Un mal di testa primario è caratterizzato come il mal di testa causato da un disturbo di mal di testa stesso. I tre tipi di disturbi principali della cefalea includono, emicrania, cefalea di tipo tensivo e cefalea a grappolo. Il dolore alla testa è un sintomo doloroso e debilitante che può anche verificarsi come risultato di un'altra causa sottostante. Un mal di testa secondario è caratterizzato da dolore alla testa che si verifica a causa di una lesione e / o condizione. Un disallineamento della colonna vertebrale, o sublussazione, lungo la colonna cervicale o il collo, è comunemente associato a una varietà di sintomi di mal di testa.
Il mal di testa cervicogenico è un mal di testa secondario causato da una ferita e / o condizione che colpisce le strutture circostanti del rachide cervicale o del collo. Molti operatori sanitari raccomandano l'uso di farmaci / farmaci per contribuire a migliorare il mal di testa, tuttavia, diverse opzioni di trattamento alternative possono essere utilizzate in modo sicuro ed efficace per il trattamento del mal di testa secondario. Lo scopo del seguente articolo è di dimostrare l'impatto della manipolazione cervicale e toracica superiore rispetto alla mobilizzazione e all'esercizio fisico in pazienti con cefalea cervicogenica.
Sommario
Insight di Dr. Alex Jimenez
In confronto al mal di testa primario, come emicrania, cefalea a grappolo e cefalea di tipo tensivo, cefalea secondaria è caratterizzata da mal di testa causato da un'altra malattia o problema fisico. Nel caso di cefalea cervicogenica, la causa del dolore alla testa è dovuta a lesioni e / o condizioni lungo la colonna cervicale e le sue strutture circostanti, comprese le vertebre, i dischi intervertebrali e i tessuti molli. Inoltre, molti operatori sanitari ritengono che il mal di testa primario possa essere associato a problemi di salute nella colonna cervicale o nel collo. Il trattamento di cefalea cervicogenica deve essere mirato alla fonte dei sintomi e può variare a seconda del paziente. La cura chiropratica utilizza regolazioni spinali e manipolazioni manuali per ripristinare accuratamente la struttura e la funzione originale della colonna vertebrale, contribuendo a ridurre lo stress e la pressione al fine di migliorare i sintomi della cefalea cervicogenica, tra l'altro tipo di mal di testa. La cura chiropratica può anche essere utilizzata per aiutare a trattare il mal di testa primario, come l'emicrania.
La classificazione internazionale dei disturbi del mal di testa definisce cefalea cervicogenica (CH) come "mal di testa causato da un disturbo della colonna cervicale e dei suoi componenti ossei, discali e / o dei tessuti molli, di solito ma non invariabilmente accompagnati da dolore al collo." [1 ] (p.760) La prevalenza di CH è stata segnalata tra 0.4 e 20% della popolazione di cefalea [2, 3], e pari a 53% nei pazienti con mal di testa dopo infortuni con colpo di frusta [4]. Le caratteristiche dominanti di CH di solito includono: unilateralità del dolore alla testa senza spostamento laterale, elicitazione del dolore con pressione esterna sul collo superiore omolaterale, limitato range di movimento cervicale, e l'innesco di attacchi da parte di vari movimenti del collo scomodi o sostenuti [4, 5].
Gli individui con CH sono frequentemente trattati con terapia manipolativa spinale comprendente sia la mobilizzazione che la manipolazione [6]. La mobilizzazione spinale consiste in tecniche lente, ritmiche, oscillanti mentre la manipolazione consiste in tecniche di spinta ad alta velocità e bassa ampiezza. [7] In una recente revisione sistematica, Bronfort e colleghi hanno riferito che la terapia manipolativa spinale (sia la mobilizzazione che la manipolazione) erano efficaci nella gestione degli adulti con CH [8]. Tuttavia, non hanno segnalato se la manipolazione ha prodotto esiti superiori rispetto alla mobilizzazione per la gestione di questa popolazione.
Diversi studi hanno studiato l'effetto della manipolazione spinale nella gestione di CH [9-13]. Haas et al. [10] ha studiato l'efficacia della manipolazione cervicale in soggetti con CH. Jull et al. [11] ha dimostrato l'efficacia del trattamento per la terapia manipolativa e / o l'esercizio nella gestione di CH. Tuttavia il gruppo di terapia manipolativa comprendeva la manipolazione e la mobilizzazione quindi non può essere determinato se l'effetto benefico fosse il risultato della manipolazione, della mobilizzazione o della combinazione.
Alcuni studi hanno esaminato i benefici della manipolazione rispetto alla mobilizzazione per la gestione del dolore cervicale meccanico con o senza esercizio [14-16]. Tuttavia, nessuno studio ha confrontato direttamente gli effetti della manipolazione rispetto alla mobilizzazione e all'esercizio fisico in pazienti con CH. Considerando i presunti rischi di manipolazione [17], è essenziale determinare se la manipolazione si traduce in risultati migliori rispetto alla mobilizzazione per la gestione dei pazienti con CH. Pertanto, lo scopo di questo studio clinico randomizzato è stato quello di confrontare gli effetti della manipolazione rispetto alla mobilizzazione e all'esercizio fisico in pazienti con CH. Abbiamo ipotizzato che i pazienti che ricevevano una manipolazione in un periodo di trattamento di 4-settimana avrebbero sperimentato una maggiore riduzione dell'intensità del mal di testa, della frequenza del mal di testa, della durata del mal di testa, della disabilità e dell'assunzione di farmaci a un follow-up di 3-mese rispetto ai pazienti sottoposti a mobilizzazione cervicale e toracica combinata con l'esercizio .
In questo studio clinico multicentrico randomizzato, i pazienti consecutivi con CH che si presentavano a 1 di ambulatori di terapia fisica ambulatoriale 8 da una varietà di località geografiche (Arizona, Georgia, New York, Ohio, Pennsylvania, Carolina del Sud) sono stati reclutati in un mese 29 periodo (da aprile 2012 ad agosto 2014). Per essere eleggibili, i pazienti dovevano presentare una diagnosi di CH secondo i criteri diagnostici rivisti [5] sviluppati dal Gruppo di studio internazionale Cervicogenic Headache (CHISG) [5, 18, 19]. CH è stato classificato secondo i "criteri principali" (non includendo prove di conferma per blocco anestetico diagnostico) e "caratteristiche del dolore alla testa" del CHISG. Pertanto, al fine di essere inclusi nello studio, i pazienti dovevano esibire tutti i seguenti criteri: (1) unilateralità del dolore alla testa senza spostamento laterale, iniziando nel collo superiore superiore o regione occipitale, eventualmente diffondendosi nell'area oculofrontotemporale sul lato sintomatico, (2) dolore innescato dal movimento del collo e / o posizioni scomode sostenute, (3) ridotto raggio di movimento nel rachide cervicale [20] (cioè inferiore o uguale a 32 ° di rotazione passiva destra o sinistra sul Test di rotazione flottante [21-23], (4) dolore indotto da pressione esterna su almeno una delle articolazioni cervicali superiori (C0-3) e (5) da moderato a grave, dolore non vibrante e non lancinante. Inoltre, i partecipanti dovevano avere una frequenza di mal di testa di almeno 1 a settimana per un minimo di 3 mesi, un punteggio minimo di dolore dell'emicrania di due punti (0-10 sulla scala NPRS), un punteggio minimo di disabilità di 20% o maggiore (cioè, 10 poin ts o maggiore sulla scala 0-50 NDI), ed essere tra 18 e 65 anni di età.
I pazienti sono stati esclusi se manifestavano altri cefalee primari (es. Emicrania, TTH), soffrivano di mal di testa bilaterale o presentavano bandiere rosse (es. Tumore, frattura, malattie metaboliche, artrite reumatoide, osteoporosi, pressione sanguigna a riposo superiore a 140 / 90 mmHg, storia prolungata di uso di steroidi, ecc.), presentato con due o più segni neurologici positivi coerenti con la compressione della radice nervosa (debolezza muscolare che coinvolge un gruppo muscolare maggiore dell'arto superiore, riflesso del tendine profondo dell'arto superiore diminuito o sensazione di diminuzione o assenza per punzecchiare in qualsiasi derma- roma dell'arto superiore), presentava una diagnosi di stenosi spinale cervicale, presentava sintomi bilaterali dell'arto superiore, presentava evidenza di coinvolgimento del sistema nervoso centrale (iperreflessia, disturbi sensoriali alla mano, atrofia muscolare intrinseca delle mani, instabilità durante la deambulazione) , nistagmo, perdita dell'acuità visiva, alterazione della sensazione del viso, alterazione del gusto, presenza di riflesso patologico es), ha avuto una storia di lesioni da colpo di frusta nelle precedenti settimane 6, ha subito un intervento chirurgico alla testa o al collo, ha ricevuto un trattamento per il dolore alla testa o al collo da qualsiasi praticante nel mese precedente, ha ricevuto terapia fisica o trattamento chiropratico per la testa o dolore al collo nei precedenti mesi 3, o aveva in corso azioni legali riguardanti il loro dolore alla testa o al collo.
La letteratura più recente suggerisce che il test pre-manipolativo dell'arteria cervicale non sia in grado di identificare quegli individui a rischio di complicazioni vascolari da manipolazione cervicale [24, 25], e qualsiasi sintomo rilevato durante i test pre-manipolativi può non essere correlato ai cambiamenti nel flusso sanguigno in l'arteria vertebrale [26, 27]. Quindi, il test dell'arteria cervicale pre-manipolativa non è stato eseguito in questo studio; tuttavia, le domande di screening per la malattia dell'arteria cervicale dovevano essere negative [24, 28, 29]. Questo studio è stato approvato dall'Institutional Review Board della Long Island University, a Brooklyn, NY. Lo studio è stato registrato su www.clinicaltrials.gov con identificativo di prova NCT01580280. Tutti i pazienti sono stati informati che avrebbero ricevuto manipolazione o mobilizzazione ed esercizio fisico e quindi avrebbero fornito il consenso informato prima della loro iscrizione allo studio.
Dodici fisioterapisti (età media 36.6 anni, SD 5.62) hanno partecipato alla consegna del trattamento per i pazienti in questo studio. Avevano una media di anni di esperienza clinica 10.3 (SD 5.66, intervallo 3-20), e tutti avevano completato un programma di certificazione post-laurea 60 h che includeva addestramento pratico in tecniche manuali incluso l'uso della manipolazione cervicale e toracica. Per garantire che tutti gli esami, le valutazioni degli esiti e le procedure di trattamento fossero standardizzati, tutti i fisioterapisti partecipanti dovevano studiare un manuale di procedure operative standard e partecipare a una sessione di allenamento 4 con il ricercatore principale.
Tutti i pazienti hanno fornito informazioni demografiche, completato il questionario Screen Pain Medical Screening e completato un numero di misure self-report, seguite da una storia standardizzata e un esame obiettivo al basale. Le misurazioni self-report includevano l'intensità del mal di testa misurata dal NPRS (0-10), il NDI (0-50), la frequenza di mal di testa (numero di giorni con mal di testa nell'ultima settimana), la durata del mal di testa (totale ore di mal di testa nell'ultimo settimana) e assunzione di farmaci (numero di volte in cui il paziente ha assunto farmaci antidolorifici narcotici o da banco la scorsa settimana).
L'esame fisico standardizzato non era limitato a, ma includeva le misurazioni della ROM di rotazione destra e sinistra passiva C1-2 (articolazione atlanto-assiale) mediante il Flexion-Rotation Test (FRT). L'affidabilità inter-rater per il FRT è risultata eccellente (ICC: 0.93; 95% CI: 0.87, 0.96) [30].
La misura di esito primaria utilizzata in questo studio era l'intensità del mal di testa del paziente misurata dalla NPRS. Ai pazienti è stato chiesto di indicare l'intensità media del dolore mal di testa nell'ultima settimana utilizzando una scala 11-point che va da 0 ("nessun dolore") a 10 ("peggior dolore immaginabile") al basale, 1-settimana, 1-mese, e 3-mesi dopo la sessione di trattamento iniziale [31]. L'NPRS è uno strumento affidabile e valido per valutare l'intensità del dolore [32-34]. Sebbene non esista alcun dato in pazienti con CH, è stato dimostrato che l'MCID per il NPRS è 1.3 in pazienti con dolore cervicale meccanico [32] e 1.74 in pazienti con una varietà di condizioni di dolore cronico [34]. Pertanto, abbiamo scelto di includere solo i pazienti con un punteggio NPRS di punti 2 (20%) o superiore.
Le misure di outcome secondari includevano l'NDI, il Global Rating of Change (GRC), la frequenza del mal di testa, la durata del mal di testa e l'assunzione di farmaci. L'NDI è lo strumento più utilizzato per valutare l'invalidità auto-valutata nei pazienti con dolore al collo [35-37]. L'NDI è un questionario self-report con articoli 10 classificati da 0 (nessuna disabilità) a cinque (completa disabilità) [38]. Le risposte numeriche per ogni elemento sono sommate per un punteggio totale compreso tra 0 e 50; tuttavia, alcuni valutatori hanno scelto di moltiplicare il punteggio non elaborato per due e quindi di segnalare l'NDI su una scala 0-100% [36, 39]. Punteggi più alti rappresentano maggiori livelli di disabilità. L'NDI ha dimostrato di possedere un'eccellente affidabilità test-retest, una solida validità costruttiva, una forte coerenza interna e una buona reattività nella valutazione della disabilità nei pazienti con dolore cervicale meccanico [36], radicolopatia cervicale [33, 40], disturbo associato al colpo di frusta [38, 41, 42] e dolore al collo misto non specifico [43, 44]. Sebbene nessuno studio abbia esaminato le proprietà psicometriche della NDI in pazienti con CH, abbiamo scelto di includere solo pazienti con un punteggio NDI di dieci punti (20%) o superiore, perché questo punteggio di soglia cattura l'MCID per l'NDI, che è stato riportato che approssimativamente quattro, otto e nove punti (0-50) in pazienti con dolore al collo misto non specifico [44], dolore al collo meccanico [45] e radiculopatia cervicale [33], rispettivamente. La frequenza del mal di testa è stata misurata come il numero di giorni con mal di testa nell'ultima settimana, che vanno da 0 a 7 giorni. La durata della cefalea è stata misurata come le ore totali di mal di testa nell'ultima settimana, con sei possibili intervalli: (1) 0-5 h, (2) 6-10 h, (3) 11-15 h, (4) 16-20 h, (5) 21-25 h o (6) 26 o più ore. L'assunzione di farmaci è stata misurata come il numero di volte in cui il paziente ha assunto farmaci analgesici o antinfiammatori da banco nell'ultima settimana per il loro mal di testa, con cinque opzioni: (1) per niente, (2) una volta a settimana, (3) una volta ogni due giorni, (4) una o due volte al giorno o (5) tre o più volte al giorno.
I pazienti sono tornati per 1 settimane, 4 settimane e 3 mesi di follow-up in cui sono state nuovamente raccolte le suddette misure di outcome. Inoltre, alle settimane 1-settimana, 4-settimane e 3-mesi, i pazienti hanno completato una domanda GRC 15-point basata su una scala descritta da Jaeschke et al. [46] per valutare la propria percezione della funzione migliorata. La scala va da -7 (molto peggio) a zero (più o meno lo stesso) a + 7 (un ottimo affare). I descrittori intermittenti di peggioramento o miglioramento sono assegnati valori da -1 a -6 e + 1 a + 6, rispettivamente. L'MCID per il GRC non è stato specificamente riportato, ma i punteggi di + 4 e + 5 sono stati tipicamente indicativi di variazioni moderate nello stato del paziente [46]. Tuttavia, va notato che recentemente Schmitt e Abbott hanno riferito che il GRC potrebbe non essere correlato con i cambiamenti di funzione in una popolazione con lesioni alle anche e alle caviglie [47]. Tutte le misure di esito sono state raccolte da un assessore cieco all'assegnazione di gruppo.
Durante la visita iniziale i pazienti hanno completato tutte le misure di esito, quindi hanno ricevuto la prima sessione di trattamento. I pazienti hanno completato le sessioni di trattamento 6-8 di manipolazione o mobilizzazione combinate con l'esercizio su 4 settimane. Inoltre, ai soggetti è stato chiesto se avessero avuto eventi avversi "maggiori" [48, 49] (ictus o deficit neurologici permanenti) ad ogni periodo di follow-up.
Dopo l'esame di base, i pazienti sono stati assegnati in modo casuale a ricevere manipolazione o mobilizzazione ed esercizio fisico. L'allocazione nascosta è stata eseguita utilizzando una tabella di numeri randomizzati generati dal computer creati da un individuo non coinvolto nel reclutamento di pazienti prima dell'inizio dello studio. Sono state preparate schede indice individuali, numerate sequenzialmente con l'assegnazione casuale per ciascuno dei siti di raccolta dati 8. Gli indici sono stati piegati e inseriti in buste opache sigillate. Accecato all'esame di base, il terapeuta ha aperto la busta e ha proceduto con il trattamento in base all'assegnazione del gruppo. I pazienti sono stati istruiti a non discutere la particolare procedura di trattamento ricevuta con il terapista esaminatore. Il terapeuta esaminatore rimaneva cieco rispetto all'assegnazione del gruppo di trattamento del paziente in ogni momento; tuttavia, in base alla natura degli interventi, non era possibile accecare i pazienti o curare i terapeuti.
Manipolazioni mirate alle articolazioni C1-2 destra e sinistra e alle articolazioni T1-2 bilaterali sono state eseguite in almeno una delle 6-8 sessioni di trattamento (Figg. 1 e? e 2).2). In altre sessioni di trattamento, i terapeuti hanno ripetuto le manipolazioni C1-2 e/o T1-2 o hanno preso di mira altre articolazioni della colonna vertebrale (es. C0-1, C2-3, C3-7, T2-9, costole 1–9) usando la manipolazione . La selezione dei segmenti spinali da mirare è stata lasciata alla discrezione del terapeuta curante e si è basata sulla combinazione di referti del paziente ed esame manuale. Sia per le manipolazioni cervicali superiori che per quelle toraciche superiori, se al primo tentativo non si sentivano schiocchi o scricchiolii, il terapeuta riposizionava il paziente ed eseguiva una seconda manipolazione. Un massimo di 2 tentativi sono stati eseguiti su ciascun paziente in modo simile ad altri studi [14, 50–53]. I medici sono stati istruiti sul fatto che è probabile che le manipolazioni siano accompagnate da più suoni scoppiettanti udibili [54-58]. I pazienti sono stati incoraggiati a mantenere l'attività abituale entro i limiti del dolore; tuttavia, a questo gruppo non è stata fornita la mobilitazione e la prescrizione di esercizi, né l'uso di altre modalità.
La manipolazione di targeting C1-2 è stata eseguita con il paziente in posizione supina. Per questa tecnica, l'arco posteriore sinistro del paziente dell'atlante è stato contattato con l'aspetto laterale della falange prossimale del secondo dito del terapeuta usando una "presa della culla". Per localizzare le forze a sinistra dell'articolazione C1-2, il paziente è stato posizionato utilizzando l'estensione, uno spostamento postero-anteriore (PA), una piegatura laterale omolaterale e uno spostamento laterale controlaterale. Mantenendo questa posizione, il terapeuta eseguì una singola manipolazione di spinta ad alta velocità e bassa ampiezza sull'articolazione atlanto-assiale sinistra usando la giusta rotazione in un arco verso l'occhio inferiore e la traslazione verso il tavolo (Fig. 1). Questo è stato ripetuto usando la stessa procedura ma diretta verso l'articolazione C1-2 destra.
La manipolazione di targeting T1-2 è stata eseguita con il paziente in posizione supina. Per questa tecnica, il paziente teneva le braccia e gli avambracci sul petto con i gomiti allineati in direzione superoinferior. Il terapeuta ha contattato i processi trasversali delle vertebre inferiori del segmento di movimento target con l'eminenza tenarica e la falange media della terza cifra. La leva superiore è stata localizzata sul segmento di movimento target aggiungendo la rotazione e curvando lateralmente verso il terapeuta, mentre la mano inferiore utilizzava la pronazione e la deviazione radiale per raggiungere rispettivamente i momenti di rotazione verso e lato piegato. Lo spazio inferiore al processo xifoideo e il margine costocondrale del terapista sono stati usati come punto di contatto contro i gomiti del paziente per fornire una manipolazione in direzione anteriore a quella posteriore con T1-2 bilateralmente (Figura 2).
Le mobilitazioni mirate alle articolazioni C1-2 destra e sinistra e le articolazioni bilaterali T1-2 sono state eseguite su almeno una delle sessioni di trattamento 6-8. In altre sessioni di trattamento, i terapisti hanno ripetuto le mobilizzazioni C1-2 e / o T1-2 o hanno mirato altre articolazioni spinali (cioè C0-1, C2 / 3, C3-7, T2-9, costole 1-9) utilizzando la mobilizzazione . La selezione dei segmenti spinali di destinazione è stata lasciata alla discrezione del terapeuta di trattamento ed è stata basata sulla combinazione di rapporti dei pazienti e di esame manuale. Tuttavia, al fine di evitare un "contatto" o un "effetto di attenzione" rispetto al gruppo di manipolazione, i terapeuti sono stati istruiti a mobilizzare un segmento cervicale (ad es., Destro e sinistro) e un segmento toracico o articolazione costale su ciascuna sessione di trattamento.
La mobilizzazione mirata all'articolazione C1-2 è stata eseguita in posizione prona. Per questa tecnica, il terapeuta ha eseguito un attacco di 30 di mobilizzazioni unilaterali di PA IV di lato sinistro al segmento di movimento C1-2 come descritto da Maitland [7]. Questa stessa procedura è stata ripetuta per un attacco di 30 sull'articolazione atlanto-assiale destra. Inoltre, e su almeno una sessione, è stata eseguita la mobilizzazione diretta alla colonna toracica superiore (T1-2) con il paziente incline. Per questa tecnica, il terapeuta ha eseguito un attacco di 30 di mobilizzazioni di PA IV di grado centrale al segmento di movimento T1-2 come descritto da Maitland [7]. Pertanto, abbiamo utilizzato 180 (ovvero tre intervalli di 30 a circa 2 Hz) in totale oscillazioni di fine corsa su ciascun soggetto per il trattamento di mobilizzazione. In particolare, non ci sono prove di alta qualità fino ad oggi per suggerire che durate più lunghe di mobilizzazione comportino una maggiore riduzione del dolore rispetto alle durate più brevi o ai dosaggi di mobilizzazione [59, 60].
Esercizi di flessione cranio-cervicale [11, 61-63] sono stati eseguiti con il paziente in posizione supina, con le ginocchia piegate e la posizione della testa standardizzata posizionando le spine craniocervicali e cervicali in una posizione intermedia, in modo tale che una linea tra la fronte e il mento del soggetto erano orizzontali, e una linea orizzontale dal trago dell'orecchio tagliava in due il collo longitudinalmente. Un'unità di biofeedback a pressione d'aria (Chattanooga Group, Inc., Hixson, TN) è stata posizionata suboccipitally dietro al collo del paziente e preinflazionata su una linea di base di 20 mmHg [63]. Per gli esercizi in scena, ai pazienti è stato richiesto di eseguire l'azione di flessione craniocervicale ("un cenno della testa, simile a indicare sì") [63] e tentare di targetizzare visivamente le pressioni di 22, 24, 26, 28 e 30 mmHg da una linea base di riposo di 20 mmHg e mantenere la posizione stabile per 10 s [61, 62]. L'azione di annuire è stata eseguita in modo gentile e lento. È stato consentito il riposo di 10 tra una prova e l'altra. Se la pressione deviava al di sotto della pressione target, la pressione non è stata mantenuta stabile, si è verificata la sostituzione con i flessori superficiali (sternocleidomastoide o scaleno anteriore) o la retrazione del collo è stata notata prima del completamento della presa isometrica di 10, è stato considerato un fallimento [63]. L'ultima pressione target riuscita è stata utilizzata per determinare il livello di esercizio di ciascun paziente in cui sono stati eseguiti i set 3 di ripetizioni 10 con una sospensione isometrica di 10. Oltre alle mobilitazioni e agli esercizi di flessione cranio-cervicale, ai pazienti è stato richiesto di eseguire 10 min di esercizi di resistenza progressiva (cioè utilizzando Therabands® o pesi liberi) ai muscoli del cingolo scapolare durante ogni sessione di trattamento, entro la loro tolleranza, e specificamente concentrandosi sul trapezio inferiore e sul dentato anteriore [11].
I calcoli della dimensione del campione e della potenza sono stati eseguiti utilizzando il software online del MGH Biostatistics Center (Boston, MA). I calcoli erano basati sulla rilevazione di una differenza di 2-point (o 20%) nel NPRS (intensità del mal di testa) al follow-up di 3 mesi, assumendo una deviazione standard di tre punti, un test 2-tailed e un livello alfa uguale a 0.05. Questo ha generato una dimensione del campione di pazienti 49 per gruppo. Permettendo un tasso di abbandono conservativo di 10%, abbiamo programmato di reclutare almeno i pazienti 108 nello studio. Questa dimensione del campione ha reso superiore alla potenza di 90% per rilevare un cambiamento statisticamente significativo nei punteggi NPRS.
Le statistiche descrittive, inclusi i conteggi di frequenza per le variabili categoriali e le misure di tendenza centrale e dispersione per le variabili continue sono state calcolate per riassumere i dati. Gli effetti del trattamento sull'intensità e sulla disabilità del mal di testa sono stati esaminati con un'analisi della varianza del modello misto 2-by-4 (ANOVA), con gruppo di trattamento (manipolazione versus mobilitazione ed esercizio) come variabile tra soggetti e tempo (linea di base, 1 settimana, 4 settimane e 3 mesi di follow-up) come variabile all'interno dei soggetti. Gli ANOVA separati venivano eseguiti con la NPRS (intensità di mal di testa) e NDI (disabilità) come variabile dipendente. Per ogni ANOVA, l'ipotesi di interesse era l'interazione 2-way (gruppo per tempo).
È stato usato un t-test indipendente per determinare le differenze tra i gruppi per la variazione percentuale dal basale al follow-up del mese di 3 sia nell'intensità di mal di testa che nella disabilità. Sono stati eseguiti test separati di Mann-Whitney U con la frequenza di mal di testa, GRC, durata della cefalea e assunzione di farmaci come variabile dipendente. Abbiamo eseguito il test di Little's Missing Completely at Random (MCAR) [64] per determinare se mancassero i dati mancanti associati ai dropouts casuali o mancanti per ragioni sistematiche. L'analisi Intention-to-treat è stata eseguita utilizzando Expectation-Maximization per cui i dati mancanti sono calcolati utilizzando le equazioni di regressione. Sono stati effettuati raffronti comparativi a coppie esaminando la differenza tra i periodi di riferimento e di follow-up tra i gruppi usando la correzione di Bonferroni a livello alfa di .05.
Abbiamo dichotomizzato i pazienti come responder al follow-up del mese di 3 utilizzando un punteggio ridotto del miglioramento dei punti 2 per l'intensità del mal di testa misurata dal NPRS. Anche i numeri necessari per il trattamento (NNT) e gli intervalli di confidenza% (X) di 95 sono stati calcolati al periodo di follow-up di 3 mesi utilizzando ciascuna di queste definizioni per un esito positivo. L'analisi dei dati è stata eseguita utilizzando SPSS 21.0.
Duecentocinquantuno pazienti con una denuncia primaria di mal di testa sono stati sottoposti a screening per la possibile ammissibilità. I motivi di ineleggibilità possono essere trovati in Fig. 3, il diagramma di flusso del reclutamento e della fidelizzazione dei pazienti. Dei 251 pazienti sottoposti a screening, 110 pazienti, con un'età media di 35.16 anni (DS 11.48) e una durata media dei sintomi di 4.56 anni (DS 6.27), hanno soddisfatto i criteri di ammissibilità, hanno accettato di partecipare e sono stati randomizzati alla manipolazione (n ?=?58) e gruppi di mobilitazione ed esercizio (n?=?52). Le variabili di base per ciascun gruppo possono essere trovate nella Tabella 1. Dodici terapisti di 8 ambulatori di terapia fisica ciascuno hanno trattato rispettivamente 25, 23, 20, 14, 13, 7, 6 o 2 pazienti; inoltre, ciascuno dei 12 terapeuti ha trattato approssimativamente una proporzione uguale di pazienti in ciascun gruppo. Non c'era alcuna differenza significativa (p?=?0.227) tra il numero medio di sessioni di trattamento completate per il gruppo di manipolazione (7.17, SD 0.96) e il gruppo di mobilitazione ed esercizio (6.90, SD 1.35). Inoltre, il numero medio di sessioni di trattamento mirate all'articolazione C1-2 era 6.41 (DS 1.63) per il gruppo di manipolazione e 6.52 (DS 2.01) per il gruppo di mobilitazione ed esercizio, e questo non era significativamente diverso (p?=? 0.762). Centosette dei 110 pazienti hanno completato tutte le misure di esito in 3 mesi (97% di follow-up). Il test Little's Missing Completely at Random (MCAR) non era statisticamente significativo (p?=?0.281); pertanto, abbiamo utilizzato la tecnica di imputazione dell'aspettativa-massimizzazione per sostituire i valori mancanti con i valori previsti per i risultati mancanti a 3 mesi.
L'interazione complessiva del gruppo in base al tempo per l'outcome primario dell'intensità della cefalea era statisticamente significativa per l'NPRS (F (3,106)? =? 11.196; p?
Per gli esiti secondari esisteva un gruppo significativo in base all'interazione temporale per l'NDI (F (3,106)? =? 8.57; p?
I test U di Mann-Whitney hanno rivelato che i pazienti nel gruppo di manipolazione cervicale superiore e toracica superiore hanno manifestato mal di testa meno frequenti a 1 settimana (p.
Non abbiamo raccolto alcun dato sull'occorrenza di eventi avversi "minori" [48, 49] (sintomi neurologici transitori, rigidità aumentata, dolore radiante, affaticamento o altro); tuttavia, nessun evento avverso "maggiore" [48, 49] (ictus o deficit neurologici permanenti) è stato segnalato per entrambi i gruppi.
A nostra conoscenza, questo studio è il primo studio clinico randomizzato a confrontare direttamente l'efficacia della manipolazione sia cervicale che toracica alla mobilizzazione e all'esercizio fisico in pazienti con CH. I risultati suggeriscono che le sessioni di 6-8 di manipolazione su 4 settimane, indirizzate principalmente alle spine cervicali superiori (C1-2) e toraciche superiori (T1-2), hanno portato a maggiori miglioramenti nell'intensità del mal di testa, disabilità, frequenza di cefalea, durata del mal di testa e assunzione di farmaci rispetto alla mobilizzazione combinata con esercizi. Le stime puntuali per i cambiamenti tra gruppi di intensità di cefalea (punti 2.1) e disabilità (punti 6.0 o 12.0%) hanno superato gli MCID riportati per entrambe le misure. Sebbene l'MCID per l'NDI nei pazienti con CH non sia stato ancora studiato, si dovrebbe tuttavia notare che la stima del limite inferiore dell'95% CI per la disabilità (punti 3.5) era leggermente inferiore (o approssimata in due casi) al MCID che è stato trovato per essere 3.5 [65], 5 [66] e 7.5 [45] punti in pazienti con dolore cervicale meccanico, 8.5 [33] punti in pazienti con radiculopatia cervicale e 3.5 [44] punti in pazienti con misto, dolore al collo non specifico. Tuttavia, dovrebbe essere riconosciuto che entrambi i gruppi hanno apportato miglioramenti clinici. Inoltre, l'NNT suggerisce per ogni quattro pazienti trattati con la manipolazione, piuttosto che la mobilizzazione, un altro paziente ottiene una riduzione del dolore clinicamente importante al follow-up di 3 mesi.
L'inclusione di 12 nel trattamento di fisioterapisti dalle cliniche private 8 in diversi stati geografici 6 migliora la generalizzabilità generale delle nostre scoperte. Sebbene siano state riconosciute differenze significative fino ai mesi 3, non è noto se tali benefici sarebbero stati sostenuti a lungo termine. Inoltre, abbiamo utilizzato tecniche di manipolazione ad alta velocità e bassa ampiezza che hanno impiegato spinte bidirezionali in rotazione e traduzione simultaneamente e tecniche di mobilitazione di PA di grado IV basate su Maitland; quindi, non possiamo essere certi che questi risultati siano generalizzabili ad altri tipi di tecniche di terapia manuale. Alcuni potrebbero obiettare che il gruppo di confronto potrebbe non aver ricevuto un intervento adeguato. Abbiamo cercato di bilanciare la validità interna ed esterna in modo standardizzato trattamento per entrambi i gruppi e ha fornito una descrizione molto esplicita delle tecniche utilizzate che consentirà anche la replica. Inoltre, non abbiamo misurato eventi avversi minori e abbiamo chiesto solo due potenziali eventi avversi maggiori. Un altro limite è che abbiamo incluso più esiti secondari. Le preferenze del terapeuta su quale tecnica pensassero fosse superiore non sono state raccolte e potenzialmente potrebbero avere un impatto sui risultati.
Jull et al. [11] ha dimostrato l'efficacia del trattamento per la terapia manipolativa e l'esercizio nella gestione di CH; tuttavia, questo pacchetto di trattamento includeva sia la mobilizzazione che la manipolazione. Lo studio attuale potrebbe fornire la prova che la gestione dei pazienti con CH dovrebbe includere una qualche forma di manipolazione, nonostante sia spesso suggerito che la manipolazione cervicale debba essere evitata a causa del rischio di eventi avversi gravi [67, 68]. Inoltre, è stato dimostrato che le persone che ricevono la manipolazione spinale per il dolore al collo e mal di testa non hanno più probabilità di sperimentare un ictus vertebro-basilare rispetto a se hanno ricevuto un trattamento dal loro medico medico [69]. Inoltre, dopo aver esaminato i case report 134, Puentedura et al. ha concluso che con un'adeguata selezione di pazienti mediante uno screening attento delle bandiere rosse e controindicazioni, la maggior parte degli eventi avversi associati alla manipolazione cervicale avrebbe potuto essere prevenuta [70].
Sulla base dei risultati dello studio corrente, i medici dovrebbero prendere in considerazione l'inclusione della manipolazione spinale per le persone con CH. Una recente revisione sistematica ha riscontrato che sia la mobilizzazione sia la manipolazione sono efficaci per la gestione dei pazienti con CH, ma non è stata in grado di determinare quale tecnica fosse superiore [8]. Inoltre, le linee guida cliniche riportano che la manipolazione, la mobilizzazione e l'esercizio fisico erano tutti efficaci per la gestione dei pazienti con CH; tuttavia, la linea guida non ha fornito suggerimenti riguardo alla superiorità di entrambe le tecniche. [71] I risultati attuali possono aiutare gli autori di future revisioni sistematiche e linee guida cliniche nel fornire raccomandazioni più specifiche sull'uso della manipolazione spinale in questa popolazione.
Rimangono da chiarire i meccanismi alla base del perché la manipolazione possa aver portato a miglioramenti maggiori. È stato suggerito che lo spostamento ad alta velocità delle vertebre con durata dell'impulso inferiore a 200 ms possa alterare i tassi di scarica afferenti [72] stimolando meccanocettori e propriocettori, modificando così i livelli di eccitabilità alfa motore e successiva attività muscolare [72-74]. La manipolazione potrebbe anche stimolare i recettori nella muscolatura paraspinale profonda e la mobilizzazione potrebbe essere più probabile che faciliti i recettori nei muscoli superficiali [75]. I modelli biomeccanici [76, 77], spinale o segmentale [78, 79] e del percorso del dolore inibitorio discendente centrale [80-83] sono spiegazioni plausibili degli effetti ipoalgesici osservati dopo la manipolazione. Recentemente, gli effetti biomeccanici della manipolazione sono stati sottoposti a controllo scientifico [84] ed è plausibile che i benefici clinici riscontrati nel nostro studio siano associati a una risposta neurofisiologica che coinvolge la sommatoria sensoriale temporale al corno dorsale del midollo spinale [78]; tuttavia, questo modello proposto è attualmente supportato solo dai risultati di dolore transitorio indotto sperimentalmente in soggetti sani [85, 86], non in pazienti con CH. Gli studi futuri dovrebbero esaminare diverse tecniche di terapia manuale con dosaggi diversi e includere un follow-up di 1-year. Inoltre, studi futuri che esaminano gli effetti neurofisiologici sia della manipolazione che della mobilizzazione saranno importanti per determinare perché possa o meno esserci una differenza negli effetti clinici tra questi due trattamenti.
I risultati del presente studio hanno dimostrato che i pazienti con CH che hanno ricevuto manipolazione cervicale e toracica hanno sperimentato riduzioni significativamente maggiori dell'intensità, della disabilità, della frequenza del mal di testa, della durata del mal di testa e dell'assunzione di farmaci rispetto al gruppo che ha ricevuto la mobilizzazione e l'esercizio fisico; inoltre, gli effetti sono stati mantenuti al follow-up di 3 mesi. Gli studi futuri dovrebbero esaminare l'efficacia di diversi tipi e dosaggi di manipolazione e includere un follow-up a lungo termine.
Nessuno degli autori ha ricevuto alcun finanziamento per questo studio. Gli autori desiderano ringraziare tutti i partecipanti allo studio.
Ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4744384/
In conclusione, il mal di testa causato da cefalea secondaria dovuta a problemi di salute lungo le strutture circostanti del rachide cervicale o del collo può causare sintomi dolorosi e debilitanti che possono influire sulla qualità della vita del paziente. La manipolazione e la mobilizzazione della colonna vertebrale possono essere utilizzate in modo sicuro ed efficace per aiutare a migliorare i sintomi della cefalea cervicogenica. Informazioni riferite dal Centro nazionale per le informazioni sulle biotecnologie (NCBI). Lo scopo delle nostre informazioni è limitato alla chiropratica e alle lesioni e condizioni spinali. Per discutere l'argomento, non esitate a chiedere al Dr. Jimenez o contattaci a 915-850-0900 .
A cura di Dr. Alex Jimenez
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Secondo le statistiche, circa il 80% delle persone avverte i sintomi del mal di schiena almeno una volta nel corso della vita. Mal di schiena è un reclamo comune che può derivare da una varietà di lesioni e / o condizioni. Spesso, la degenerazione naturale della colonna vertebrale con l'età può causare mal di schiena. Ernia discale si verificano quando il centro morbido, simile ad un gel di un disco intervertebrale, spinge attraverso una lacrima nel suo anello esterno della cartilagine, comprimendo e irritando le radici nervose. Le ernie del disco si verificano più comunemente lungo la parte inferiore della schiena, o colonna vertebrale lombare, ma possono anche verificarsi lungo la colonna cervicale o collo. L'incidenza dei nervi che si trovano nella regione lombare a causa di lesioni e / o di una condizione aggravata può portare a sintomi di sciatica.
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