Herniation del disco lombare: riabilitazione di chirurgia a microdissectomia

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Nella prima parte di questa serie 2, il chiropratico, il Dr. Alexander Jimenez ha esaminato i segni e i sintomi probabili di Herniation del disco, in aggiunta agli standard di selezione per la chirurgia microdiscectomia negli atleti. In questo rapporto discute il lungo periodo di riabilitazione dopo una procedura di microdiscectomia e fornisce una pletora di esercizi basati sulla forza.

Le chirurgie per alleviare l'ernia del disco, con o senza compromissione della radice nervosa, comprendono discectomia aperta tradizionale, microdiscectomia, discectomia laser percutanea, discectomia percutanea e discectomia micro-endoscopica (MED). Altre condizioni chirurgiche sono impiegate in letteratura come l'herniotomia che è intercambiabile con frammentomia o sequestrite. La dicitura "erniotomia" è definita come rimozione del frammento del disco erniato, e la "discectomia standard" come eliminazione del disco herniato insieme al nucleo degenerativo nello spazio disco intervertebrale.

Quando è richiesto un intervento chirurgico, ridurre al minimo l'interruzione del tessuto e l'aderenza rigorosa ad un regime di riabilitazione aggressivo possono accelerare il ritorno dell'atleta per eseguire (1), che spiega perché la microdiscectomia è una procedura chirurgica preferita per gli atleti. Le procedure di micro discectomia comportano la rimozione di una piccola parte dell'osso vertebrale su un nervo o la rimozione del materiale frammentato del disco sotto la radice nervosa compressa.

Il chirurgo può quindi entrare nella spino rimuovendo il ligamentum flavum che assicura le radici nervose. Le radici nervose possono essere visualizzate con occhiali funzionali o con un microscopio operativo. Il chirurgo sposterà poi il nervo sul fianco e rimuovere il materiale del disco da sotto la radice del nervo.

È anche necessario talvolta eliminare una piccola porzione del giunto associato a faccia per consentire l'accesso alla radice del nervo e, inoltre, per alleviare la pressione sulla radice del nervo con conseguente giunzione delle facce. Questa procedura è minimamente invasiva poiché le articolazioni, muscoli e legamenti sono lasciati intatti e il processo non interferisce con la costruzione meccanica della colonna vertebrale.

Discectomia lombare endoscopica

Il medico locale svolge la discectomia lombare usando tecniche minimamente invasive. Dalla El Paso, TX. Spine Center.

Risultati chirurgici

In generale, gli atleti con l'eruzione del disco lombare hanno una prognosi favorevole con la terapia tradizionale; più di 90 per cento degli atleti che usano una herniation del disco migliorano con il trattamento non operativo. Molti dimostrano una risposta al trattamento conservativo con un aumento del dolore e della sciatica entro le 6 settimane dall'insorgenza iniziale (2). Ciò implica che l'obbligo di funzionare immediatamente potrebbe essere considerato affrettato.

Tuttavia, in caso di una terapia conservativa fallita o insieme alla pressione di una notevole competizione futura, in alcuni casi potrebbe essere necessaria una chirurgia. Anche se coinvolge terapie chirurgiche, la microdiscectomia è stata riportata ad avere un alto tasso di successo - in percentuali 90 in alcuni studi (3,4). I pazienti in genere non hanno quasi alcun dolore, sono in grado di tornare ai livelli di attività pregiudiziale e quindi sono soggettivamente soddisfatti dei loro risultati.

Il tasso di successo della microdiscectomia Sono stati riassunti i seguenti studi per sottolineare il tasso di successo delle procedure di microdiscectomia:

1. In un sondaggio sugli atleti professionisti 342 diagnosticati con l'ernia del disco lombare in sport come hockey, calcio, basket e baseball, si è scoperto che il potente ritorno per eseguire si è verificato 82% di questa volta e 81 per cento degli atleti trattati chirurgicamente tornati per una media aggiuntiva di 3.3 anni (5).

2. Da una paresi di arto che potrebbe essere associata ad un'erea del disco dopo un trattamento chirurgico. Se la paresi preoperatoria era lieve allora potevano anticipare una probabilità di 84% di recupero completo. I pazienti con paresi più severa hanno meno probabilità di recupero (55%) (6).

3. Wang et al (1999) in uno studio sugli atleti 14 che richiedono processi di discectomia hanno scoperto che in procedure di singolo grado di discorso, il ritorno al gioco era 90%. Tuttavia, quando la procedura ha coinvolto i livelli di 2 godevano risultati notevolmente meno favorevoli (7).

4. In uno studio sui giocatori di 137 National Football League con l'herniation del disco lombare, il trattamento chirurgico della herniation del disco lombare ha portato ad un significativo miglioramento della carriera e un ritorno più elevato rispetto al trattamento non operativo (8).

5. Schroeder ed altri (2013) hanno riportato tassi 85% RTP nei giocatori di hockey 87, senza alcuna differenza sostanziale nei risultati o nei tassi tra le coorte chirurgiche e non chirurgiche (9).

6. Uno studio condotto da Watkins et al (2003) che si è affrontato con atleti professionisti e atleti olimpici ha rivelato i risultati accettabili della microdiscectomia riguardo al ritorno al gioco, dal momento che gli atleti di elite in generale sono stati fortemente incoraggiati a tornare a eseguire (10). Inoltre, gli atleti che avevano una microdiscectomia a livello singolo erano più probabili ritornare alle loro altezze originali delle attività sportive che non erano persone che avevano due microdiscectomie a due livelli.

7. Uno studio condotto da Anakwenze et al (2010) che indaga la discectomia aperta nei partecipanti all'associazione nazionale di basket ha dimostrato che il 75% dei pazienti è tornato a ripetere rispetto al 88 per cento nei soggetti di controllo che non hanno subito l'operazione (11).

8. Una recente revisione ha scoperto che la terapia conservativa, o la microdiscectomia, negli atleti che usano l'herniation del disco lombare sembrava soddisfacente per riportare gli atleti feriti nei loro livelli iniziali di attività sportive (12).

Questi studi concludono che, sebbene un'analisi dell'ernia del disco lombare abbia un potenziale di fine carriera, la maggior parte dei giocatori ha la capacità di tornare a giocare e di generare risultati eccellenti basati sulle prestazioni, anche se è richiesto un intervento chirurgico.

Ciò che è anche evidente dagli studi di ricerca è il livello di questa herniation del disco può anche determinare la prognosi dopo l'intervento chirurgico. Gli atleti soffrono una maggiore differenza nei progressi tra il trattamento chirurgico e non operativo per le ernie superiori (L2-L3 e L3-L4) rispetto alle ernie ai livelli L4-L5 e L5-S1. I pazienti che utilizzavano le ernie a livello superiore necessitavano meno progressi con un trattamento non operativo e risultati marginali migliori rispetto a quelli con inferiori di grado inferiore (13).

Ci sono diverse spiegazioni possibili Una serie di studi hanno rivelato che la zona trasversale del canale spinale è associata ad una maggiore probabilità di herniation del disco sintomatico e ad una maggiore intensità dei sintomi di herniation. La regione trasversale spinale è la più piccola (contiene quindi una maggiore possibilità di compromissione del nervo) nella sezione posteriore superiore e la regione trasversale aumenta ulteriormente fino alla spina lombare inferiore (14).

La posizione dell'ernia del disco (foraminali, posterolaterali o centrali) possono anche contribuire alle differenze. In questo studio, le ernie lombari superiori avrebbero avuto più probabilità di accadere nelle posizioni molto laterali e foraminali rispetto a quelle dei due livelli intervertebrali inferiori (13).

Riabilitazione post-chirurgica

Dopo la chirurgia microdiscectomia, la piccola incisione e la lesione dei tessuti molli limitati consentono al paziente di essere ambulatoriamente ragionevolmente veloce e di solito sono incoraggiati a iniziare la riabilitazione prima o dopo durante le 2-6 settimane dopo l'intervento chirurgico.

In una revisione sull'efficacia della riabilitazione occupata nei pazienti dopo la discectomia della colonna lombare, può essere ragionato che gli individui possano tranquillamente partecipare a esercizi di supervisione o basati a basse intensità iniziali a 4 a 6 settimane dopo la prima discectomia lombare (15).

Herbert ed altri (2010) hanno scoperto che con efficaci programmi di riabilitazione post-chirurgica, esiste un accento chiave sulle esercitazioni di stabilizzazione lombare (16). In secondo luogo, i test positivi tendevano ad avviare la riabilitazione in precedenza nell'intervallo postoperatorio rispetto a prove negative (circa 4 vs 7 settimane).

Misure di uscita

Il risultato più utilizzato La misura a seguito di lesioni alla schiena e / o disco è il questionario Oswestry Disability (17). Questo questionario è riferito per avere buoni livelli di affidabilità test test, reattività, e anche una differenza clinicamente importante importante stimata come 6 per cento (18). Inoltre, il successo del trattamento è stato definito come una diminuzione percentuale di 50 nel punteggio Questionario Modificato Oswestry Disability Questionnaire 19).

Per quanto riguarda le misure di prestazioni fisiche a seguito di back disk o di funzionamento del dolore, un esame clinico comunemente utilizzato è quello dell'esame Back Extension Beiring-Sorensen (vedi Figura 1) (20). Questo test viene eseguito in una posizione corporea / orizzontale con la colonna vertebrale e le articolazioni inferiori in posizione neutra, le braccia incrociate al torace, le estremità inferiori e il bacino supportato con la parte superiore indietro non supportata dalla gravità.

Programma di riabilitazione

Di seguito è riportato un programma di riabilitazione a cinque stadi. Le fasi di riabilitazione sono:

1. Ottimizzare la guarigione del tessuto - protezione e rigenerazione

2. Caricamento precoce e fondazione

3. Caricamento progressivo

4. Carico di accumulo

5. Carico massimo

Questo programma è stato progettato per ottenere un giocatore di hockey su campo con una discectomia lombare L5 / S1. Anche se le progressioni da un punto all'altro sono guidate dagli standard di uscita relativi a quella fase, si potrebbe prevedere che l'atleta possa progredire nel post-chirurgia per "adattarsi a competere" in circa 12-13 settimane.

Le caratteristiche principali di ciascuna fase sono le seguenti:

Ottimizzare la guarigione dei tessuti - Protezione e rigenerazione

In questa fase è previsto che l'atleta rimanga relativamente silenzioso per 2-3 settimane dopo l'intervento chirurgico. Ciò consente di accadere il recupero completo dei tessuti, inclusa la maturazione del tessuto cicatriziale. L'atleta è autorizzato a mobilitare completamente a pieno peso; tuttavia occorre prendere cura con qualsiasi movimento di flessione e rotazione e non sarà consentito alcun sollevamento.

L'atleta può iniziare con il fisioterapista con l'obiettivo di gestire i punti di innesco dei muscoli glutei e lombari e iniziare tecniche di mobilizzazione nervosa che mostrano come coinvolgere i muscoli TrA e LM (vedi Figure 2a e 2b). Se il fisioterapista ha accesso al tuo stimolatore muscolare (Compex), questo può essere utilizzato in modo atrofico sulla spina dorsale lombare multifidus e erettile. I criteri fondamentali per uscire da questa fase precoce sono curati a piedi e un punteggio di disabilità di Oswestry di 41-60%.

Caricamento in anticipo e fondazione

La caratteristica primaria di questa fase è che l'atleta può iniziare esercizi di forza primitivi e bassi, concentrandosi sull'attivazione muscolare in una posizione spinale neutrale, insieme ad una progressiva selezione di programmi di movimento per migliorare la flessione, l'estensione e la rotazione della colonna lombare. In questa fase il fisioterapista guiderà l'atleta attraverso tratti sicuri e delicati ai muscoli del vostro quadrante dell'anca come i flessori dell'anca, glutei, lembi e adduttori. L'atleta dura anche gentili esercizi di neuro-mobilitazione per promuovere la libertà del nervo sciatico - un problema in questa condizione come il tethering neurologico è una probabilità a causa della formazione di tessuto cicatriziale causata dalla procedura chirurgica.

L'atleta può anche essere incoraggiato a iniziare l'idroterapia sotto forma di passeggiate in acqua (vita alta) insieme al centro fitness per il nuoto. Inoltre, deve avviare una serie di esercizi di attivazione muscolare a bassa frequenza in questa fase (vedi Figura 3) che può essere eseguita ogni giorno. Questo esercizio insegna all'atleta all'anca flessione (cerniera alla moda) pur mantenendo una spina neutra. La spina neutra viene mantenuta usando una broomstick leggera allineata alla schiena con i punti di contatto che sono l'occipito, la vertebra toracica 6th (T6) e il sacro posteriore.

Caricamento progressivo

In questa fase l'atleta prosegue con una varietà di progressione del movimento insieme al fisioterapista progredisce la terapia manuale al bacino e alla colonna lombare. Anche le tecniche di neuro-mobilitazione possono essere portate avanti. Il cambiamento significativo in questa fase è la progressione del carico su molti esercizi di forza e controllo muscolare. Due esercizi qui sono i 'torti in piedi' e l'esercizio 'rotazione del bacino che gira' (figure 4 e 5). Questi movimenti sono i movimenti introduttivi di filatura. La progressione primaria sulle esercitazioni di fitness è che l'atleta può iniziare le esercitazioni in piscina.

Accumulazione di carico

Questo è il momento in cui l'atleta inizia a far avanzare il carico in esercizi basati sulla forza. La resistenza è utilizzata sotto forma di carico a barra e resistenza a banda. Tre esercizi eccezionali eseguiti qui sono il "propulsore anch'esso inginocchiato", "antirootazione primitiva" e anche il "quadruped walkout" (figure 6-8 - spiegato in dettaglio nel database di esercizi online).

L'atleta inizia anche a eseguire delle esercitazioni in questa fase e si potrebbe prevedere che, oltre a costruire l'importo in esecuzione, l'atleta dovrebbe progredire in quattro settimane per chiudere le velocità complete di sprint. Questo è anche il momento in cui avrebbero avviato delle forze di messa a fuoco di miti a moderate. Un'altra caratteristica di questa fase è che l'atleta inizia l'esercizio "Sorensen test" (Figura 9) e si prevede che possano mantenere la posizione per non meno di 90 secondi prima di passare alla fase successiva.

Carico massimo

In questa fase finale l'atleta distribuisce tutti gli esercizi di base e di forza ai carichi massimi e lavora con l'addestratore di forma fisica per arrivare a movimenti di sollevamento e di movimentazione funzionale. La progressione delle abilità può anche essere avanzata a fianco delle esercitazioni di sprint e di agilità. Gli ultimi standard di uscita prima di avanzare ad attività infinite di resistenza e di formazione sono che devono tenere il 'test di Sorensen' per i secondi di 180 e la scala Oswestry autodificata dovrebbe essere da qualche parte tra 0-20%.

Referenze
1. Fisiopatologia neurochirurgica. 2006; 21: E4
2. Phys Sportsmed. 2005; 33 (4): 21-7
3. Spine. 1996;21:1777-86
4. Neurosurgery 1992;30:861-7
5. Spina J. 2011; 11 (3): 180-6
6. European Spine Journal. 2012. 21: 655-659
7. SPINE 1999;24:570-573

8. Spina dorsale (Phila Pa 1976). 2010; 35 (12): 1247-51
9. Am J Sport Med. 2013; 41 (11): 2604-8
10. Spina J. 2003; 3: 100-105
11. Colonna vertebrale. Apr 1 2010; 35 (7): 825-8
12. Giornale di accesso aperto della medicina sportiva. 2011: 2 25-31
13. J Bone Joint Surg Am. 2008; 90: 1811-9
14. Eur Spine J. 2002; 11: 575-81

15. Fisioterapia. 2013. 93: 591- 596
16. Giornale di terapia fisica ortopedica e sportiva. 2010. 40 (7). 402-412
17. Physiotherapy. 1980;66:271-273
18. Spina dorsale (Phila Pa 1976). 2009; 34: 2803-2809
19. Phys Ther. 2001; 81: 776-788
20. Spina 1984, 9: 106-119
21. Spina dorsale dell'osso 73 (2006) 43-50

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