Modalità di trattamento non invasive per il mal di schiena a El Paso, TX | El Paso, TX Doctor Of Chiropractic
Il dottor Alex Jimenez, il chiropratico di El Paso
Spero che tu abbia apprezzato i nostri post sui blog su vari argomenti relativi alla salute, al nutrizione e alla lesione. Non esitate a chiamarci oa noi se avete domande quando nasce la necessità di cercare assistenza. Chiamami l'ufficio o me stesso. Office 915-850-0900 - Cella 915-540-8444 Cordiali saluti. Dr. J

Modalità di trattamento non invasivo per il mal di schiena a El Paso, TX

Attribuito da una prospettiva personale, come chiropratico praticante con esperienza su una varietà di lesioni e condizioni spinali, il mal di schiena è uno dei problemi di salute più comuni segnalati tra la popolazione generale, che colpisce 8 da individui 10 ad un certo punto della loro vita. Mentre attualmente sono disponibili molti diversi tipi di trattamenti per aiutare a migliorare i sintomi del mal di schiena, l'assistenza sanitaria basata su prove cliniche e sperimentali ha causato un impatto sul tipo di trattamento che i pazienti riceveranno per il loro mal di schiena. Molti pazienti in assistenza sanitaria si rivolgono a modalità di trattamento non invasive per il loro mal di schiena a seguito di crescenti evidenze associate alla sua sicurezza ed efficacia.

Inoltre, le modalità di trattamento non invasive sono definite come procedure conservative che non richiedono l'incisione nel corpo, dove non si crea alcuna rottura della pelle e non c'è contatto con la mucosa o la cavità corporea interna oltre un orifizio naturale o artificiale del corpo, o la rimozione di tessuto. I metodi clinici e sperimentali e i risultati di una varietà di modalità di trattamento non invasive sul mal di schiena sono stati descritti e discussi in dettaglio di seguito.

astratto

Allo stato attuale, c'è una crescente tendenza internazionale verso l'assistenza sanitaria basata sull'evidenza. Il campo della lombalgia (LBP) nelle cure primarie è un eccellente esempio di assistenza sanitaria basata sull'evidenza perché esiste un enorme corpus di prove provenienti da studi randomizzati. Queste prove sono state riassunte in un gran numero di revisioni sistematiche. Questo documento riassume le migliori prove disponibili da revisioni sistematiche condotte nell'ambito del Cochrane Back Review Group sui trattamenti non invasivi per il LBP non specifico. I dati sono stati raccolti dall'ultimo Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Le recensioni di Cochrane sono state aggiornate con ulteriori prove, se disponibili. I FANS tradizionali, i rilassanti muscolari e i consigli per rimanere attivi sono efficaci per la riduzione del dolore a breve termine nel LBP acuto. Il consiglio di rimanere attivi è anche efficace per il miglioramento a lungo termine della funzione nella LBP acuta. Nel LBP cronico, vari interventi sono efficaci per il sollievo dal dolore a breve termine, cioè antidepressivi, inibitori COX2, back school, rilassamento progressivo, trattamento cognitivo-rispondente, terapia fisica e trattamento multidisciplinare intensivo. Diversi trattamenti sono anche efficaci per il miglioramento a breve termine della funzione nella LBP cronica, ovvero inibitori della COX2, back school, rilassamento progressivo, terapia fisica e trattamento multidisciplinare. Non ci sono prove che qualcuno di questi interventi offra effetti a lungo termine sul dolore e sulla funzione. Inoltre, molti studi hanno mostrato debolezze metodologiche, gli effetti sono stati confrontati con il placebo, senza trattamento o con i controlli della lista d'attesa, e le dimensioni dell'effetto sono piccole. Le prove future dovrebbero soddisfare gli attuali standard di qualità e avere dimensioni campionarie adeguate.

parole chiave: Lombalgia aspecifica, trattamento non invasivo, cure primarie, efficacia, revisione della prova

Introduzione

La lombalgia è più comunemente trattata in contesti di assistenza sanitaria primaria. La gestione clinica della lombalgia acuta e cronica (LBP) varia sostanzialmente tra gli operatori sanitari. Inoltre, molti diversi operatori sanitari di base sono coinvolti nella gestione del LBP, come medici generici, fisioterapisti, chiropratici, osteopati, terapisti manuali e altri. È necessario aumentare la coerenza nella gestione del LBP in tutte le professioni.

Allo stato attuale, c'è una crescente tendenza internazionale verso l'assistenza sanitaria basata sull'evidenza. Nell'ambito dell'assistenza sanitaria basata sull'evidenza, i medici dovrebbero usare coscienziosamente, esplicitamente e giudiziosamente le migliori prove attuali per prendere decisioni sulla cura dei singoli pazienti. Il campo della ricerca LBP nelle cure primarie è un eccellente esempio di assistenza sanitaria basata sull'evidenza perché c'è un enorme corpo di prove. Al momento sono stati pubblicati più di studi randomizzati controllati (RCT) su 500, che valutano tutti i tipi di trattamenti conservativi e alternativi per il LBP che sono comunemente usati nelle cure primarie. Queste prove sono state riassunte in un gran numero di revisioni sistematiche. Il Cochrane Back Review Group (CBRG) offre un quadro per la conduzione e la pubblicazione di revisioni sistematiche nei campi del dolore alla schiena e al collo. Tuttavia, le linee guida sui metodi sono state sviluppate e pubblicate dalla CBRG per migliorare la qualità delle revisioni in questo campo e per facilitare il confronto tra recensioni e migliorare la coerenza tra i revisori. Questo documento riassume le migliori prove disponibili da revisioni sistematiche condotte nell'ambito del CBRG sui trattamenti non invasivi per il LBP non specifico.

Obiettivi

Per determinare l'efficacia di interventi non invasivi (farmaceutici e non-farmaceutici) rispetto al placebo (o trattamento sham, nessun controllo di intervento e lista di attesa) o altri interventi per il LBP acuto, subacuto e cronico non specifico. Sono stati esclusi i test che confrontavano vari tipi di interventi uguali (ad es. Vari tipi di FANS o vari tipi di esercizi). Le prove sugli interventi di medicina complementare e alternativa (agopuntura, medicine botaniche, massaggi e neuroreflessoterapia) sono state pubblicate altrove. Le prove sugli interventi chirurgici e altri interventi invasivi per il LBP saranno presentate in un altro documento sullo stesso numero dello European Spine Journal.

Metodi

Sono stati utilizzati i risultati di revisioni sistematiche condotte nell'ambito del CBRG. La maggior parte di queste recensioni è stata pubblicata, ma sono stati anche utilizzati i risultati preliminari di una revisione Cochrane sull'educazione del paziente (A. Engers et al., Presentata per la pubblicazione) che è stata presentata per la pubblicazione. Poiché non era disponibile alcuna revisione Cochrane, abbiamo utilizzato due revisioni sistematiche pubblicate di recente per il riassunto delle prove sugli antidepressivi. La revisione Cochrane sul condizionamento del lavoro, l'indurimento del lavoro e il restauro funzionale non è stata presa in considerazione poiché tutte le prove incluse in questa recensione sono state incluse anche nelle revisioni sulla terapia fisica e sul trattamento multidisciplinare. Le recensioni di Cochrane sono state aggiornate con ulteriori studi, se disponibili, utilizzando Clinical Evidence come fonte (www.clinicalevidence.com). Questo manoscritto consiste di due parti: una sull'evidenza di interventi farmaceutici e l'altra sull'evidenza di interventi non farmaceutici per il LBP non specifico.

Strategia di ricerca e selezione dello studio

La seguente strategia di ricerca è stata utilizzata nelle recensioni di Cochrane:

  1. Un computer ha aiutato la ricerca dei database Medline e Embase sin dal loro inizio.
  2. Una ricerca del Cochrane Central Register of Controlled Trials (Central).
  3. Riferimenti di screening forniti in revisioni sistematiche pertinenti e prove identificate.
  4. Comunicazione personale con esperti di contenuti nel campo.

Due revisori hanno applicato indipendentemente i criteri di inclusione per selezionare le prove potenzialmente rilevanti dai titoli, dagli abstract e dalle parole chiave dei riferimenti recuperati dalla ricerca bibliografica. Articoli per i quali esisteva un disaccordo e articoli per i quali titolo, abstract e parole chiave hanno fornito informazioni insufficienti per una decisione sulla selezione sono stati ottenuti per valutare se hanno soddisfatto i criteri di inclusione. È stato utilizzato un metodo di consenso per risolvere i disaccordi tra i due revisori riguardo all'inclusione degli studi. Un terzo revisore è stato consultato se i disaccordi non sono stati risolti nella riunione di consenso.

Criterio di inclusione

Studio di progettazione RCT sono stati inclusi in tutte le recensioni.

I partecipanti. I partecipanti a studi inclusi nelle revisioni sistematiche di solito avevano acuto (meno di 6 settimane), subacuto (6-12 settimane) e / o cronico (12 settimane o più) LBP. Tutte le revisioni hanno incluso pazienti con LBP non specifico.

Interventi. Tutte le recensioni includevano un intervento specifico. In genere, qualsiasi gruppo di confronto era autorizzato, ma i confronti con nessun trattamento / placebo / controllo di lista di attesa e altri interventi venivano presentati separatamente.

Risultati. Le misure di esito incluse nelle revisioni sistematiche erano esiti di sintomi (ad esempio dolore), miglioramento generale o soddisfazione per il trattamento, funzione (es. Stato funzionale specifico del dorso), benessere (es. Qualità della vita), disabilità (ad es. vita, lavoro assenteismo) e effetti collaterali. I risultati sono stati presentati separatamente per il follow-up a breve ea lungo termine.

Valutazione metodologica della qualità

Nella maggior parte delle recensioni, la qualità metodologica delle prove incluse nelle recensioni è stata valutata utilizzando i criteri raccomandati dalla CBRG. Gli studi non sono stati accecati per gli autori, le istituzioni o le riviste in cui sono stati pubblicati gli studi. I criteri erano: (1) occultamento di allocazione adeguato, (2) metodo di randomizzazione adeguato, (3) somiglianza delle caratteristiche basali, (4) accecamento dei pazienti, (5) accecamento del fornitore di cure, (6) uguali cointerventi, (7) conformità adeguata, (8) tempi di valutazione degli esiti identici, (9) valutazione dei risultati in cieco, prelievi (abbandoni e abbandoni) (10) e analisi intention-to-treat (11). Tutti gli articoli sono stati valutati come positivi, negativi o non chiari. In genere, l'alta qualità veniva definita come conforme a 6 o più dei criteri di qualità 11. Rimandiamo i lettori alle recensioni originali di Cochrane per i dettagli sulla qualità delle prove.

Estrazione dei dati

I dati che sono stati estratti e presentati nelle tabelle includevano le caratteristiche dei partecipanti, gli interventi, i risultati e i risultati. Rimandiamo i lettori alle recensioni originali di Cochrane per i riepiloghi dei dati di prova.

Analisi dei dati

Alcune revisioni hanno condotto una meta-analisi utilizzando metodi statistici per analizzare e sintetizzare i dati. Se mancavano dati validi rilevanti (i dati erano troppo scarsi o di qualità inadeguata) o se i dati erano statisticamente troppo eterogenei (e l'eterogeneità non poteva essere spiegata), il raggruppamento statistico era evitato. In questi casi, i revisori hanno eseguito un'analisi qualitativa. Nelle analisi qualitative sono stati utilizzati vari livelli di evidenza che tenevano conto dei partecipanti, degli interventi, dei risultati e della qualità metodologica degli studi originali. Se solo un sottoinsieme di prove disponibili ha fornito dati sufficienti per l'inclusione in una meta-analisi (ad esempio, solo alcuni studi hanno riportato deviazioni standard), è stata utilizzata un'analisi sia quantitativa che qualitativa.

Insight di Dr. Alex Jimenez

Lo scopo del seguente studio di ricerca era determinare quale delle varie modalità di trattamento non invasive utilizzate potesse essere sicura e più efficace per la prevenzione, la diagnosi e il trattamento della lombalgia acuta, subacuta e cronica non specifica, così come mal di schiena. Tutte le revisioni sistematiche includevano partecipanti con un tipo di lombalgia non specifica, o LBP, in cui ciascuno riceveva assistenza sanitaria per uno specifico intervento. Le misure di esito incluse nelle revisioni sistematiche erano basate su sintomi, miglioramento generale o soddisfazione per il trattamento, la funzione, il benessere, la disabilità e gli effetti collaterali. I dati dei risultati sono stati estratti e presentati nelle tabelle 1 e 2. I ricercatori dello studio hanno eseguito un'analisi qualitativa di tutti i dati clinici e sperimentali presentati prima di dimostrarlo in questo articolo. In qualità di operatore sanitario o paziente con dolore alla schiena, le informazioni contenute in questo studio di ricerca possono aiutare a determinare quale modalità di trattamento non invasiva dovrebbe essere considerata per ottenere le misure di esito di recupero desiderate.

risultati

Interventi farmaceutici

antidepressivi

Ci sono tre ragioni per l'utilizzo di antidepressivi nel trattamento della LBP. La prima ragione è che i pazienti con LBP cronica spesso affrontano anche la depressione e il trattamento con antidepressivi può aumentare l'umore e aumentare la tolleranza al dolore. In secondo luogo, molti farmaci antidepressivi stanno sedando, ed è stato suggerito che parte del loro valore per la gestione delle sindromi da dolore cronico potrebbe semplicemente migliorare il sonno. La terza ragione per l'uso di antidepressivi nei pazienti con LBP cronica è la loro presunta azione analgesica, che si verifica a dosi inferiori rispetto all'effetto antidepressivo.

Efficacia degli antidepressivi per il LBP acuto Non sono stati identificati studi.

Efficacia degli antidepressivi per gli antidepressivi LBP cronici rispetto al placebo. Abbiamo trovato due revisioni sistematiche incluso un totale di nove prove. Una revisione ha rilevato che gli antidepressivi aumentano significativamente il sollievo dal dolore rispetto al placebo ma non hanno rilevato differenze significative nel funzionamento [dolore: differenza media standardizzata (SMD) 0.41, 95% CI 0.22-0.61; funzione: SMD 0.24, 95% CI -0.21 a + 0.69]. L'altra recensione non ha raggruppato statisticamente i dati ma ha avuto risultati simili.

Effetti collaterali Gli effetti collaterali degli antidepressivi includono secchezza delle fauci, sonnolenza, stitichezza, ritenzione urinaria, ipotensione ortostatica e mania. Un RCT ha rilevato che la prevalenza di secchezza delle fauci, insonnia, sedazione e sintomi ortostatici era 60-80% con antidepressivi triciclici. Tuttavia, i tassi erano solo leggermente inferiori nel gruppo placebo e nessuna delle differenze era significativa. In molti studi, la segnalazione degli effetti collaterali era insufficiente.

Rilassanti muscolari

Il termine "rilassanti muscolari" è molto ampio e comprende una vasta gamma di farmaci con diverse indicazioni e meccanismi di azione. I rilassanti muscolari possono essere suddivisi in due categorie principali: farmaci antispasmodici e antispastici.

Gli antispastici sono usati per diminuire lo spasmo muscolare associato a condizioni dolorose come il LBP. Gli antispastici possono essere sottoclassificati in benzodiazepine e non benzodiazepine. Le benzodiazepine (ad esempio diazepam, tetrazepam) sono utilizzate come ansiolitici, sedativi, ipnotici, anticonvulsivanti e / o rilassanti muscolari scheletrici. Le non-benzodiazepine comprendono una varietà di farmaci che possono agire a livello del tronco cerebrale o del midollo spinale. I meccanismi di azione con il sistema nervoso centrale non sono ancora completamente compresi.

I farmaci antispastici vengono usati per ridurre la spasticità che interferisce con la terapia o la funzione, come nella paralisi cerebrale, nella sclerosi multipla e nelle lesioni del midollo spinale. Il meccanismo d'azione dei farmaci antispastici con il sistema nervoso periferico (ad es. Dantrolene sodico) è il blocco del canale calcico del reticolo sarcoplasmatico. Questo riduce la concentrazione di calcio e diminuisce l'interazione actina-miosina.

Efficacia dei miorilassanti per le benzodiazepine LBP acute rispetto al placebo. Uno studio ha dimostrato che esistono prove limitate (un trial, persone 50) che un'iniezione intramuscolare di diazepam seguita da diazepam orale per i giorni 5 è più efficace del placebo per i pazienti con LBP acuto sul sollievo dal dolore a breve termine e miglioramento generale migliorato, ma è associato a effetti collaterali sostanzialmente più del sistema nervoso centrale.

Non benzodiazepine rispetto a placebo. Sono stati identificati otto studi. Uno studio di alta qualità sulla LBP acuta ha mostrato che vi sono prove moderate (una sperimentazione, persone 80) che una singola iniezione endovenosa di 60 mg orfenadrina è più efficace del placebo nel sollievo immediato del dolore e dello spasmo muscolare nei pazienti con LBP acuta.

Tre studi di alta qualità e uno di bassa qualità hanno dimostrato che vi sono prove evidenti (quattro studi, persone 294) che le non-benzodiazepine orali sono più efficaci del placebo per i pazienti con LBP acuto sul sollievo dal dolore a breve termine, l'efficacia globale e il miglioramento fisico risultati. Il pool di RR e 95% CI per l'intensità del dolore era 0.80 (0.71-0.89) dopo 2-4 giorni (quattro prove, 294 persone) e 0.58 (0.45-0.76) dopo 5-7 follow-up (tre prove; 244 persone ). Il pool di RR e 95% CI per l'efficacia globale era 0.49 (0.25-0.95) dopo 2-4 giorni (quattro prove, 222 persone) e 0.68 (0.41-1.13) dopo 5-7 follow-up (quattro prove; 323 persone ).

Farmaci antispastici contro placebo. Due studi di alta qualità hanno dimostrato che vi sono prove evidenti (due studi, persone 220) che i rilassanti muscolari antispastici sono più efficaci del placebo per i pazienti con LBP acuto sul sollievo dal dolore a breve termine e riduzione dello spasmo muscolare dopo i giorni 4. Uno studio di alta qualità ha anche mostrato prove moderate sul sollievo dal dolore a breve termine, riduzione dello spasmo muscolare e miglioramento generale dopo i giorni di 10.

Efficacia dei rilassanti muscolari per le benzodiazepine LBP croniche rispetto al placebo. Sono stati identificati tre studi. Due studi di alta qualità su LBP cronico hanno mostrato che esistono forti evidenze (due studi, persone 222) che tetrazepam 50 mg tid è più efficace del placebo per i pazienti con LBP cronica a livello di sollievo dal dolore a breve termine e miglioramento generale. I pool raggruppati RR e 95% CI per l'intensità del dolore erano 0.82 (0.72-0.94) dopo il follow-up dei giorni 5-7 e 0.71 (0.54-0.93) dopo i giorni 10-14. L'intervallo cumulativo di RR e 95% CI per il miglioramento complessivo è stato 0.63 (0.42-0.97) dopo il follow-up di 10-14 giorni. Uno studio di alta qualità ha mostrato che vi sono prove moderate (un trial, persone 50) che il tetrazepam è più efficace del placebo sulla diminuzione a breve termine dello spasmo muscolare.

Non benzodiazepine rispetto a placebo. Sono stati identificati tre studi. Uno studio di alta qualità ha dimostrato che esistono prove moderate (uno studio, 107) che il flupirtin è più efficace del placebo per i pazienti con LBP cronico a livello di sollievo dal dolore a breve termine e miglioramento generale dopo i giorni 7, ma non sulla riduzione dello spasmo muscolare. Uno studio di alta qualità ha mostrato che vi sono prove moderate (uno studio, persone 112) che il tolperisone è più efficace del placebo per i pazienti con LBP cronico sul miglioramento generale a breve termine dopo i giorni 21, ma non sul sollievo dal dolore e sulla riduzione dello spasmo muscolare.

Effetti collaterali Una forte evidenza di tutti e otto gli studi sul LBP acuto (persone 724) ha mostrato che i miorilassanti sono associati ad effetti avversi più totali e ad effetti avversi del sistema nervoso centrale rispetto al placebo, ma non a maggiori effetti avversi gastrointestinali; RR e 95% CI erano 1.50 (1.14-1.98), 2.04 (1.23-3.37) e 0.95 (0.29-3.19), rispettivamente. Gli eventi avversi più comunemente e coerentemente segnalati che coinvolgono il sistema nervoso centrale sono stati sonnolenza e vertigini. Per il tratto gastrointestinale si trattava di nausea. L'incidenza di altri eventi avversi associati ai miorilassanti era trascurabile.

FANS

Il fondamento logico per il trattamento della LBP con i FANS si basa sia sul loro potenziale analgesico che sulla loro azione antinfiammatoria.

Efficacia dei FANS per i FANS LBP acuti rispetto al placebo. Sono stati identificati nove studi. Due studi riportati su LBP senza radiazioni, due su sciatica e gli altri cinque su una popolazione mista. Esistevano prove contrastanti del fatto che i FANS forniscono un miglioramento del dolore migliore del placebo nel LBP acuto. Sei dei nove studi che hanno confrontato i FANS con il placebo per la LBP acuta riportano dati dicotomici sul miglioramento globale. L'RR aggregato per il miglioramento globale dopo la settimana 1 utilizzando il modello a effetti fissi è stato 1.24 (95% CI 1.10-1.41), indicando un effetto statisticamente significativo a favore dei FANS rispetto al placebo. Il pool di RR (tre studi) per uso analgesico utilizzando il modello a effetti fissi è stato 1.29 (95% CI 1.05-1.57), che indica un uso significativamente inferiore di analgesici nel gruppo dei FANS.

FANS contro paracetamolo / paracetamolo. Non ci sono state differenze tra i FANS e il paracetamolo riportati in due studi, ma uno studio ha riportato risultati migliori per due dei quattro tipi di FANS. Vi sono prove contrastanti del fatto che i FANS sono più efficaci del paracetamolo per il LBP acuto.

FANS contro altri farmaci. Sei studi riportati su LBP acuto, di cui cinque non hanno trovato differenze tra FANS e analgesici narcotici o rilassanti muscolari. Le dimensioni dei gruppi in questi studi variavano da 19 a 44 e, pertanto, questi studi potevano semplicemente non avere il potere di rilevare una differenza statisticamente significativa. Esistono prove moderate del fatto che i FANS non sono più efficaci di altri farmaci per il LBP acuto.

Efficacia dei FANS per i FANS LBP cronici rispetto al placebo. Un piccolo studio cross-over (n = 37) ha rilevato che capsule di 275 mg di naproxen sodico (due capsule in offerta) hanno ridotto il dolore più del placebo nei giorni 14.

Inibitori di COX2 versus placebo. Sono stati identificati quattro ulteriori studi. Esistono forti prove che gli inibitori di COX2 (etoricoxib, rofecoxib e valdecoxib) hanno ridotto il dolore e migliorato la funzionalità rispetto al placebo nelle settimane 4 e 12, ma gli effetti erano piccoli.

Effetti collaterali I FANS possono causare complicazioni gastrointestinali. Sette dei nove studi che hanno confrontato i FANS con placebo per la LBP acuta hanno riportato dati sugli effetti collaterali. L'RR aggregato per gli effetti collaterali che utilizzava il modello a effetti fissi era 0.83 (95% CI 0.64-1.08), che indicava differenze statisticamente significative. Una revisione sistematica dei danni dei FANS ha rilevato che ibuprofene e diclofenac avevano il più basso tasso di complicanze gastrointestinali, principalmente a causa delle basse dosi utilizzate nella pratica (pool OR per effetti avversi rispetto a placebo 1.30, 95% CI 0.91-1.80). Gli inibitori della COX2 hanno dimostrato di avere meno effetti collaterali gastrointestinali nell'artrosi e negli studi sull'artrite reumatoide. Tuttavia, è stato segnalato un aumento del rischio cardiovascolare (infarto miocardico e ictus) con un uso a lungo termine.

Interventi non farmaceutici

Consigli per rimanere attivi

Efficacia del consiglio di rimanere attivi per LBP acuto Rimanere attivi contro il riposo a letto. La revisione Cochrane ha rilevato quattro studi che hanno confrontato i consigli per rimanere attivi come trattamento singolo con riposo a letto. Uno studio di alta qualità ha mostrato che i consigli per rimanere attivi miglioravano significativamente lo stato funzionale e le assenze per malattia dopo 3 settimane rispetto ai consigli per riposare a letto per i giorni 2. Ha anche riscontrato una significativa riduzione dell'intensità del dolore a favore del gruppo attivo nel follow-up intermedio (più di 3 settimane). Gli studi di bassa qualità hanno mostrato risultati contrastanti. La sperimentazione aggiuntiva (persone 278) non ha rilevato differenze significative nell'intensità del dolore e nella disabilità funzionale tra il consiglio di rimanere attivi e il riposo a letto dopo il mese 1. Tuttavia, ha trovato che il consiglio per rimanere attivo riduceva significativamente le assenze per malattia rispetto al riposo a letto fino al giorno 5 (52% con consigli per rimanere attivi contro 86% con riposo a letto, P <0.0001).

Rimani attivo rispetto all'esercizio. Uno studio ha riscontrato un miglioramento a breve termine dello stato funzionale e una riduzione delle assenze per malattia a favore del consiglio di rimanere attivi. Una significativa riduzione delle assenze per malattia a favore del gruppo di soggiorno attivo è stata anche segnalata al follow-up a lungo termine.

Efficacia del consiglio di rimanere attivi per il LBP cronico Nessun test identificato.

Effetti collaterali Nessun trial ha riportato effetti collaterali.

Back Schools

L'originale "back school svedese" è stata introdotta da Zachrisson Forsell in 1969. Era destinato a ridurre il dolore e prevenire le recidive. La scuola secondaria svedese consisteva in informazioni sull'anatomia della schiena, sulla biomeccanica, sulla postura ottimale, sull'ergonomia e sugli esercizi per la schiena. Quattro sessioni di piccoli gruppi sono state programmate durante un periodo 2-settimana, con ogni sessione di 45 min. Il contenuto e la durata delle scuole secondarie sono cambiati e oggi sembrano molto diversi.

Efficacia delle scuole secondarie per le LBP acute Back contro i controlli delle liste di attesa o gli interventi "placebo". Solo uno studio ha confrontato la scuola secondaria con il placebo (onde corte a intensità minore) e ha mostrato una migliore ripresa a breve termine e il ritorno al lavoro per il gruppo di back school. Non sono state trovate altre differenze a breve o lungo termine.

Back school rispetto ad altri interventi. Quattro studi (pazienti 1,418) hanno mostrato prove contrastanti sull'efficacia delle scuole secondarie rispetto ad altri trattamenti per il LBP acuto e subacuto sul dolore, lo stato funzionale, il recupero, le recidive e il ritorno al lavoro (a breve, a medio e lungo termine -su).

Efficacia delle scuole secondarie per le LBP Back school croniche contro i controlli della lista di attesa o gli interventi "placebo". Vi sono prove contrastanti (otto studi, pazienti 826) sull'efficacia delle scuole secondarie rispetto ai controlli della lista d'attesa o agli interventi placebo sul dolore, lo stato funzionale e il ritorno al lavoro (follow-up a breve, a medio e lungo termine) per pazienti con LBP cronica.

Back school rispetto ad altri trattamenti. Sono stati identificati sei studi che confrontano le scuole secondarie con esercizi, manipolazione spinale o articolare, terapia miofasciale e qualche tipo di istruzioni o consigli. Vi sono prove moderate (cinque studi, pazienti 1,095) che una scuola secondaria è più efficace di altri trattamenti per pazienti con LBP cronico per il dolore e lo stato funzionale (follow-up a breve e medio termine). Vi sono prove moderate (tre studi, pazienti 822) che non vi è alcuna differenza nel dolore a lungo termine e nello stato funzionale.

Effetti collaterali Nessuno degli studi ha riportato alcun effetto avverso.

Riposo a letto

Un razionale per il riposo a letto è che molti pazienti provano sollievo dai sintomi in posizione orizzontale.

Efficacia del riposo a letto per LBP acuto Dodici studi sono stati inclusi nella revisione Cochrane. Alcuni studi erano su una popolazione mista di pazienti con LBP acuta e cronica o su una popolazione di pazienti con sciatica.

Riposo a letto contro consiglio di rimanere attivi. Tre studi (pazienti 481) sono stati inclusi in questo confronto. I risultati di due studi di alta qualità hanno mostrato differenze piccole ma consistenti e significative a favore del mantenimento attivo, al follow-up da 3- a 4-settimana [dolore: SMD 0.22 (95% CI 0.02-0.41); funzione: SMD 0.31 (95% CI 0.06-0.55)] e al follow-up 12-settimana [dolore: SMD 0.25 (95% CI 0.05-0.45); funzione: SMD 0.25 (95% CI 0.02-0.48)]. Entrambi gli studi hanno anche riportato differenze significative nel congedo per malattia a favore del rimanere attivi. Esistono forti prove del fatto che il consiglio di riposare a letto è meno efficace del consiglio di rimanere attivi per ridurre il dolore e migliorare lo stato funzionale e accelerare il ritorno al lavoro.

Riposo a letto contro altri interventi. Sono stati inclusi tre studi. Due studi hanno paragonato i consigli a riposo a letto con esercizi e hanno trovato prove evidenti che non vi era alcuna differenza nel dolore, nello stato funzionale o nel congedo per malattia a seguito di follow-up a breve e lungo termine. Uno studio non ha rilevato differenze nel miglioramento di un dolore combinato, disabilità e punteggio di esame fisico tra riposo a letto e manipolazione, terapia farmacologica, fisioterapia, back-school o placebo.

Riposo a letto corto contro riposo a letto più lungo. Uno studio in pazienti con sciatica non ha riportato differenze significative nell'intensità del dolore tra 3 e 7 giorni di riposo a letto, misurati con 2 giorni dopo la fine del trattamento.

Efficacia del riposo a letto per LBP cronico Non sono stati identificati studi.

Effetti collaterali Nessuno studio ha riportato effetti avversi.

Trattamento comportamentale

Il trattamento del LBP cronico non si concentra solo sulla rimozione della patologia organica sottostante, ma cerca anche di ridurre la disabilità attraverso la modifica delle contingenze ambientali e dei processi cognitivi. In generale, si possono distinguere tre approcci di trattamento comportamentale: operante, cognitivo e rispondente. Ciascuno di questi approcci si concentra sulla modifica di uno dei tre sistemi di risposta che caratterizzano le esperienze emotive: comportamento, cognizione e reattività fisiologica.

I trattamenti operazionali comprendono il rinforzo positivo di comportamenti sani e il conseguente ritiro dell'attenzione verso i comportamenti dolorosi, il contingente temporale invece della gestione del dolore contingente al dolore e il coinvolgimento sponsale. I principi di trattamento operanti possono essere applicati da tutte le discipline sanitarie coinvolte con il paziente.

Il trattamento cognitivo ha lo scopo di identificare e modificare le cognizioni dei pazienti riguardo al loro dolore e disabilità. La cognizione (il significato del dolore, le aspettative riguardo al controllo sul dolore) possono essere modificate direttamente da tecniche di ristrutturazione cognitiva (come l'immaginazione e la deviazione dell'attenzione), o indirettamente dalla modifica di pensieri, sentimenti e credenze disadattivi.

Il trattamento rispondente mira a modificare direttamente il sistema di risposta fisiologica, ad esempio riducendo la tensione muscolare. Il trattamento dei rispondenti prevede di fornire al paziente un modello della relazione tra tensione e dolore e di insegnare al paziente a sostituire la tensione muscolare con una reazione non correlata alla tensione, come la risposta di rilassamento. Il biofeedback elettromiografico (EMG), il rilassamento progressivo e il rilassamento applicato sono usati frequentemente.

Le tecniche comportamentali sono spesso applicate insieme come parte di un approccio terapeutico completo. Questo cosiddetto trattamento cognitivo-comportamentale si basa su un modello multidimensionale di dolore che include componenti fisiche, affettive, cognitive e comportamentali. Una grande varietà di modalità di trattamento comportamentale sono usate per il LBP cronico perché non esiste un consenso generale sulla definizione di metodi operanti e cognitivi. Inoltre, il trattamento comportamentale spesso consiste in una combinazione di queste modalità o viene applicato in combinazione con altre terapie (come farmaci o esercizi).

Efficacia della terapia comportamentale per il LBP acuto Un RCT (107 persone) identificato dalla revisione ha rilevato che la terapia cognitivo-comportamentale riduce il dolore e la disabilità percepita dopo i mesi 9-12 rispetto all'assistenza tradizionale (analgesici più esercizi per la schiena fino alla scomparsa del dolore).

Efficacia della terapia comportamentale per la LBP cronica Trattamento comportamentale rispetto ai controlli della lista di attesa. Vi sono prove moderate di due piccoli studi (in totale di persone 39) che il rilassamento progressivo ha un grande effetto positivo sul dolore (1.16; 95% CI 0.47-1.85) e risultati comportamentali (1.31; 95% CI 0.61-2.01) nel corto -termine. Esistono prove limitate del fatto che il rilassamento progressivo ha un effetto positivo sullo stato funzionale generico specifico per la schiena a breve termine.

Vi sono prove moderate di tre piccoli studi (in totale di persone 88) che non vi è alcuna differenza significativa tra il biofeedback EMG e il controllo della lista d'attesa sugli esiti comportamentali a breve termine. Vi sono prove contrastanti (due studi, persone 60) sull'efficacia dell'EMG rispetto al controllo della lista di attesa sullo stato funzionale generale.

Vi sono prove contrastanti di tre piccoli studi (in totale di persone 153) sull'effetto della terapia operante sull'intensità del dolore a breve termine e una moderata evidenza che non c'è differenza [0.35 (95% CI -0.25 a 0.94)] tra terapia operante e controllo della lista di attesa per risultati comportamentali a breve termine. Cinque studi hanno confrontato la terapia rispondente e cognitiva combinata con i controlli della lista di attesa. Vi sono prove evidenti di quattro studi di piccole dimensioni (in totale di 134) che combinano la risposta e la terapia cognitiva con un effetto positivo di media entità a breve termine sull'intensità del dolore. C'è una forte evidenza che non ci sono differenze [0.44 (95% CI -0.13 a 1.01)] su risultati comportamentali a breve termine.

Trattamento comportamentale rispetto ad altri interventi. Esistono prove limitate (una sperimentazione, persone 39) che non ci sono differenze significative tra il trattamento comportamentale e l'esercizio sull'intensità del dolore, lo stato funzionale generico e gli esiti comportamentali, post-trattamento o al follow-up di 6 o 12-mese.

Effetti collaterali Nessuno riportato nelle prove.

Esercizio terapeutico

La terapia fisica è una strategia di gestione ampiamente utilizzata in LBP; comprende un gruppo eterogeneo di interventi che vanno dalla forma fisica generale o all'esercizio aerobico, al rafforzamento muscolare, a vari tipi di flessibilità e esercizi di stretching.

Efficacia della terapia fisica per LBP acuto Esercizio contro nessun trattamento. L'analisi aggregata non è riuscita a mostrare una differenza nel sollievo dal dolore a breve termine tra terapia fisica e nessun trattamento, con un effetto di -0.59 punti / 100 (95% CI -12.69 a 11.51).

Esercizio contro altri interventi. Degli studi con 11 su adulti 1,192 con LBP acuto, 10 ha avuto confronti non di esercizio. Queste prove forniscono prove contrastanti. L'analisi aggregata ha mostrato che non vi era alcuna differenza al primo follow-up nella riduzione del dolore rispetto ad altri trattamenti conservativi: i punti 0.31 (95% CI -0.10 a 0.72). Allo stesso modo, non c'era alcun effetto positivo significativo dell'esercizio sui risultati funzionali. I risultati mostrano tendenze simili a seguito di follow-up a breve, intermedio e lungo termine.

Efficacia della terapia fisica per LBP subacuto Esercizio rispetto ad altri interventi. Sei studi su soggetti 881 hanno avuto confronti non di esercizio. Due studi hanno trovato una moderata evidenza di un ridotto assenteismo lavorativo con un intervento di attività graduale rispetto alla terapia tradizionale. Le prove sono in conflitto per quanto riguarda l'efficacia di altri tipi di terapie nell'esercizio LBP subacuto rispetto ad altri trattamenti.

Efficacia della terapia fisica per l'esercizio di LBP cronico rispetto ad altri interventi. Trentatre gruppi di esercizi negli studi 25 su LBP cronico hanno avuto confronti di non esercizio. Queste prove forniscono una forte evidenza che la terapia di esercizio è almeno altrettanto efficace di altri interventi conservativi per il LBP cronico. Due gruppi di esercizi in studi di alta qualità e nove gruppi in studi di bassa qualità hanno trovato l'esercizio più efficace dei trattamenti di confronto. Questi studi, per lo più condotti in contesti sanitari, hanno comunemente utilizzato programmi di allenamento che sono stati progettati e consegnati individualmente (al contrario di esercizi domestici indipendenti). I programmi di esercizi comprendevano comunemente esercizi di rafforzamento o stabilizzazione del tronco. La cura conservativa e la terapia fisica sono state spesso incluse in questi interventi efficaci, inclusa la terapia comportamentale e manuale, i consigli per rimanere attivi e l'educazione. Uno studio di bassa qualità ha rilevato che un programma di esercizi aerobici e di rafforzamento erogato dal gruppo ha prodotto un minor miglioramento del dolore e degli esiti della funzione rispetto alla terapia comportamentale. Dei rimanenti studi, 14 (alta qualità 2 e bassa qualità 12) non ha rilevato differenze statisticamente significative o clinicamente importanti tra la terapia fisica e altri trattamenti conservativi; 4 di questi studi non è stato adeguatamente potenziato per rilevare differenze clinicamente importanti su almeno un risultato. Le prove sono state giudicate di bassa qualità più comunemente a causa di un accecamento inadeguato del valutatore.

La meta-analisi dei risultati del dolore al primo follow-up includeva i gruppi di esercizi 23 con un confronto indipendente e dati adeguati. La sintesi ha portato a un miglioramento medio ponderato dei punti 10.2 (95% CI 1.31-19.09) per terapia fisica rispetto a nessun trattamento e punti 5.93 (95% CI 2.21-9.65) rispetto ad altri trattamenti conservativi [vs. tutti i punti 7.29 di confronto (95% CI 3.67-0.91)]. Miglioramenti minori sono stati osservati nei risultati funzionali con un effetto medio positivo osservato dei punti 3.15 (95% CI -0.29 a 6.60) rispetto a nessun trattamento e punti 2.37 (95% CI 0.74-4.0) rispetto ad altri trattamenti conservativi al più presto su [vs. tutti i punti 2.53 di confronto (95% CI 1.08-3.97)].

Effetti collaterali La maggior parte delle prove non ha segnalato effetti collaterali. Due studi hanno riportato eventi cardiovascolari considerati non causati dalla terapia di esercizio.

Supporti lombari

I supporti lombari sono forniti come trattamento per le persone che soffrono di LBP con l'obiettivo di far svanire o diminuire la compromissione e l'invalidità. Diverse funzioni desiderate sono state suggerite per i supporti lombari: (1) per correggere deformità, (2) per limitare il movimento spinale, (3) per stabilizzare parte della colonna vertebrale, (4) per ridurre il caricamento meccanico e effetti (5): massaggio, calore, placebo. Tuttavia, al momento i meccanismi di azione del supporto lombare restano una questione di dibattito.

Efficacia dei supporti lombari per LBP acuto Non sono stati identificati studi.

Efficacia dei supporti lombari per il LBP cronico Nessun RCT ha confrontato i supporti lombari con placebo, nessun trattamento o altri trattamenti per il LBP cronico.

Efficacia dei supporti lombari per una popolazione mista di LBP acuto, subacuto e cronico Quattro studi hanno incluso un mix di pazienti con LBP acuto, subacuto e cronico. Uno studio non ha fornito alcuna informazione sulla durata dei reclami LBP dei pazienti. Esistono prove moderate del fatto che il supporto lombare non è più efficace nel ridurre il dolore rispetto ad altri tipi di trattamento. Le prove sul miglioramento generale e sul ritorno al lavoro erano contrastanti.

Effetti collaterali I potenziali effetti collaterali associati all'uso prolungato del supporto lombare comprendono una diminuzione della forza della muscolatura del tronco, un falso senso di sicurezza, calore, irritazione cutanea, lesioni cutanee, disturbi gastrointestinali e atrofia muscolare, aumento della pressione sanguigna e aumento della frequenza cardiaca e disagio generale.

Programmi di trattamento multidisciplinare

Trattamenti multidisciplinari per il mal di schiena si sono evoluti dalle cliniche del dolore. Inizialmente, trattamenti multidisciplinari focalizzati su un modello biomedico tradizionale e nella riduzione del dolore. Gli attuali approcci multidisciplinari al dolore cronico si basano su un modello biopsicosamico multifattoriale di fattori fisici, psicologici e sociali / professionali interconnessi. Il contenuto dei programmi multidisciplinari varia ampiamente e, al momento, non è chiaro quale sia il contenuto ottimale e chi debba essere coinvolto.

Efficacia del trattamento multidisciplinare per il LBP subacuto Nessun test identificato.

Efficacia del trattamento multidisciplinare per il LBP subacuto Trattamento multidisciplinare rispetto alle cure usuali. Sono stati inclusi due RCT su LBP subacuto. La popolazione di studio in entrambi gli studi era costituita da lavoratori in congedo per malattia. In uno studio i pazienti del gruppo di intervento sono tornati a lavorare prima (settimane 10) rispetto al gruppo di controllo (settimane 15) (P = 0.03). Il gruppo di intervento ha avuto anche un minor numero di assenze per malattia durante il follow-up rispetto al gruppo di controllo (differenza media = -7.5 giorni, 95% CI -15.06 a 0.06). Non c'era alcuna differenza statisticamente significativa nell'intensità del dolore tra l'intervento e il gruppo di controllo, ma la disabilità soggettiva era diminuita significativamente di più nel gruppo di intervento rispetto al gruppo di controllo (differenza media = -1.2, 95% CI -1.984 a -0.416). Nell'altro studio, la durata media dell'assenza dal lavoro regolare è stata di giorni 60 per il gruppo con una combinazione di intervento occupazionale e clinico, giorni 67 con il gruppo di intervento occupazionale, giorni 131 con il gruppo di intervento clinico e giorni 120.5 con il solito gruppo di cura (P = 0.04). Il ritorno al lavoro è stato 2.4 volte più veloce nel gruppo con un intervento sia professionale che clinico (95% CI 1.19-4.89) rispetto al solito gruppo assistenziale, e 1.91 è più veloce nei due gruppi con intervento occupazionale rispetto ai due gruppi senza interventi occupazionali ( 95% CI 1.18-3.1). Vi sono prove moderate del fatto che il trattamento multidisciplinare con una visita sul posto di lavoro e un intervento di assistenza sanitaria di livello generale sia efficace per quanto riguarda il ritorno al lavoro, il congedo per malattia e la disabilità soggettiva per i pazienti con LBP subacuto.

Efficacia del trattamento multidisciplinare per LBP cronico Trattamento multidisciplinare rispetto ad altri interventi. Dieci RCT con un totale di soggetti 1,964 sono stati inclusi nella revisione Cochrane. Tre articoli aggiuntivi hanno riportato risultati a lungo termine di due di questi studi. Tutti e dieci gli studi hanno escluso i pazienti con radicolopatia significativa o altre indicazioni per la chirurgia. Vi è una forte evidenza del fatto che un trattamento multidisciplinare intensivo con un approccio di ripristino funzionale migliora la funzionalità se confrontato con trattamenti ospedalieri o non-multidisciplinari ospedalieri. Esistono prove moderate del fatto che un trattamento multidisciplinare intensivo con un approccio di ripristino funzionale riduce il dolore rispetto alla riabilitazione ambulatoriale non multidisciplinare o alle cure abituali. Vi sono prove contraddittorie riguardo agli esiti vocazionali. Cinque studi che hanno valutato programmi di trattamento multidisciplinare meno intensi non hanno potuto dimostrare effetti benefici sul dolore, sulla funzione o sugli esiti vocazionali se confrontati con un trattamento ambulatoriale non multidisciplinare o con cure usuali. È stato rilevato un altro RCT che non ha mostrato differenze tra il trattamento multidisciplinare e la cura abituale sulla qualità della vita correlata alla funzione e alla salute dopo i mesi 2 e 6.

Gli studi esaminati dimostrano che l'intensa (> 100 h di terapia) MBPSR con un approccio di ripristino funzionale produce maggiori miglioramenti nel dolore e nella funzionalità per i pazienti con LBP cronico invalidante rispetto alla riabilitazione non multidisciplinare o alle cure abituali. I trattamenti meno intensivi non sembrano efficaci.

Effetti collaterali Non sono stati riportati effetti avversi.

Manipolazione spinale

La manipolazione spinale è definita come una forma di terapia manuale che implica il movimento di un'articolazione oltre il suo solito raggio di movimento, ma non oltre il suo raggio di movimento anatomico. La manipolazione spinale è generalmente considerata come quella di manipolazione di tipo long lever, a bassa velocità, non specifica rispetto alla leva corta, ad alta velocità, regolazione specifica. Potenziali ipotesi per il meccanismo di funzionamento della manipolazione vertebrale sono: (1) rilascio per le pieghe sinoviali intrappolate, (2) rilassamento del muscolo ipertonico, (3) rottura dell'adesione articolare o periarticolare, (4) allentamento dei segmenti di movimento che sono stati sottoposti a sproporzione dislocazione, (5) riduzione del rigonfiamento del disco, (6) riposizionamento delle strutture minuscole all'interno della superficie articolare, (7) stimolazione meccanica delle fibre articolari nocicettive, (8) cambiamento nella funzione neurofisiologica e (9) riduzione dello spasmo muscolare.

Efficacia della manipolazione spinale per LBP acuta Manipolazione spinale contro sham. Sono stati identificati due studi. I pazienti che hanno ricevuto un trattamento che includeva la manipolazione vertebrale avevano miglioramenti statisticamente significativi e clinicamente importanti a breve termine del dolore (differenza di 10-mm, 95% CI 2-17 mm) rispetto alla terapia fittizia. Tuttavia, il miglioramento della funzione è stato considerato clinicamente rilevante ma non statisticamente significativo (differenza di 2.8-mm sulla scala di Roland Morris; 95% CI -0.1 a 5.6).

Manipolazione spinale contro altre terapie. Sono stati identificati dodici studi. La manipolazione spinale ha portato a un miglioramento del dolore statisticamente significativo più a breve termine rispetto ad altre terapie giudicate inefficaci o addirittura dannose (differenza di 4-mm; 95% CI 1-8 mm). Tuttavia, il significato clinico di questo risultato è discutibile. La stima puntuale del miglioramento della funzione a breve termine per il trattamento con manipolazione spinale rispetto alle terapie inefficaci è stata considerata clinicamente significativa ma non statisticamente significativa (differenza di 2.1 punti sulla scala di Roland Morris; 95% CI -0.2 a 4.4). Non ci sono state differenze nell'efficacia tra i pazienti trattati con la manipolazione spinale e quelli trattati con una qualsiasi delle terapie convenzionalmente raccomandate.

Efficacia della manipolazione spinale per la LBP cronica Manipolazione spinale contro sham. Sono stati identificati tre studi. La manipolazione vertebrale era statisticamente significativamente più efficace rispetto alla manipolazione fittizia sul sollievo dal dolore a breve termine (10 mm; 95% CI 3-17 mm) e sollievo dal dolore a lungo termine (19 mm; 95% CI 3-35 mm). Anche la manipolazione spinale era statisticamente significativamente più efficace sul miglioramento a breve termine della funzione (punti 3.3 sul Roland and Morris Disability Questionnaire (RMDQ); 95% CI 0.6-6.0).

Manipolazione spinale contro altre terapie. Sono stati identificati otto studi. La manipolazione vertebrale era statisticamente significativamente più efficace rispetto al gruppo di terapie giudicate inefficaci o forse dannose per il sollievo dal dolore a breve termine (4 mm; 95% CI 0-8) e miglioramento a breve termine della funzione (punti 2.6 sul RMDQ; 95% CI 0.5-4.8). Non ci sono state differenze nell'efficacia a breve e lungo termine rispetto ad altre terapie convenzionalmente raccomandate come la medicina generale, la terapia fisica o fisica e il back-school.

Effetti collaterali Negli RCT identificati dalla revisione che utilizzava un terapeuta esperto per selezionare le persone ed eseguire la manipolazione spinale, il rischio di complicanze gravi era basso. Una stima del rischio di manipolazione spinale che causa un'ernia del disco clinicamente aggravata o sindrome di cauda equina in un paziente che presenta un'ernia del disco lombare viene calcolata da dati pubblicati inferiori a 1 in 3.7 milioni.

Trazione

La trazione lombare utilizza un'imbracatura (con cinghie in velcro) che viene posta attorno alla gabbia toracica inferiore e attorno alla cresta iliaca. La durata e il livello di forza esercitati attraverso questa imbracatura possono essere variati in modalità continua o intermittente. Solo nella trazione motorizzata e a riposo la forza può essere standardizzata. Con altre tecniche il peso corporeo totale e la forza del paziente o terapeuta determinano le forze esercitate. Nell'applicazione della forza di trazione, occorre prendere in considerazione le contromisure come la tensione dei muscoli lombari, l'allungamento della pelle lombare e la pressione addominale, che dipendono dalla costituzione fisica del paziente. Se il paziente è sdraiato sul tavolo di trazione, l'attrito del corpo sul tavolo fornisce la controforza principale durante la trazione. L'esatto meccanismo attraverso il quale la trazione potrebbe essere efficace non è chiaro. È stato suggerito che l'allungamento spinale, diminuendo la lordosi e aumentando lo spazio intervertebrale, inibisce gli impulsi nocicettivi, migliora la mobilità, diminuisce lo stress meccanico, riduce lo spasmo muscolare o la compressione della radice del nervo spinale (a causa degli osteofiti), libera la lussazione di un disco o capsula dal articolazione zygo-apofisaria e libera aderenze attorno all'articolazione zygo-apofisaria e all'anulus fibroso. Finora, i meccanismi proposti non sono stati supportati da sufficienti informazioni empiriche.

Tredici degli studi identificati nella revisione Cochrane hanno incluso una popolazione omogenea di pazienti affetti da LBP con sintomi radianti. Gli studi rimanenti hanno incluso un mix di pazienti con e senza radiazioni. Non sono stati condotti studi esclusivamente su pazienti che non presentavano sintomi radianti.

Cinque studi includevano solo o principalmente pazienti con LBP cronico di più di 12 settimane; in uno studio i pazienti erano tutti nella gamma subacuta (4-12 settimane). Negli studi 11 la durata della LBP era una miscela di acuta, subacuta e cronica. In quattro studi la durata non è stata specificata.

Efficacia della trazione per il LBP acuto Nessun RCT includeva principalmente persone con LBP acuto. È stato identificato uno studio che includeva pazienti con LBP subacuto, ma questa popolazione consisteva in un mix di pazienti con e senza radiazioni.

Efficacia della trazione per il LBP cronico Uno studio ha rilevato che la trazione continua non è più efficace sul dolore, sulla funzione, sul miglioramento generale o sull'assenza di lavoro rispetto al placebo. Un RCT (persone 42) non ha riscontrato alcuna differenza di efficacia tra la terapia fisica standard inclusa la trazione continua e lo stesso programma senza trazione. Un RCT (persone 152) non ha riscontrato differenze significative tra la trazione lombare più il massaggio e il trattamento interferenziale nel sollievo dal dolore o il miglioramento della disabilità 3 settimane e 4 mesi dopo la fine del trattamento. Questo RCT non escludeva le persone con sciatica, ma non sono stati riportati ulteriori dettagli sulla percentuale di persone con sciatica. Un RCT (persone 44) ha scoperto che l'autotrazione è più efficace della trazione meccanica sul miglioramento globale, ma non sul dolore e sulla funzione, nei pazienti con LBP cronica con o senza sintomi irradianti. Tuttavia, questo studio ha avuto diversi problemi metodologici che potrebbero essere associati a risultati distorti.

Effetti collaterali Poco si sa sugli effetti negativi della trazione. Sono disponibili solo poche segnalazioni di casi che suggeriscono l'esistenza di un pericolo di implicazione del nervo nella trazione pesante, ovvero forze di trazione lombari superiori al 50% del peso corporeo totale. Altri rischi descritti per la trazione lombare sono i vincoli respiratori dovuti all'imbracatura da trazione o all'aumento della pressione sanguigna durante la trazione posizionale invertita. Altri potenziali effetti avversi della trazione comprendono la debilitazione, la perdita del tono muscolare, la demineralizzazione ossea e la tromboflebite.

Stimolazione nervosa elettrica transcutanea

La stimolazione del nervo elettrico transcutaneo (TENS) è una modalità terapeutica non invasiva utilizzata principalmente per alleviare il dolore mediante stimolazione elettrica dei nervi periferici tramite elettrodi superficiali della pelle. Diversi tipi di applicazioni TENS, che differiscono per intensità e caratteristiche elettriche, sono utilizzati nella pratica clinica: (1) ad alta frequenza, (2) a bassa frequenza, (3) frequenza di scoppio e (4) iperstimolazione.

Efficacia della TENS per il LBP acuto: Non sono stati identificati studi.

Efficacia della TENS per LBP cronica La revisione Cochrane ha incluso due RCT di TENS per LBP cronico. I risultati di una piccola prova (N = 30) hanno mostrato una diminuzione significativa dell'intensità del dolore soggettiva con trattamento TENS attivo rispetto al placebo nel corso della sessione di trattamento 60-min. La riduzione del dolore osservata alla fine della stimolazione è stata mantenuta per l'intero intervallo di tempo post-trattamento di 60-min valutato (dati non mostrati). Il follow-up a più lungo termine non è stato condotto in questo studio. Il secondo studio (N = 145) non ha mostrato differenze significative tra la TENS attiva e il placebo per nessuno dei risultati misurati, inclusi dolore, stato funzionale, range di movimento e utilizzo dei servizi medici.

Effetti collaterali In un terzo dei partecipanti in uno studio, si è verificata una lieve irritazione della pelle nel sito di posizionamento degli elettrodi. Questi effetti avversi sono stati osservati allo stesso modo nei gruppi attivi TENS e placebo. Un partecipante randomizzato al gruppo placebo ha sviluppato una grave dermatite 4 giorni dopo l'inizio della terapia e gli è stato richiesto di ritirarsi (Tabelle 1, 2).

Tabella 1 Efficacia degli interventi conservativi per lombalgia acuta non specifica
Tabella 1: Efficacia degli interventi conservativi per la lombalgia acuta non specifica.

Tabella 2 Efficacia degli interventi conservativi per la lombalgia non specifica cronica
Tabella 2: Efficacia degli interventi conservativi per la lombalgia cronica aspecifica.

Discussione

La migliore evidenza disponibile per trattamenti conservativi per LBP non specifici riassunti in questo documento mostra che alcuni interventi sono efficaci. I FANS tradizionali, i rilassanti muscolari e i consigli per rimanere attivi sono efficaci per la riduzione del dolore a breve termine nel LBP acuto. Il consiglio di rimanere attivi è anche efficace per il miglioramento a lungo termine della funzione nella LBP acuta. Nel LBP cronico, vari interventi sono efficaci per il sollievo dal dolore a breve termine, cioè antidepressivi, inibitori COX2, back school, rilassamento progressivo, trattamento cognitivo-rispondente, terapia fisica e trattamento multidisciplinare intensivo. Diversi trattamenti sono anche efficaci per il miglioramento a breve termine della funzione nella LBP cronica, ovvero inibitori della COX2, back school, rilassamento progressivo, terapia fisica e trattamento multidisciplinare. Non ci sono prove che qualcuno di questi interventi offra effetti a lungo termine sul dolore e sulla funzione. Inoltre, molti studi hanno mostrato debolezze metodologiche, gli effetti sono stati confrontati con il placebo, senza trattamento o con i controlli della lista d'attesa, e le dimensioni dell'effetto sono piccole. Le prove future dovrebbero soddisfare gli attuali standard di qualità e avere dimensioni campionarie adeguate. Tuttavia, in sintesi, vi sono prove che alcuni interventi sono efficaci mentre mancano prove per molti altri interventi o vi sono prove che non sono efficaci.

Durante l'ultimo decennio, sono state pubblicate varie linee guida cliniche sulla gestione del LBP acuto nelle cure primarie che hanno utilizzato questa evidenza. Al momento esistono linee guida in almeno 12 diversi paesi: Australia, Danimarca, Finlandia, Germania, Israele, Paesi Bassi, Nuova Zelanda, Norvegia, Svezia, Svizzera, Regno Unito e Stati Uniti. Poiché le prove disponibili sono internazionali, ci si aspetterebbe che le linee guida di ogni paese forniscano raccomandazioni più o meno simili riguardo alla diagnosi e al trattamento. Il confronto delle linee guida cliniche per la gestione del LBP nelle cure primarie di 11 in diversi paesi ha mostrato che il contenuto delle linee guida relative agli interventi terapeutici è abbastanza simile. Tuttavia, c'erano anche alcune discrepanze nelle raccomandazioni tra le linee guida. Le differenze nelle raccomandazioni tra le linee guida possono essere dovute all'incompletezza delle prove, ai diversi livelli di evidenza, all'entità degli effetti, agli effetti collaterali e ai costi, alle differenze nei sistemi di assistenza sanitaria (organizzazione / finanza) o alle differenze nell'appartenenza ai comitati delle linee guida. Linee guida più recenti potrebbero aver incluso studi più recentemente pubblicati e, pertanto, potrebbero avere raccomandazioni leggermente diverse. Inoltre, le linee guida potrebbero essere state basate su revisioni sistematiche che includevano prove in diverse lingue; la maggior parte delle revisioni esistenti ha preso in considerazione solo studi pubblicati in alcune lingue e diversi, solo quelli pubblicati in inglese. Le raccomandazioni nelle linee guida non si basano solo su prove scientifiche, ma anche sul consenso. I comitati direttivi possono prendere in considerazione vari argomenti in modo diverso, come l'entità degli effetti, i potenziali effetti collaterali, l'efficacia in termini di costi e l'attuale pratica di routine e le risorse disponibili nel loro paese. Soprattutto perché sappiamo che gli effetti nel campo del LBP, se ce ne sono, sono di solito solo effetti a breve ea breve termine, l'interpretazione degli effetti può variare tra i comitati delle linee guida. Inoltre, i comitati di orientamento possono pesare in modo diverso altri aspetti, quali effetti collaterali e costi. La costituzione dei comitati direttivi e gli organismi professionali che rappresentano possono introdurre pregiudizi - a favore o contro un particolare trattamento. Ciò non significa necessariamente che una linea guida sia migliore dell'altra o che una sia giusta e l'altra sia sbagliata. Ciò dimostra semplicemente che quando si traducono le prove in raccomandazioni clinicamente rilevanti, più aspetti giocano un ruolo e che questi aspetti possono variare a livello locale o nazionale.

Recentemente sono state sviluppate linee guida europee per la gestione del LBP per aumentare la coerenza nella gestione del LBP non specifico in tutti i paesi europei. La Commissione europea ha approvato e finanziato questo progetto denominato "COST B13". Gli obiettivi principali di questa azione COST erano lo sviluppo di linee guida europee per la prevenzione, la diagnosi e il trattamento del LBP non specifico, garantendo un approccio basato sull'evidenza attraverso l'uso di revisioni sistematiche e linee guida cliniche esistenti, consentendo un approccio multidisciplinare e stimolando la collaborazione tra fornitori di assistenza sanitaria di base e promuovere la coerenza tra fornitori e paesi europei. I rappresentanti dei paesi 13 hanno partecipato a questo progetto che è stato condotto tra 1999 e 2004. Gli esperti hanno rappresentato tutte le professioni sanitarie rilevanti nel campo del LBP: anatomia, anestesiologia, chiropratica, epidemiologia, ergonomia, medicina generale, medicina del lavoro, chirurgia ortopedica, patologia, fisiologia, fisioterapia, psicologia, assistenza sanitaria pubblica, riabilitazione e reumatologia. All'interno di questo progetto COST B13 sono state sviluppate quattro linee guida europee su: (1) LBP acuto, (2) LBP cronico, (3) prevenzione del LBP e (4) dolore del cingolo pelvico. Le linee guida saranno presto pubblicate come supplemento al European Spine Journal.

Informazioni sul collaboratore

Maurits W. van Tulder, Bart Koes, Antti Malmivaara: Ncbi.nlm.nih.gov

In conclusione, le prove cliniche e sperimentali di cui sopra per le modalità di trattamento non invasivo sul mal di schiena hanno dimostrato che molti dei trattamenti sono sicuri ed efficaci. Mentre i risultati di una varietà di metodi utilizzati per migliorare i sintomi del mal di schiena si sono dimostrati efficaci, molte altre modalità di trattamento richiedono ulteriori prove e altre sono state segnalate come non efficaci nel migliorare i sintomi del mal di schiena. L'obiettivo principale dello studio di ricerca era determinare la linea guida più sicura ed efficace per la prevenzione, la diagnosi e il trattamento del mal di schiena non specifico. Informazioni riferite dal Centro nazionale per le informazioni sulle biotecnologie (NCBI). Lo scopo delle nostre informazioni è limitato alla chiropratica e alle lesioni e condizioni spinali. Per discutere l'argomento, non esitate a chiedere al Dr. Jimenez o contattaci a 915-850-0900 .

A cura di Dr. Alex Jimenez

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La sciatica è indicata come una raccolta di sintomi piuttosto che un singolo tipo di lesione o condizione. I sintomi sono caratterizzati da dolore radiante, intorpidimento e sensazioni di formicolio dal nervo sciatico nella parte bassa della schiena, giù per i glutei e le cosce e attraverso una o entrambe le gambe e nei piedi. La sciatica è comunemente il risultato di irritazione, infiammazione o compressione del più grande nervo nel corpo umano, generalmente dovuto a Disco erniato o sperone osseo.

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