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Una delle cause più prevalenti di lombalgia e sciatica può essere dovuta alla compressione delle radici nervose nella regione lombare da un'ernia del tronco lombare o un disco rotto nella colonna lombare. I sintomi comuni di ernia del disco lombare comprendono intensità variabili di dolore, spasmi muscolari o crampi, debolezza alla sciatica e alle gambe e perdita della corretta funzione della gamba. Anche se questi possono non sembrare strettamente associati l'un l'altro, un'ernia del disco lombare può colpire anche la colonna cervicale, manifestando sintomi di emicrania e mal di testa. Lo scopo dei seguenti articoli è quello di educare i pazienti e dimostrare la relazione tra dolore emicranico e ernia del disco lombare, discutendo ulteriormente il trattamento di queste due condizioni comuni.

Una revisione critica della terapia manuale Uso per i mal di testa: prevalenza, profili, motivazioni, comunicazione e efficacia auto-segnalata

Astratto

sfondo

Nonostante l'espansione dei trattamenti medici convenzionali per il mal di testa, molti malati di comuni disturbi ricorrenti alla cefalea cercano aiuto al di fuori delle strutture mediche. Lo scopo di questo lavoro è di valutare gli studi di ricerca sulla prevalenza dell'uso da parte dei pazienti di terapie manuali per il trattamento del mal di testa e dei fattori chiave associati a questa popolazione di pazienti.

Metodi

Questa revisione critica della letteratura peer-reviewed ha identificato i documenti 35 che riportano i risultati di nuove ricerche empiriche riguardanti la prevalenza, i profili, le motivazioni, la comunicazione e l'efficacia autodenunciata dell'uso terapeutico manuale tra quelli con disturbi della cefalea.

risultati

Mentre i dati disponibili erano limitati e gli studi avevano notevoli limiti metodologici, l'uso della terapia manuale sembra essere il trattamento non medico più comune utilizzato per la gestione dei comuni mal di testa ricorrenti. Il motivo più comune per scegliere questo tipo di trattamento era cercare sollievo dal dolore. Mentre un'alta percentuale di questi pazienti probabilmente continua con un'assistenza medica concomitante, circa la metà potrebbe non rivelare l'uso di questo trattamento al proprio medico.

Conclusioni

È necessaria una ricerca più rigorosa in materia di sanità pubblica e servizi sanitari al fine di valutare il ruolo, la sicurezza, l'utilizzo e i costi finanziari associati al trattamento di terapia manuale per il mal di testa. I fornitori di servizi sanitari primari dovrebbero essere consapevoli dell'uso di questo approccio molto popolare alla gestione del mal di testa, al fine di contribuire a facilitare un'assistenza sicura, efficace e coordinata.

parole chiave: Mal di testa, Emicrania, Mal di testa da tensione, Mal di testa cervicogenico, Terapia manuale, Fisioterapia, Chiropratica, Osteopatia, Massaggio

sfondo

La co-comparsa di cefalea tensiva ed emicrania è molto alta [1]. Rispettivamente, sono il secondo e il terzo disturbo più comuni al mondo con emicrania come settima causa specifica di disabilità a livello globale [2] e la sedicesima condizione diagnosticata più comunemente negli Stati Uniti [3]. Questi comuni disturbi ricorrenti alla cefalea costituiscono un onere considerevole per la salute personale, le finanze e la produttività lavorativa dei malati [3-5] con emicrania ulteriormente complicata da un'associazione con co-morbidità cardiovascolare e psichiatrica [6, 7].

Trattamenti farmacologici di emicrania preventiva includono analgesici, anticonvulsivanti, antidepressivi e beta-bloccanti. Trattamenti farmacologici preventivi per cefalea di tipo tensivo possono includere analgesici, FANS, miorilassanti e tossina botulinica, nonché anticonvulsivanti e antidepressivi. Mentre i trattamenti farmacologici preventivi hanno successo per una percentuale significativa di malati, i disturbi della cefalea sono ancora segnalati come sottodiagnosticati e sotto-trattati all'interno di contesti medici [8-16] con altri studi che riportano pazienti che possono smettere di continuare con farmaci di cefalea preventiva a lungo termine [ 9, 17].

C'è un numero di approcci non farmacologici utilizzati anche per la prevenzione del mal di testa. Questi includono terapie psicologiche come la terapia comportamentale cognitiva, il training di rilassamento e il biofeedback EMG (elettromiografia). Inoltre, vi è l'agopuntura, l'integrazione nutrizionale (incluso il magnesio, B12, B6 e il coenzima Q10) e le terapie fisiche. L'uso di terapie fisiche è significativo, con una recente indagine globale che riporta la terapia fisica come il "trattamento alternativo o complementare più frequentemente usato" per i disturbi della cefalea in molti paesi [18]. Uno degli interventi di terapia fisica più comuni per la gestione del mal di testa è la terapia manuale (MT), [19-21] che qui definiamo trattamenti che includono la "manipolazione spinale (comunemente eseguita da chiropratici, osteopati e fisioterapisti), articolari e spinali mobilizzazione, massaggio terapeutico e altre terapie manipolative e basate sul corpo "[22].

Risultati positivi sono stati riportati in molti studi clinici che hanno confrontato MT ai controlli [23-27], altre terapie fisiche [28-30] e aspetti di assistenza medica [31-34]. Tuttavia è necessaria una ricerca di alta qualità per valutare l'efficacia di MT come trattamento per i frequenti mal di testa ricorrenti. Recenti revisioni sistematiche di studi clinici randomizzati su MT per la prevenzione dell'emicrania riportano una serie di significative mancanze metodologiche e la necessità di una ricerca di alta qualità prima di poter trarre conclusioni definitive [35, 36]. Recenti revisioni di trial MT per cefalea di tipo tensivo e cefalea cervicogenica sono caute nel riportare esiti positivi e la forte necessità di ulteriori ricerche robuste [37-41]. Nonostante le limitate evidenze cliniche, non vi è stata alcuna revisione critica dell'uso significativo di MT da parte delle popolazioni di cefalea.

Metodi

Lo scopo di questo studio è quello di riportare dalla letteratura peer-reviewed; 1) la prevalenza dell'uso di MT per il trattamento di cefalee ricorrenti comuni e 2) fattori associati a questo uso in diversi temi chiave. La revisione identifica ulteriormente le aree chiave meritevoli di ulteriori ricerche al fine di informare meglio la pratica clinica, gli educatori e la politica sanitaria in questo settore.

Design

È stata condotta una ricerca completa di articoli peer-reviewed pubblicati in inglese tra 2000 e 2015 che riportavano nuovi risultati di ricerca empirica su aspetti chiave dell'uso di MT tra i pazienti con emicrania e disturbi di cefalea non emicranica. I database cercati erano MEDLINE, AMED, CINAHL, EMBASE ed EBSCO. Le parole chiave e le frasi utilizzate erano: "mal di testa", "emicrania", "mal di testa primario", "cefalea", "mal di testa cronico" E "terapia manuale", "manipolazione vertebrale", "terapia manipolativa", "mobilizzazione spinale", "chiropratica", "osteopatia", "massaggio", "terapia fisica" o "fisioterapia" E poi "prevalenza", "utilizzo" o "profilo" sono stati usati per ricerche aggiuntive rispetto ai termini precedenti. La ricerca nel database è stata accompagnata da una ricerca manuale di importanti riviste peer-reviewed. Tutti gli autori hanno avuto accesso alla letteratura rivista (dati) e fornito input per l'analisi.

A causa del focus della revisione, sono stati esclusi studi clinici di controllo randomizzati e progetti di ricerca clinica simili, così come articoli identificati come lettere, corrispondenza, editoriali, case report e commenti. Sono state effettuate ulteriori ricerche sulle bibliografie nelle pubblicazioni identificate. Tutti gli articoli identificati sono stati sottoposti a screening e solo quelli che hanno segnalato nuovi risultati empirici sull'uso di MT per il mal di testa negli adulti sono stati inclusi nella revisione. Gli articoli identificati e selezionati per la revisione erano manoscritti di ricerca per lo più nell'ambito di studi di economia epidemiologica e sanitaria. La revisione include articoli che riportano l'uso di MT combinato con l'uso di altre terapie, ma solo dove i pazienti con MT comprendevano una grande proporzione (come affermato) della popolazione di studio inclusa. I risultati sono stati importati in Endnote X7 e i duplicati sono stati rimossi.

Risultati di ricerca, analisi e valutazione della qualità

La figura 1 delinea il processo di ricerca della letteratura. La ricerca iniziale identificava gli articoli 3286, di cui 35 rispondeva ai criteri di inclusione. Le informazioni di ciascun articolo sono state organizzate in una tabella di revisione (tabella 1) per riepilogare i risultati dei documenti inclusi. Le informazioni sono riportate in due gruppi di cefalea selezionati e all'interno di ogni singola professione MT - chiropratica, fisioterapia, osteopatia e terapia di massaggio - in cui erano disponibili dettagli sufficienti.

Figura 1: Flow Chart of Study Selection.

Tabella 1: Studi basati sulla ricerca sull'uso di terapia manuale per i disturbi della cefalea.

Una valutazione della qualità degli articoli identificati per la revisione è stata condotta utilizzando un sistema di punteggio di qualità (Tabella 2) sviluppato per la valutazione critica della letteratura sanitaria utilizzata per la prevalenza e l'incidenza di problemi di salute [42] adattato da studi simili [43-45] . Questo sistema di punteggio era applicabile alla maggior parte dei progetti di studio che includevano sondaggi e interviste strutturate basate su sondaggi (29 dei documenti 35) ma non era applicabile a un numero limitato di studi inclusi basati su record clinici, analisi secondarie o caratteristiche del professionista.

Due autori separati (CM e JA) hanno cercato e valutato in modo indipendente gli articoli. I risultati del punteggio sono stati confrontati e tutte le differenze sono state ulteriormente discusse e risolte da tutti gli autori. Il punteggio di qualità di ciascun articolo pertinente è riportato nella Tabella 3.

risultati

I risultati chiave degli articoli 35 sono stati raggruppati e valutati utilizzando un approccio di revisione critico adattato da precedenti ricerche [46, 47]. Sulla base delle informazioni limitate disponibili per altri tipi di cefalea, i risultati di prevalenza sono riportati in una delle due categorie - come "emicrania" per i documenti che riportano studi in cui la popolazione era prevalentemente o interamente composta da pazienti con emicrania o "mal di testa" per la popolazione dello studio era prevalentemente di altri tipi di cefalea (inclusi cefalea di tipo tensivo, cefalea a grappolo, cefalea cervicogenica) e / o in cui il tipo di cefalea non era chiaramente indicato. Dieci articoli hanno riportato risultati che hanno esaminato i tassi di prevalenza solo per la categoria "emicrania", i documenti 18 hanno riportato risultati che hanno esaminato la prevalenza per la sola categoria "cefalea" e i documenti 3 hanno riportato risultati per entrambe le categorie. Sulla base della natura delle informazioni disponibili, l'uso di prevalenza è stato classificato dai fornitori di terapia manuale. I dati estratti sono stati quindi analizzati e sintetizzati in quattro categorie tematiche: prevalenza; profilo e motivazioni per l'uso di MT; uso concomitante e ordine d'uso dei fornitori di mal di testa; e valutazione autovalutata dei risultati del trattamento della MT.

Prevalenza dell'uso di MT

Trentuno degli articoli recensiti con una dimensione minima del campione (> 100) hanno riportato risultati relativi alla prevalenza dell'uso di MT. La prevalenza dell'uso chiropratico per le persone con emicrania varia da 1.0 a 36.2% (media: 14.4%) nella popolazione generale [19-21, 48-52] e da 8.9 a 27.1% (media: 18.0%) all'interno di cefalea-clinica popolazioni di pazienti [53, 54]. La prevalenza dell'uso chiropratico per quelli riportati come mal di testa variava da 4 a 28.0% (media: 12.9%) nella popolazione generale [20, 48, 51, 55-57]; varia da 12.0 a 22.0% (media: 18.6%) all'interno delle popolazioni di pazienti con cefalea / dolore clinica [58-60] e da 1.9 a 45.5% (media: 9.8%) nelle popolazioni di pazienti chiropratici [61-69].

L'uso prevalente della fisioterapia per le persone con emicrania varia da 9.0 a 57.0% (media: 24.7%) nella popolazione generale [19, 20, 48, 52] e da 4.9 a 18.7% (media: 11.8%) nella cefalea-clinica popolazioni di pazienti [54, 70]. L'uso prevalente della fisioterapia per quelli riportati come cefalea varia da 12.2 a 52.0% (media: 32.1%) nella popolazione generale [20, 48] e da 27.8 a 35.0 %% (media: 31.4%) nelle popolazioni di cefalea / dolore [60, 70].

L'uso della terapia di massaggio per le persone con emicrania varia da 2.0 a 29.7% (media: 15.6%) nella popolazione generale [49, 50, 71] e da 10.1 a 56.4% (media: 33.9%) nelle popolazioni di cefalea-clinica [53, 54, 72, 73]. L'uso di massaggi / digitopressione per quelli riportati come cefalea all'interno della cefalea / dolore, le popolazioni di pazienti in clinica varia da 12.0 a 54.0% (media: 32.5%) [58-60, 70].

L'uso dell'osteopatia per le persone con emicrania è stato riportato come 1% nella popolazione generale [49]; come 2.7% all'interno di una popolazione di pazienti mal di testa-clinica [53] e come 1.7% all'interno di una popolazione di pazienti osteopatici [74]. Per il mal di testa la prevalenza era 9% all'interno di una popolazione di cefalea / dolore clinica [60] e variava da 2.7 a 10.0% (media: 6.4%) all'interno delle popolazioni di pazienti osteopatici [74, 75].

Il tasso di prevalenza combinato dell'uso di MT in tutte le professioni MT per le persone con emicrania varia da 1.0 a 57.0% (media: 15.9%) nella popolazione generale; varia da 2.7 a 56.4% (media: 18.4%) all'interno delle popolazioni di pazienti con cefalea e è stata riportata come 1.7% in una popolazione di pazienti con MT. Il tasso di prevalenza combinato dell'uso di MT in tutte le professioni MT per quelli riportati come mal di testa varia da 4.0 a 52.0% (media: 17.7%) all'interno della popolazione generale; varia da 9.0 a 54.0% (media: 32.3%) nelle popolazioni di pazienti con cefalea e clinica da 1.9 a 45.5% (media: 9.25%) nelle popolazioni di pazienti MT.

Profilo e motivazioni per l'uso di MT

Mentre i profili socio-demografici dei pazienti non sono stati segnalati nelle popolazioni di cefalea che utilizzavano esclusivamente MT, diversi studi riportano questi risultati in cui gli utenti di MT costituivano una percentuale significativa dei trattamenti di cefalea non medica utilizzati dalla popolazione dello studio (range 40% - 86% : significa 63%). Mentre i risultati variavano per il livello di reddito [58, 70] e il livello di istruzione, [70, 72, 73] questo gruppo di pazienti era più probabile che fossero più vecchi [70, 72], femmina [20], hanno un più alto tasso di comorbidità condizioni [58, 70, 76] e un più alto tasso di visite mediche precedenti [20, 58, 70] rispetto al gruppo non utente. Complessivamente, questo gruppo è stato segnalato per avere un livello più alto di mal di testa cronica o disabilità di mal di testa rispetto ai non utenti [20, 54, 58, 70, 72, 77].

Diversi studi all'interno delle popolazioni di cefalea-clinica riportano motivazioni del paziente per l'uso di trattamenti di cefalea complementare e alternativa in cui gli utenti MT costituivano una percentuale significativa della popolazione dello studio (range 40% - 86%: media 63%) [58, 70, 72, 78]. Da questi studi la motivazione più comune riferita dai pazienti dello studio è stata 'cercare sollievo dal dolore' per il mal di testa che rappresentava 45.4% - 84.0% (media: 60.5%) delle risposte. La seconda motivazione più comune riguardava le preoccupazioni dei pazienti per quanto riguarda la "sicurezza o gli effetti collaterali" del trattamento di cefalea medica, tenendo conto di 27.2% - 53.0% (media: 43.8%) delle risposte [58, 70, 72]. "Insoddisfazione per le cure mediche" ha rappresentato 9.2% - 35.0% (media: 26.1%) delle risposte [58, 70, 72].

Un numero limitato di articoli revisionati (tutti provenienti dall'Italia) riporta la fonte del referral o della raccomandazione a MT per il trattamento del mal di testa [53, 58, 59]. Da questi studi, il riferimento da un medico generico a un chiropratico variava da 50.0 a 60.8% (media: 55.7%), mentre il riferimento da amici / parenti variava da 33.0 a 43.8% (media: 38.7%) e l'auto-raccomandazione variava da 0 a 16.7% (media: 5.6%). Per la terapia di massaggio, il riferimento da un GP variava da 23.2 a 50.0% (media: 36.6%), mentre il riferimento da amici / parenti variava da 38.4 a 42.3% (media: 40.4%) e l'auto-raccomandazione variava da 7.7 a 38.4% ( significa: 23.1%). Per la digitopressione, la referenza da un GP variava da 33.0 a 50.0% (media: 41.5%), mentre il riferimento da amici / parenti è stato segnalato come 50% e l'auto-raccomandazione variava da 0 a 16.6% (media: 8.3%). Uno studio ha riportato risultati per l'osteopatia in cui il riferimento sia di medici di base che di amici / parenti è stato segnalato come 42.8% e l'auto-raccomandazione è stata riportata come 14.4%. Complessivamente, la percentuale più alta di referenti all'interno di questi studi era da medici generici a chiropratici per cefalea di tipo tensivo cronica (56.2%), cefalea a grappolo (50%) ed emicrania (60.8%).

Uso concomitante e ordine di utilizzo dei provider di mal di testa e comunicazione correlata degli utenti MT

Diversi studi riportano l'uso concomitante della gestione della cefalea medica con terapie complementari e alternative. Negli studi in cui la percentuale più alta della popolazione di pazienti era costituita da utilizzatori di MT (range 57.0% - 86.4%: media 62.8%), [58, 70, 78] l'uso concomitante di cure mediche variava tra 29.5% e 79.0% (media: 60.0%) della popolazione di pazienti mal di testa.

Questi studi riportano inoltre il livello di non divulgazione dei pazienti agli operatori sanitari in merito all'uso di MT per il mal di testa. La non divulgazione variava tra 25.5 e 72.0% (media: 52.6%) della popolazione di pazienti, con il motivo più comune di non divulgazione riportato dal medico che "non chiedeva mai", che varia da 37.0 a 80.0% (media: 58.5%) . Ciò è stato seguito da una paziente convinzione che "non era importante che il medico conoscesse" o "nessuno degli affari del medico", che andava da 10.0 a 49.8% (media: 30.0%). A questo ha fatto seguito la convinzione che "il dottore non capirebbe" o "scoraggerebbe" questi trattamenti, che vanno da 10.0 a 13.0% (media: 11.5%) [53, 77].

Un ampio studio internazionale ha riportato l'ordinamento del fornitore tipico di cure per il mal di testa confrontando i risultati tra diversi paesi per i pazienti con emicrania [21]. I fornitori di cure primarie seguiti da neurologi sono stati segnalati come primi e secondi fornitori di trattamento di emicrania per quasi tutti i paesi esaminati. L'unica eccezione è stata l'Australia, dove quelli con emicrania cronica hanno selezionato chiropratici come fornitori tipici con uguale frequenza ai neurologi (14% per entrambi) mentre quelli con emicrania episodica hanno selezionato chiropratici con maggiore frequenza ai neurologi (13% versus 5%). Comparativamente, i chiropratici sono stati selezionati come fornitore tipico di quelli con emicrania cronica da 10% negli USA e in Canada, 1% in Germania e 0% nel Regno Unito e in Francia. I chiropratici sono stati scelti come fornitore tipico di quelli con emicrania episodica da 7% negli USA, 6% in Germania, 4% in Canada e da 1% sia nel Regno Unito che in Francia.

Efficacia auto-segnalata degli esiti del trattamento MT

Numerosi studi sulla cefalea e sulla popolazione del dolore-clinica forniscono risultati sull'efficacia auto-riferita del trattamento della cefalea MT. Per la chiropratica, l'auto-segnalazione del paziente di cefalea parzialmente efficace o completamente efficace varia da 27.0 a 82.0% (media: 45.0%) [53, 58-60, 78]. Per la terapia di massaggio, l'auto-segnalazione del paziente di cefalea parzialmente efficace o completamente efficace varia da 33.0 a 64.5% (media: 45.2%) [53, 58, 60, 73, 78], e per l'agopuntura varia da 33.4 a 50.0% (media: 44.5%) [53, 58, 59]. Per l'osteopatia e la fisioterapia, uno studio ha riportato l'efficacia come 17 e 36% rispettivamente [60].

Quando i risultati vengono combinati in tutte le professioni MT, la segnalazione di MT come parzialmente o pienamente efficace varia da 17.0 a 82.0% (media 42.5%) [53, 58-60, 73, 78]. Inoltre, uno studio generale sulla popolazione fornisce risultati per l'efficacia auto-riportata per chiropratica e fisioterapia a 25.6 e 25.1% rispettivamente per quelli con cefalea cronica primaria e 38 e 38% rispettivamente per quelli con cefalea cronica secondaria [79].

Discussione

Questo documento fornisce la prima revisione critica integrativa sulla prevalenza e i fattori chiave associati all'uso del trattamento MT per i mal di testa nella letteratura sottoposta a revisione paritetica. Mentre studiano i limiti metodologici e la mancanza di dati che impediscono di trarre conclusioni forti, questi risultati aumentano la consapevolezza di questioni importanti per i responsabili politici, gli educatori, i fornitori di mal di testa e la ricerca futura.

La nostra revisione ha rilevato che l'uso di MT era generalmente più elevato nelle popolazioni di cefalea medica clinica rispetto alle popolazioni generali. Tuttavia, l'uso dei singoli fornitori di MT varia tra le diverse regioni e ciò è probabilmente dovuto a una serie di fattori, tra cui la variazione dell'accesso pubblico, il finanziamento dell'assistenza sanitaria e la disponibilità dei fornitori di MT. Ad esempio, l'uso della fisioterapia per alcuni tipi di mal di testa potrebbe essere relativamente più alto in alcune parti dell'Europa [20, 60] mentre l'uso di chiropratici per alcuni tipi di mal di testa potrebbe essere relativamente più alto in Australia e negli Stati Uniti [19, 21]. Nel complesso, l'uso prevalente di MT per il mal di testa sembra essere sostanziale e probabilmente il tipo più comune di terapia fisica utilizzata per il mal di testa in molti paesi [19-21, 49]. Sono necessari ulteriori studi epidemiologici di alta qualità per misurare la prevalenza dell'uso di MT tra diversi tipi di cefalea e sottotipi, sia all'interno della popolazione generale che nelle popolazioni cliniche.

Oltre la prevalenza, i dati sono più limitati su chi, come e perché i mal di testa cercano la MT. Dalle informazioni disponibili, tuttavia, i bisogni di assistenza sanitaria dei pazienti con cefalea MT possono essere di natura più complessa e multidisciplinare rispetto a quelli che si trovano sotto la normale assistenza medica. I risultati socio-demografici suggeriscono che gli utenti di MT e di altre terapie complementari e alternative presentano un livello più elevato di disabilità e cronicizzazione del mal di testa rispetto ai non utilizzatori. Questa scoperta potrebbe essere correlata alla maggiore prevalenza degli utenti di MT nelle popolazioni di cefalea e una storia di più appuntamenti medici. Ciò potrebbe anche avere implicazioni per i futuri progetti di trial MT sia in termini di selezione di soggetti di studio dall'interno rispetto a contesti clinici esterni alla MT sia nella decisione di testare interventi singolari di MT rispetto a MT in combinazione con altri interventi.

Informazioni limitate suggeriscono che un approccio pluralistico verso l'uso di trattamenti di cefalea medica e non medica come la MT è comune. Mentre i risultati suggeriscono che la MT è ricercata più spesso per motivi di ricerca di sollievo mal di testa, le prove a supporto dell'efficacia della MT per il sollievo dal mal di testa sono ancora limitate. I fornitori di MT devono rimanere consapevoli della qualità delle prove per un determinato intervento per un dato disturbo di mal di testa e informare i pazienti dove sono disponibili interventi di trattamento più efficaci o più sicuri. Sono necessarie ulteriori ricerche per valutare queste terapie singolarmente e attraverso approcci multimodali e per studi che includano un follow-up a lungo termine.

Informazioni limitate all'Italia, suggeriscono che il riferimento da parte dei medici generici per il trattamento della cefalea a MT può essere comune in alcune regioni, mentre è meno probabile che sia diffuso dato il problema della mancata divulgazione da parte dei medici ai medici per quanto riguarda l'uso di questo trattamento in altri studi. Un'assistenza sanitaria di alta qualità richiede una comunicazione aperta e trasparente tra pazienti e fornitori e tra i fornitori stessi. La mancata divulgazione può influenzare negativamente la gestione medica se i pazienti che non rispondono richiedono ulteriori indagini diagnostiche [80] o l'implementazione di approcci più efficaci alla gestione della cefalea [81] o impedisce la discussione in circostanze in cui la MT può essere controindicata [82]. I principali fornitori di mal di testa possono trarre beneficio prestando particolare attenzione alla possibilità di non divulgazione di trattamenti di cefalea non medica. Una discussione aperta tra fornitori e pazienti sull'uso di MT per il mal di testa e gli esiti associati può migliorare l'assistenza generale del paziente.

Ricerca futura

Nonostante il forte bisogno di una ricerca di alta qualità per valutare l'efficacia della MT come trattamento per il mal di testa, l'uso sostanziale della MT richiama l'attenzione sulla necessità di ulteriori ricerche sui servizi sanitari e sanitari in quest'area di gestione della cefalea. La necessità di questo tipo di ricerca è stata identificata in un recente rapporto globale sull'uso di risorse sanitarie legate alla cefalea [18]. L'approfondimento di queste informazioni può portare a miglioramenti nella politica sanitaria e nella fornitura di servizi sanitari.

L'uso sostanziale di terapie fisiche come la MT è stato sottovalutato in molte delle indagini nazionali che riportano l'utilizzo sanitario relativo alla cefalea [3, 5, 83-85]. Indipendentemente da ciò, il ruolo delle terapie fisiche nella gestione della cefalea continua ad essere valutato, spesso all'interno delle impostazioni di gestione della cefalea mainstream e integrata [86-89]. Continuare questa ricerca può favorire la nostra comprensione dell'efficacia e dei risultati associati a un approccio più multidisciplinare alla gestione della cefalea.

A ciò si aggiunge la necessità di ulteriori ricerche per comprendere i percorsi di utilizzo dell'assistenza sanitaria associati a quei pazienti che usano la MT nella loro gestione del mal di testa. Poco si sa sullo sfondo sociodemografico, i tipi di mal di testa, il livello di disabilità del mal di testa e le comorbilità più comuni a questa popolazione di pazienti. A loro volta, tali informazioni possono fornire approfondimenti che possono essere utili per il processo decisionale clinico e la formazione dei fornitori.

limitazioni

Il design e i risultati della nostra revisione hanno una serie di limitazioni. Il design della recensione è stato limitato da una ricerca solo all'interno di riviste in lingua inglese. Di conseguenza, alcune ricerche su questo argomento potrebbero essere state perse. Mentre il sistema di punteggio di qualità adottato per questa revisione richiede un'ulteriore conferma, i dati che abbiamo raccolto sono stati limitati dalla qualità da bassa a moderata dei documenti disponibili che hanno fatto una media di 6.4 dai punti 10 (Tabella 3). Il punteggio basso era in gran parte dovuto a importanti problemi metodologici e alla piccola dimensione del campione associata a gran parte dei documenti raccolti. Gran parte dei dati su questo argomento era di natura eterogenea (telefono, sondaggi postali e interviste faccia a faccia). Vi è stata una mancanza di questionari di pazienti e pazienti convalidati per riportare i risultati, ad esempio per domande sulla prevalenza, in cui i tempi utilizzati variavano tra "attualmente", "ultimi 12 mesi" e "sempre".

I dati sulla prevalenza dell'uso di MT per il mal di testa erano limitati in particolare all'interno delle singole popolazioni di operatori di MT rispetto ai dati trovati all'interno della popolazione generale e delle popolazioni di cefalea-clinica. Molti studi hanno valutato l'uso di MT per il mal di testa senza identificare i tipi di mal di testa. Solo uno studio in una popolazione di MT aveva riportato la percentuale di pazienti che frequentavano per ragioni di sola emicrania (osteopatia). La prevalenza dell'uso di MT per il mal di testa è stata riportata nella maggior parte degli studi sulla popolazione di pazienti chiropratici, tuttavia le informazioni erano limitate sui tipi di cefalea. Non abbiamo trovato studi che riportino la prevalenza di pazienti con cefalea all'interno di gruppi di pazienti in fisioterapia o terapia di massaggio utilizzando i nostri termini di ricerca.

Una mancanza di dati per alcuni temi ha reso necessario fornire risultati condivisi con gli utenti di altri fornitori di mal di testa non medici. I dati in molte regioni geografiche erano molto limitati, con i dati più limitati sulla fonte di riferimento per i fornitori di mal di testa MT (solo tre documenti dall'Italia). Queste limitazioni supportano la richiesta di concentrare maggiormente la ricerca sulle popolazioni MT e sulle diverse aree regionali prima che possano essere tratte conclusioni più solide.

Conclusione

I bisogni di coloro che soffrono di mal di testa possono essere di natura complessa e multidisciplinare. Al di là della ricerca clinica, è necessaria una ricerca di sanità pubblica e servizi sanitari di alta qualità per misurare ed esaminare una serie di questioni importanti per la consegna e l'uso delle MT nella gestione del mal di testa. Con i bisogni ancora non soddisfatti per molti che soffrono di mal di testa ricorrenti, i medici dovrebbero rimanere consapevoli dell'uso di MT e rimanere aperti a discutere questo approccio alla gestione del mal di testa al fine di garantire maggiore sicurezza, efficacia e coordinamento della cura del mal di testa.

Ringraziamenti

Non applicabile.

Finanziamento

Questa ricerca non ha ricevuto alcuna sovvenzione specifica da nessuna agenzia di finanziamento nei settori pubblico, commerciale o no-profit, mentre il primo autore su questo documento riceve una borsa di dottorato di ricerca messa a disposizione dall'Associazione dei chiropratici australiani.

Disponibilità di dati e materiali

Non applicabile (tutti i dati sono riportati nell'articolo).

Contributi degli autori

CM, JA e DS hanno progettato la carta. CM ha effettuato ricerche di letteratura, raccolta di dati e selezione. CM e DS hanno fornito l'analisi e l'interpretazione. CM e JA hanno scritto le bozze. Tutti gli autori hanno contribuito alla revisione critica e al contenuto intellettuale. Tutti gli autori hanno letto e approvato il manoscritto finale.

Interessi conflittuali

Gli autori dichiarano di non avere interessi in gioco.

Consenso per la pubblicazione

Non applicabile.

Approvazione etica e consenso per partecipare

Non applicabile.

Nota dell'editore

Springer Nature rimane neutrale rispetto alle rivendicazioni giurisdizionali nelle mappe pubblicate e nelle affiliazioni istituzionali.

Abbreviazioni

  • MT Terapia manuale
  • EMG Elettromiografia

Informazioni sul collaboratore

Ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5364599/

Insight di Dr. Alex Jimenez

Un incredibile 15% della popolazione soffre di emicrania, una condizione debilitante che colpisce la capacità di un individuo di impegnarsi in attività quotidiane. Sebbene sia ampiamente frainteso dalle ricerche odierne, credo che il dolore emicranico possa essere un sintomo di un problema di salute di fondo molto più grande. I dischi dell'ernia lombare o i dischi rotti nella colonna lombare sono una causa comune di lombalgia e sciatica. Quando il centro morbido, simile a un gel di un'ernia del tratto lombare comprime le radici nervose della regione lombare, può provocare sintomi di dolore e disagio, intorpidimento e debolezza agli arti inferiori. Inoltre, un'ernia del disco lombare può sbilanciare la struttura e la funzione dell'intera colonna vertebrale, provocando sintomi lungo la colonna vertebrale cervicale che alla fine potrebbero scatenare emicranie. Le persone che soffrono costantemente di dolore da emicrania spesso devono andare con cautela nella loro giornata nella speranza di evitare il tripudio di un altro episodio doloroso. Fortunatamente, molti metodi di trattamento del dolore emicranico e dell'ernia del disco lombare sono disponibili per aiutare a migliorare e gestire i sintomi. Altre opzioni di trattamento possono anche essere considerate prima di interventi chirurgici.

Trattamento chirurgico contro non operatorio per ernia del disco lombare: risultati di otto anni per il trial di ricerca sui pazienti della colonna vertebrale (SPORT)

Astratto

disegno dello studio

Studi di coorte prospettici randomizzati e osservazionali concomitanti.

Obiettivo

Valutare gli esiti di 8-anno dell'intervento rispetto alle cure non operative.

Riepilogo dei dati in background

Sebbene gli studi randomizzati abbiano dimostrato piccole differenze a breve termine a favore della chirurgia, i risultati a lungo termine che confrontano il trattamento chirurgico con quello non-operativo rimangono controversi.

Metodi

Candidati chirurgici con ernia del disco intervertebrale lombare confermata da imaging che soddisfa i criteri di eleggibilità SPORT arruolati in potenziali partecipanti randomizzati (partecipanti 501) e coorti osservazionali (partecipanti 743) presso le cliniche della colonna vertebrale 13 negli Stati Uniti 11. Gli interventi sono stati una discectomia standard aperta rispetto alle solite cure non operative. Le principali misure di outcome erano i cambiamenti rispetto al basale nelle scale SF-36 Bodily Pain (BP) e Physical Function (PF) e l'indice Oswestry Disability modificato (ODI - AAOS / Modem version) valutato a 6 settimane, 3 e 6 mesi e annualmente da allora in poi.

risultati

Sono stati osservati vantaggi per la chirurgia nelle analisi intent-to-treat per la coorte randomizzata per tutti gli esiti primari e secondari diversi dallo stato lavorativo; tuttavia, con ampia non aderenza all'assegnazione del trattamento (pazienti 49% assegnati a terapia non-chirurgica in trattamento chirurgico rispetto a 60% di pazienti assegnati all'intervento chirurgico) questi effetti osservati erano relativamente piccoli e non statisticamente significativi per gli esiti primari (BP, PF, ODI ). È importante sottolineare che il confronto globale dei risultati secondari era significativamente maggiore con la chirurgia nell'analisi intent-to-treat (sciatica bothersomeness [p> 0.005], soddisfazione con i sintomi [p> 0.013] e miglioramento auto-valutato [p> 0.013]) nel follow-up a lungo termine. Un'analisi trattata ha mostrato effetti chirurgici clinicamente significativi per le misure di outcome primarie (variazione media Chirurgia vs. Non operatoria, effetto del trattamento, 95% CI): BP (45.3 vs 34.4; 10.9; 7.7 a 14); PF (42.2 vs. 31.5; 10.6; 7.7 a 13.5) e ODI (-36.2 vs. -24.8; -11.2; -13.6 a -9.1).

Conclusione

I pazienti attentamente selezionati sottoposti a intervento chirurgico per un'ernia del disco lombare hanno ottenuto un miglioramento maggiore rispetto ai pazienti non operativamente trattati; non vi è stato alcun degrado dei risultati in entrambi i gruppi (operativo e non operativo) da 4 a 8 anni.

parole chiave: SPORT, ernia del disco intervertebrale, chirurgia, cure non operative, esiti

Introduzione

La discectomia lombare per il sollievo della sciatica nei pazienti con ernia del disco intervertebrale (IDH) è un'indicazione ben studiata e comune per la chirurgia della colonna vertebrale, tuttavia i tassi di questo intervento mostrano notevoli variazioni geografiche. [1] Diversi studi randomizzati e grandi coorti prospettiche hanno dimostrato che la chirurgia fornisce un sollievo dal dolore più veloce e un recupero percepito nei pazienti con ernia del disco. [2-6] L'effetto della chirurgia sui risultati a lungo termine rimane meno chiaro.

In un RCT classico che valuta l'intervento chirurgico rispetto al trattamento non operatorio per l'IDH lombare, Weber et al. ha mostrato un miglioramento maggiore nel gruppo operatorio nell'anno 1 che era statisticamente significativo; c'è stato anche un miglioramento maggiore per la chirurgia negli anni 4, anche se non statisticamente significativo, ma nessuna differenza apparente negli anni 10. [2] Tuttavia, un certo numero di pazienti nel gruppo non operatorio alla fine ha subito un intervento chirurgico nel tempo, complicando la interpretazione dei risultati a lungo termine. Il Maine Lumbar Spine Study, una coorte osservazionale prospettica, ha riscontrato un miglioramento maggiore a un anno nel gruppo operatorio che si è ristretto nel tempo, ma è rimasto significativamente maggiore nel gruppo chirurgico per la sciatalgia, la funzionalità fisica e la soddisfazione, ma non diverso per il lavoro o risultati di disabilità. [3] Questo documento riporta i risultati di 8-anno del trial di ricerca sugli esiti della colonna vertebrale (SPORT) basato sul follow-up continuato delle coorti erniate del disco e osservazionali.

Metodi

disegno dello studio

SPORT è uno studio randomizzato con una coorte di osservazione concomitante condotta negli Stati Uniti di 11 presso i centri medici 13 con pratiche di dorso multidisciplinare. I comitati di soggetti umani presso ciascuna istituzione partecipante hanno approvato un protocollo standardizzato per le coorti osservative e randomizzate. I criteri di inclusione e esclusione del paziente, gli interventi di studio, le misure di esito e le procedure di follow-up sono stati segnalati in precedenza. [5-8]

Popolazione del paziente

Uomini e donne erano eleggibili se presentavano sintomi e segni di conferma della radicolopatia lombare che persistevano per almeno sei settimane, ernia del disco ad un livello e un lato corrispondenti sull'imaging, ed erano considerati candidati chirurgici. Il contenuto delle cure non operative pre-iscrizione non era pre-specificato nel protocollo. [5-7] I criteri specifici di iscrizione ed esclusione sono riportati altrove. [6,7]

Un infermiere di ricerca in ciascun sito ha identificato potenziali partecipanti, verificato l'idoneità e utilizzato un video decisionale condiviso per uniformità delle iscrizioni. Ai partecipanti è stata offerta l'iscrizione allo studio randomizzato o alla coorte osservativa. L'iscrizione è iniziata a marzo di 2000 e si è conclusa a novembre di 2004.

Interventi di studio

L'intervento chirurgico è stato una discectomia standard aperta con esame della radice nervosa coinvolta. [7,9] Il protocollo non operativo era "di solito cura" raccomandato per includere almeno: terapia fisica attiva, educazione / counseling con istruzioni di esercizi a casa e non steroidei farmaci antinfiammatori se tollerati. I trattamenti non operativi sono stati personalizzati per ciascun paziente e monitorati in modo prospettico. [5-8]

Misure di studio

Gli endpoint primari erano le scale di Bodily Pain (BP) e Physical Function (PF) della SF-36 Health Survey [10] e la versione AAOS / Modems di Oswestry Disability Index (ODI) [11] misurata alle settimane 6, 3 e 6 mesi, e annualmente in seguito. Se la chirurgia è stata ritardata oltre le sei settimane, sono stati ottenuti ulteriori dati di follow-up 6 settimane e 3 mesi dopo l'intervento. I risultati secondari includevano il miglioramento auto-segnalato del paziente; stato del lavoro; Soddisfazione per i sintomi e le cure attuali; [12] e gravità della sciatica misurata dall'indice di entrambi gli indici di sciatica. [13,14] L'effetto del trattamento è stato definito come la differenza nei cambiamenti medi rispetto al basale tra i gruppi chirurgici e quelli non operativi.

Considerazioni statistiche

Analisi iniziali hanno confrontato i mezzi e le proporzioni per le caratteristiche dei pazienti al basale tra le coorti randomizzate e osservative e tra i bracci di trattamento iniziali delle coorti individuali e combinate. L'entità dei dati mancanti e la percentuale di pazienti sottoposti a intervento chirurgico sono stati calcolati dal braccio di trattamento per ciascun follow-up programmato. I predittori di base del tempo fino al trattamento chirurgico (compresi i crossover del trattamento) in entrambe le coorti sono stati determinati mediante un modello di regressione dei rischi proporzionale al gradino con un criterio di inclusione di p <0.1 per entrare e p> 0.05 per uscire. I predittori di visite di follow-up mancanti a intervalli annuali fino agli anni 8 sono stati determinati separatamente tramite regressione logistica graduale. Le caratteristiche di base che prevedevano un intervento chirurgico o una visita mancata in qualsiasi momento sono state quindi inserite in modelli longitudinali di esiti primari. Quelli che sono rimasti significativi nei modelli longitudinali di esito sono stati inclusi come aggiustamento delle covariate in tutti i successivi modelli di regressione longitudinale per aggiustare il potenziale di confusione dovuto al bias di selezione del trattamento e ai modelli di dati mancanti. [15] Inoltre, outcome di base, centro, età e sesso sono stati inclusi in tutti i modelli di esito longitudinale.

Le analisi primarie hanno confrontato i trattamenti chirurgici e quelli non operativi usando i cambiamenti dal basale ad ogni follow-up, con un modello di regressione longitudinale a effetti misti che include un effetto individuale casuale per spiegare la correlazione tra le misurazioni ripetute all'interno degli individui. La coorte randomizzata è stata inizialmente analizzata su base intent-to-treat. [6] A causa del cross-over, sono state eseguite analisi aggiuntive basate sui trattamenti effettivamente ricevuti. In queste analisi trattate, l'indicatore del trattamento era una covariata che variava nel tempo, consentendo tempi variabili di intervento chirurgico. I tempi di follow-up sono stati misurati dall'iscrizione per le analisi intent-to-treat, mentre per l'analisi as-treated i tempi di follow-up sono stati misurati dall'inizio del trattamento (cioè il tempo dell'intervento per il gruppo chirurgico e il tempo di iscrizione per il gruppo non operatorio) e le covariate basali sono state aggiornate al follow-up immediatamente precedente al momento dell'intervento. Questa procedura ha l'effetto di includere tutte le variazioni dal basale prima dell'intervento chirurgico nelle stime dell'effetto del trattamento non operatorio e tutte le variazioni dopo l'intervento chirurgico nelle stime dell'effetto chirurgico. Le scale sciatica a sei punti e gli esiti binari sono stati analizzati mediante modelli longitudinali basati su equazioni di stima generalizzate [16] con funzioni di collegamento lineare e logitico rispettivamente, utilizzando le stesse definizioni di analisi intent-to-treat e aggiustate come trattate come risultati primari. Le coorti randomizzate e osservative sono state analizzate ciascuna per produrre stime separate trattate come trattate dell'effetto del trattamento. Questi risultati sono stati confrontati usando un test di Wald per testare simultaneamente tutti i tempi di visita di follow-up per le differenze negli effetti di trattamento stimati tra le due coorti. [15] Le analisi finali hanno combinato le coorti.

Per valutare i due bracci di trattamento in tutti i periodi di tempo, la media ponderata nel tempo dei risultati (area sotto la curva) per ciascun gruppo di trattamento è stata calcolata utilizzando le stime in ciascun periodo di tempo dai modelli di regressione longitudinale e confrontati con un test di Wald . [15]

Le stime di Kaplan-Meier dei tassi di ri-operatività agli anni 8 sono state calcolate per le coorti randomizzate e osservative e confrontate con il test log-rank. [17,18]

I calcoli sono stati effettuati utilizzando le procedure SAS PROC MIXED per dati continui e PROC GENMOD per risultati secondari binari e non normali (versione SAS 9.1 Windows XP Pro, Cary, NC). La significatività statistica è stata definita come p <0.05 sulla base di un test di ipotesi a due facce senza aggiustamenti effettuati per confronti multipli. I dati per queste analisi sono stati raccolti a febbraio 4, 2013.

risultati

Complessivamente, sono stati arruolati partecipanti 1,244 SPORT con ernia del disco intervertebrale lombare (501 nella coorte randomizzata e 743 nella coorte osservativa) (Figura 1). Nella coorte randomizzata, 245 è stato assegnato al trattamento chirurgico e 256 al trattamento non operatorio. Tra quelli randomizzati alla chirurgia, 57% ha avuto un intervento chirurgico entro l'anno 1 e 60% entro 8 anni. Nel gruppo randomizzato all'assistenza non chirurgica, 41% dei pazienti ha avuto un intervento chirurgico entro l'anno 1 e 48% entro 8 anni. Nella coorte osservativa, i pazienti 521 hanno inizialmente scelto la chirurgia e i pazienti 222 inizialmente hanno scelto le cure non operative. Di quelli che inizialmente sceglievano un intervento chirurgico, 95% ha ricevuto un intervento chirurgico entro l'anno 1; negli anni 8 12 pazienti aggiuntivi erano stati sottoposti a chirurgia primaria. Di quelli che hanno scelto un trattamento non operatorio, 20% ha avuto un intervento chirurgico entro l'anno 1 e 25% entro 8 anni. In entrambe le coorti, i pazienti 820 hanno ricevuto un intervento chirurgico ad un certo punto durante i primi anni 8; 424 (34%) è rimasto non operativo. Negli anni 8, 1,192 (96%) degli iscritti originali ha completato almeno una visita di follow-up 1 e sono stati inclusi nell'analisi (coorte casuale: 94% e coorte osservazionale 97%); 63% degli iscritti iniziali ha fornito dati agli anni 8 con perdite dovute a abbandoni, mancate visite o decessi (figura 1).

Figura 1: Esclusione, iscrizione, randomizzazione e follow-up dei partecipanti alla sperimentazione.

Caratteristiche del paziente

Le caratteristiche della linea di base sono state riportate in precedenza e sono riassunte nella Tabella 1. [5,6,8] Le coorti combinate avevano un'età media globale di 41.7 con un numero leggermente superiore di uomini rispetto alle donne. Nel complesso, le coorti randomizzate e osservative erano simili. Tuttavia, i pazienti nella coorte osservazionale avevano più disabilità di base (punteggi ODI più alti), erano più propensi a preferire un intervento chirurgico, valutavano più spesso il loro problema come peggioramento, ed erano leggermente più propensi ad avere un deficit sensoriale. I soggetti sottoposti a intervento chirurgico nel corso dello studio sono stati: più giovani; meno probabilità di lavorare; più probabile che riferisca di essere sul risarcimento dei lavoratori; aveva un dolore al basale più severo e limitazioni funzionali; minori co-morbidità articolari e altre; maggiore insoddisfazione per i loro sintomi; più spesso valutavano la loro condizione come peggiorata all'arruolamento; ed erano più propensi a preferire un intervento chirurgico. Anche i soggetti che ricevevano un intervento chirurgico avevano più probabilità di avere un esame positivo della gamba dritta, oltre a deficit neurologici, sensoriali e motori più frequenti. Radiograficamente, le loro ernie avevano più probabilità di essere ai livelli L4-5 e L5-S1 e di essere posizionate posterolaterali.

Tabella 1: Caratteristiche demografiche di base del paziente, comorbidità e misure dello stato di salute secondo la coorte di studio e il trattamento ricevuto.

Trattamento chirurgico e complicanze

Nel complesso il trattamento chirurgico e le complicanze erano simili tra le due coorti (Tabella 2). Il tempo chirurgico medio era leggermente più lungo nella coorte randomizzata (80.5 minuti randomizzati vs. 74.9 minuti osservazionali, p = 0.049). La perdita di sangue media era 75.3cc nella coorte randomizzata contro 63.2cc nell'osservatorio, p = 0.13. Solo i pazienti con 6 hanno richiesto trasfusioni intraoperatorie. Non c'erano mortalità perioperatorie. La complicazione chirurgica più comune è stata la rottura durale (combinata con 3% dei casi). La ri-operazione si è verificata in una percentuale combinata di 11 dei casi di 5 anni, 12% di 6 anni, 14% di 7 anni e 15% di 8 anni dopo l'intervento. I tassi di reintervento non erano significativamente differenti tra le coorti randomizzate e osservative. L'ottantasette delle ri-operazioni 119 hanno rilevato il tipo di ri-operazione; circa il 85% di questi (74 / 87) erano elencati come ernie ricorrenti allo stesso livello. Un decesso si è verificato entro 90 giorni dopo l'intervento chirurgico correlato alla chirurgia cardiaca in un'altra istituzione; la morte è stata giudicata non correlata ed è stata segnalata all'Institutional Review Board e al Data and Safety Monitoring Board.

Cross-Over

La mancata aderenza all'assegnazione del trattamento ha colpito entrambi i bracci di trattamento: i pazienti hanno scelto di ritardare o declinare l'intervento chirurgico nel braccio chirurgico e sono passati alla chirurgia nel braccio non operatorio. (Figura 1) Le differenze statisticamente significative di pazienti che si sono passati all'assistenza non chirurgica entro 8 anni di iscrizione erano che erano più anziani, avevano redditi più alti, meno insoddisfazione con i loro sintomi, più probabilità di avere un'ernia del disco al livello lombare superiore, più probabilità di esprimere una preferenza di base per le cure non operative, meno probabilità di percepire i loro sintomi come peggioramenti al basale e meno dolore al basale e disabilità (Tabella 3). I pazienti che si erano sottoposti all'intervento entro gli anni 8 erano più insoddisfatti dei loro sintomi al basale; erano più propensi a percepire che stavano peggiorando al basale; più probabilità di esprimere una preferenza di base per la chirurgia; e aveva una funzione fisica di base peggiore e una disabilità auto-stimata.

Tabella 3: Predittori statisticamente significativi di aderenza al trattamento tra pazienti RCT.

Principali effetti del trattamento

Analisi Intent-to-Treat Nell'analisi intention-to-treat della coorte randomizzata, tutte le misurazioni su 8 anni hanno favorito l'intervento chirurgico, ma non vi erano effetti di trattamento statisticamente significativi nelle misure di outcome primario (Tabella 4 e Figura 2). Nel confronto generale intention-to-treat tra i due gruppi di trattamento nel tempo (area sotto la curva), gli esiti secondari erano significativamente maggiori con la chirurgia nell'analisi intention-to-treat (sciatica bothersomeness (p = 0.005), soddisfazione con sintomi (p = 0.013) e miglioramento auto-valutato (p = 0.013)) (Figura 3) Anche il miglioramento dell'indice di scarsità della sciatica è stato statisticamente significativo a favore della chirurgia nella maggior parte dei singoli confronti temporali (sebbene non significativi negli anni 6 e 7) (tabella 4).

Figura 2: Esiti primari (SF-36 dolore corporeo e funzione fisica e indice di disabilità di Oswestry) nelle coorti randomizzate e osservazionali durante gli anni di follow-up di 8.

Figura 3: esiti secondari (sciatalgia di Sciatica, soddisfazione con i sintomi e miglioramento globale auto-valutato) nelle coorti randomizzate e osservative durante gli anni di follow-up di 8.

Tabella 4: Risultati dell'analisi primaria per anni da 1 a 8. Intent-to-treat per la coorte randomizzata e le analisi aggiustate * in base al trattamento ricevuto per le coorti randomizzate e osservative combinate.

Analisi As-Treated Gli effetti aggiustati come trattati osservati nel randomizzato e osservazionale erano simili. Di conseguenza, le coorti sono state combinate per le analisi finali. Gli effetti del trattamento per gli esiti primari nell'analisi combinata trattata erano clinicamente significativi e statisticamente significativi per gli anni 8: SF-36 BP 10.9 p <0.001 (95% CI 7.7 a 14); SF-36 PF 10.6 p <0.001 (95% CI 7.7 a 13.5); ODI -11.3 p <0.001 (95% CI -13.6 a -9.1) (Tabella 4). La nota a piè di pagina per Tabella 4 descrive le covariate di regolazione selezionate per il modello finale.

I risultati delle analisi intent-to-treat e as-treated delle due coorti sono confrontati nella Figura 2. Nell'analisi combinata, gli effetti del trattamento erano statisticamente significativi a favore dell'intervento chirurgico per tutte le misure di outcome primarie e secondarie (ad eccezione dello stato lavorativo che non differiva tra i gruppi di trattamento) ad ogni punto temporale (Tabella 4 e Figura 3).

Perdita-to-Follow-Up

Al follow-up dell'anno 8, 63% degli iscritti iniziali ha fornito dati, con perdite dovute a abbandoni, mancate visite o decessi. La tabella 5 ha riepilogato le caratteristiche di base di quelle perse al follow-up rispetto a quelle mantenute nello studio a 8-anni. Quelli che sono rimasti nello studio agli anni 8 erano - un po 'più anziani; più probabile che sia femmina, bianca, universitaria e che lavori al basale; meno probabilità di essere disabile, ricevere un compenso o un fumatore; meno sintomatico al basale con un dolore un po 'meno fisico, una migliore funzione fisica, meno disabilità sull'ODI, una migliore salute mentale e meno peggio della sciatica. Queste differenze erano piccole ma statisticamente significative. La tabella 6 riassume i risultati a breve termine durante i primi anni 2 per quelli mantenuti nello studio a 8 anni rispetto a quelli persi al follow-up. Coloro che hanno perso il follow-up hanno avuto risultati peggiori in media; comunque questo era vero in entrambi i gruppi chirurgici e non-operatori con differenze non significative negli effetti del trattamento. I risultati a lungo termine sono quindi probabilmente in qualche modo eccessivamente ottimistici in media in entrambi i gruppi, ma il confronto tra i risultati chirurgici e quelli non operativi sembra probabile che sia sfavorevole, nonostante la perdita a lungo termine del follow-up.

Tabella 5: Caratteristiche demografiche di base del paziente, comorbidità e misure dello stato di salute in base allo stato di follow-up del paziente a partire da 02 / 01 / 2013 quando i dati IDH8yr sono stati estratti.

Tabella 6: La media ponderata nel tempo degli effetti del trattamento a 2 anni (AUC) da coorti randomizzate e osservative aggiustate * as-trattate ha combinato l'analisi dell'outcome primario in base al trattamento ricevuto e allo stato di follow-up del paziente.

Discussione

Nei pazienti con a Disco erniato confermato dall'imaging e dai sintomi delle gambe che persistono per almeno 6 settimane, la chirurgia era superiore al trattamento non operatorio per alleviare i sintomi e migliorare la funzione. Nell'analisi come-trattata, l'effetto del trattamento per la chirurgia è stato osservato fin dalle settimane 6, sembrava raggiungere un massimo di 6 mesi e persisteva su 8 anni; è degno di nota il fatto che anche il gruppo non-operatorio sia migliorato in modo significativo e questo miglioramento sia persistito con una degradazione degli esiti in entrambi i gruppi (operativa e non operativa) tra gli anni 4 e 8. Nell'analisi longitudinale intention-to-treat, tutti i risultati hanno mostrato piccoli vantaggi per la chirurgia, ma solo gli esiti secondari della sciatica, della gravità, della soddisfazione dei sintomi e dell'aumento dell'autovalutazione erano statisticamente significativi. Il persistente piccolo beneficio nel gruppo della chirurgia nel tempo ha reso il confronto generale intention-to-treat più statisticamente significativo nel tempo nonostante gli alti livelli di cross-over. I grandi effetti osservati nell'analisi trattata dopo aggiustamenti per le caratteristiche dei pazienti crossover suggeriscono che l'analisi intent-to-treat può sottostimare il vero effetto della chirurgia poiché ci si può aspettare che la miscelazione dei trattamenti a causa del crossover crei un pregiudizio verso il null nelle analisi intent-to-treat. [4,19] La perdita di follow-up tra i pazienti che erano un po 'peggiori al basale e con risultati a breve termine peggiori probabilmente porta a esiti a lungo termine stimati eccessivamente ottimistici sia in chirurgia che non -Gruppi operativi ma stime imparziali degli effetti del trattamento chirurgico.

Confronti con altri studi

Non ci sono altri studi randomizzati a lungo termine che riportano le stesse misure di outcome primarie di SPORT. I risultati degli esiti primari SPORT agli anni 2 erano abbastanza simili a quelli di Peul et al, ma un follow-up più lungo per lo studio di Peul è necessario per un ulteriore confronto. [4,20] Al contrario dello studio di Weber, le differenze nei risultati nello SPORT tra i gruppi di trattamento sono rimasti relativamente costanti tra 1 e 8 anni di follow-up. Uno dei fattori di questa differenza potrebbe essere la sensibilità delle misure di outcome - ad esempio, la scomodità della sciatica, che era significativamente diversa rispetto agli anni 8 nell'intenzione da trattare, può essere un marker più sensibile del successo del trattamento rispetto al generale misura del risultato utilizzata da Weber et al. [2]

I risultati a lungo termine di SPORT sono simili a quelli del Maine Lumbar Spine Study (MLSS). [21] Il MLSS ha riportato miglioramenti significativamente più significativi statisticamente negli anni 10 nella secrezione della sciatica per il gruppo operatorio (-11.9) rispetto ai gruppi non chirurgici (- 5.8) con un effetto di trattamento di -6.1 p = 0.004; in SPORT il miglioramento della sciatalgia nel gruppo chirurgico agli anni 8 è stato simile al risultato dell'anno 10 in MLSS (-11) sebbene la coorte non operativa in SPORT abbia fatto meglio delle loro controparti MLSS (-9.1), tuttavia l'effetto del trattamento in SPORT, mentre più piccolo, è rimasto statisticamente significativo (-1.5; p <0.001) a causa della dimensione del campione molto più grande. Maggiori miglioramenti nelle coorti non operative tra SPORT e MLSS possono essere correlati a differenze nei trattamenti non operativi nel tempo, differenze tra le due coorti dal MLSS e non richiedono la conferma di imaging di IDH.

Negli anni 8 ci sono state poche prove di danno da entrambi i trattamenti. Il tasso di reindirizzamento annuale di 8 era 14.7%, che è inferiore al 25% riportato da MLSS negli anni 10. [22]

limitazioni

Sebbene i nostri risultati siano aggiustati per le caratteristiche dei pazienti crossover e per il controllo di importanti covariate basali, le analisi as-treated presentate non condividono la forte protezione dal confondimento che esiste per un'analisi intent-to-treat. [4-6] Tuttavia, Tuttavia, è noto che le analisi intent-to-treat sono distorte in presenza di non conformità al livello osservato in SPORT, e le nostre analisi aggiustate come trattate hanno dimostrato di produrre risultati accurati sotto ipotesi ragionevoli sulla dipendenza della compliance su esiti longitudinali [23] Un altro limite potenziale è l'eterogeneità, degli interventi di trattamento non operatorio, come discusso nei nostri articoli precedenti. [5,6,8] Infine, l'attrito in questo studio di follow-up a lungo termine ha fatto sì che solo il 63% degli iscritti iniziali fornisse dati agli anni 8 con perdite dovute a abbandoni, mancate visite o decessi; sulla base di analisi al basale e al follow-up a breve termine, ciò probabilmente porta a risultati a lungo termine stimati eccessivamente ottimistici in entrambi i gruppi di trattamento, ma una stima obiettiva dell'effetto del trattamento chirurgico.

Conclusioni

Nell'analisi intention-to-treat, sono stati osservati effetti terapeutici piccoli, statisticamente insignificanti per gli esiti primari, ma i vantaggi statisticamente significativi per la sciatica, la gravità, la soddisfazione con i sintomi e il miglioramento auto-valutato sono stati osservati negli anni 8 nonostante gli alti livelli di trattamento cross-over. L'analisi as-trattati che combina le coorti randomizzate e osservative, attentamente controllate per i fattori di base potenzialmente confondenti, ha mostrato un miglioramento significativamente maggiore nel dolore, nella funzionalità, nella soddisfazione e nel progresso auto-valutato rispetto agli anni 8 rispetto ai pazienti trattati non operativamente. Il gruppo non operatorio, tuttavia, ha anche mostrato miglioramenti sostanziali nel tempo, con il rapporto 54% soddisfatto dei sintomi e il 73% soddisfatto delle loro cure dopo anni 8.

Ringraziamenti

L'Istituto nazionale di artrite e malattie muscoloscheletriche e della pelle (U01-AR45444; P60-AR062799) e l'Ufficio di ricerca sulla salute delle donne, il National Institutes of Health e l'Istituto nazionale per la sicurezza e la salute sul lavoro, i Centers for Disease Control e Sono stati ricevuti fondi di sovvenzioni di prevenzione a sostegno di questo lavoro. Attività finanziarie rilevanti al di fuori del lavoro presentato: consulenza, sovvenzioni, scorte.

Questo studio è dedicato ai ricordi di Brieanna Weinstein e Harry Herkowitz, leader nei loro diritti, che hanno semplicemente reso il mondo un posto migliore.

Le note

Altre comorbidità includono: ictus, diabete, osteoporosi, cancro, fibromialgia, cfs, PTSD, alcol, tossicodipendenza, cuore, polmone, fegato, rene, vasi sanguigni, sistema nervoso, ipertensione, emicrania, ansia, stomaco, intestino

In conclusione, le persone che soffrono di dolore emicranico richiedono il tipo più efficace di trattamento al fine di aiutare a migliorare e gestire i loro sintomi, in particolare se le loro emicranie sono state provocate da un ernia del disco lombare. Lo scopo dei seguenti articoli era di associare le due condizioni tra loro e dimostrare i risultati della ricerca di cui sopra. Varie opzioni di trattamento possono essere considerate prima dell'intervento chirurgico per il trattamento dell'emicrania e dell'ernia del disco lombare. Informazioni riferite dal Centro nazionale per le informazioni sulle biotecnologie (NCBI). Lo scopo delle nostre informazioni è limitato alla chiropratica e alle lesioni e condizioni spinali. Per discutere l'argomento, non esitate a chiedere al Dr. Jimenez o contattaci a 915-850-0900 .

A cura di Dr. Alex Jimenez

1. Lyngberg AC, Rasmussen BK, Jørgensen T, Jensen R. La prevalenza di emicrania e mal di testa da tensione è cambiata nel corso di un anno 12? un sondaggio demografico danese. Eur J Epidemiol. 2005; 20: 243-9. doi: 10.1007 / s10654-004-6519-2. [PubMed] [Cross Ref]
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Argomenti aggiuntivi: Dolore al collo

Il dolore al collo è un disturbo comune che può derivare da una varietà di lesioni e / o condizioni. Secondo le statistiche, le lesioni da incidente automobilistico e le lesioni da colpo di frusta sono alcune delle cause più frequenti per il dolore al collo tra la popolazione generale. Durante un incidente automobilistico, l'impatto improvviso dall'incidente può far sobbalzare bruscamente la testa e il collo in qualsiasi direzione, danneggiando le complesse strutture che circondano il rachide cervicale. Il trauma ai tendini e ai legamenti, così come quello di altri tessuti del collo, può causare dolore al collo e irradia sintomi in tutto il corpo umano.

ARGOMENTO IMPORTANTE: EXTRA EXTRA: A Healt You!

ALTRI IMPORTANTI ARGOMENTI: EXTRA: infortuni sportivi? | Vincent Garcia | Paziente | Chiropratico di El Paso, TX

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