso livello nei trattamenti neuropatici del dolore.

La cura chiropratica include anche consigli nutrizionali, che possono aiutare a controllare i sintomi associati alla neuropatia diabetica. Durante uno studio di ricerca è stata dimostrata una dieta a basso contenuto di grassi per migliorare il controllo glicemico nei pazienti con diabete tipo 2. Dopo circa 20 settimane dello studio pilota, le persone coinvolte riportarono cambiamenti nel loro peso corporeo e la conduttanza elettrochimica della pelle nel piede fu riportata come migliorata con l'intervento. Lo studio di ricerca ha suggerito un valore potenziale nell'intervento dietetico a base di grassi a base di piante per la neuropatia diabetica. Inoltre, studi clinici hanno scoperto che l'applicazione orale di L-treonato di magnesio è in grado di prevenire e ripristinare i deficit di memoria associati al dolore neuropatico.

La cura chiropratica può anche offrire strategie terapeutiche aggiuntive per promuovere la rigenerazione dei nervi. A titolo di esempio, è stato suggerito di migliorare la rigenerazione degli assoni per contribuire a migliorare il recupero funzionale dopo la lesione dei nervi periferici. Stimolazione elettrica, insieme con l'esercizio o attività fisica, è stata trovata per promuovere la rigenerazione dei nervi dopo la riparazione del nervo in ritardo negli esseri umani e nei ratti, secondo studi recenti. Alla fine, sia la stimolazione elettrica che l'esercizio fisico sono stati determinati come promettenti trattamenti sperimentali per la lesione dei nervi periferici che sembrano pronti per essere trasferiti all'uso clinico. Ulteriori studi di ricerca potrebbero essere necessari per determinare appieno gli effetti di questi nei pazienti con dolore neuropatico.

Conclusione

Il dolore neuropatico è un'entità multiforme senza particolari linee guida di cui occuparsi. È meglio gestirlo utilizzando un approccio multidisciplinare. La gestione del dolore richiede una valutazione continua, l'educazione del paziente, garantendo il follow-up e la rassicurazione del paziente. Il dolore neuropatico è una condizione cronica che rende difficile l'opzione per il miglior trattamento. Il trattamento individualizzante comporta la considerazione dell'impatto del dolore sul benessere, la depressione e le disabilità dell'individuo insieme alla formazione continua e alla valutazione. Gli studi sul dolore neuropatico, sia a livello molecolare che in modelli animali, sono relativamente nuovi ma molto promettenti. Sono previsti molti miglioramenti nei campi di base e clinici del dolore neuropatico, aprendo quindi le porte a modalità di trattamento migliorate o nuove per questa condizione invalidante. Lo scopo delle nostre informazioni è limitato alla chiropratica e alle lesioni e condizioni spinali. Per discutere l'argomento, non esitate a chiedere al Dr. Jimenez o contattaci a 915-850-0900 .

A cura di Dr. Alex Jimenez

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Mal di schiena è una delle cause prevalenti di disabilità e giornate perse al lavoro in tutto il mondo. Di fatto, il dolore alla schiena è stato attribuito come la seconda ragione più comune per le visite di un medico, superata solo dalle infezioni delle alte vie respiratorie. Circa il 80 percento della popolazione sperimenterà qualche tipo di dolore alla schiena almeno una volta nel corso della vita. La colonna vertebrale è una struttura complessa composta da ossa, articolazioni, legamenti e muscoli, tra gli altri tessuti molli. A causa di ciò, lesioni e / o condizioni aggravate, come dischi erniciati, può eventualmente portare a sintomi di mal di schiena. Le lesioni sportive o gli incidenti automobilistici sono spesso la causa più frequente di mal di schiena, tuttavia a volte il più semplice dei movimenti può avere risultati dolorosi. Fortunatamente, le opzioni di trattamento alternative, come la cura chiropratica, possono aiutare ad alleviare il mal di schiena attraverso l'uso di aggiustamenti spinali e manipolazioni manuali, in definitiva migliorando il sollievo dal dolore.

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