Esercizio nella sclerosi multipla: una componente integrale della gestione delle malattie

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Partecipare a regolari attività fisiche ed esercizi è essenziale per mantenere la salute e il benessere generale, tuttavia, per circa 400,000 persone negli Stati Uniti che vivono con sclerosi multipla, l'esercizio può avere diversi benefici che vale la pena conoscere. Gli operatori sanitari raccomandavano che i pazienti con sclerosi multipla, o SM, evitassero di impegnarsi in attività fisiche ed esercizi per prevenire l'aggravamento dei sintomi. Tuttavia, studi di ricerca suggeriscono che l'esercizio fisico può migliorare la qualità della vita delle persone con sclerosi multipla. Lo scopo di questo articolo è dimostrare gli effetti dell'esercizio fisico nella SM.

Astratto

La sclerosi multipla (SM) è la più comune malattia infiammatoria cronica del sistema nervoso centrale (SNC) nei giovani adulti. La malattia causa una vasta gamma di sintomi a seconda della localizzazione e delle caratteristiche della patologia del SNC. Oltre al trattamento immunomodulatorio basato sulla droga, sia gli approcci basati sulla droga che quelli non farmacologici sono stabiliti come strategie complementari per alleviare i sintomi esistenti e per prevenire le malattie secondarie. In particolare, la terapia fisica come esercizio fisico e fisioterapia può essere personalizzata in base alle esigenze del singolo paziente e ha il potenziale per migliorare l'esito individuale. Tuttavia, i dati sistematici di alta qualità sulla terapia fisica nella SM sono rari. Questo articolo riassume le attuali conoscenze sull'influenza dell'attività fisica e l'esercizio fisico sui sintomi correlati alla malattia e le restrizioni fisiche nei pazienti con SM. Altre strategie di trattamento come trattamenti farmacologici o addestramento cognitivo sono state deliberatamente escluse ai fini di questo articolo.

parole chiave: Sclerosi multipla, Fisioterapia, Esercizio fisico, Prevenzione delle sequele, Trattamento personalizzato

Sfondo della SM

La SM è una malattia infiammatoria cronica del SNC che causa demielinizzazione multifocale insieme a gliosi astrocitica e perdita di assoni variabile nel cervello e nella colonna vertebrale. La SM è una delle cause più comuni di disabilità non traumatica nei giovani adulti e circa 1-2.5 milioni di persone in tutto il mondo sono stimati a seconda della pubblicazione [1,2]. Le donne hanno maggiori probabilità di sviluppare la malattia rispetto agli uomini (rapporto femmina: maschio di circa 2-3: 1). La SM di solito si manifesta tra l'età di 20 e 40 anni, raramente molto prima durante l'infanzia o in età avanzata. Il decorso della malattia è in genere recidivante-remittente con progressione in una forma progressiva secondaria dopo un periodo di tempo variabile o progressivo primario sin dall'inizio. L'eziologia precisa della SM non è ancora chiara. Una combinazione di fattori ambientali e genetici che portano a reazioni autoimmuni contro strutture del SNC che a loro volta provocano danni al sistema nervoso centrale e danno neurologico è considerata il più probabile patomeccanismo [2,3].

A seconda della localizzazione e delle caratteristiche dei cambiamenti morfologici nella materia cerebrale sia bianca che grigia, possono manifestarsi sintomi e segni diversi, come disabilità visiva, disartria e disfagia, spasticità, paresi, compromissione della coordinazione e dell'equilibrio, atassia, dolore, deficit sensoriali, vescica, intestino e disfunzione sessuale [3-7]. Anche affaticamento, cambiamenti emotivi e cognitivi sono spesso presenti nella SM [8-13]. Questi sintomi, spesso in combinazione con una mancanza di fiducia nelle proprie capacità e capacità di gestire i sintomi, portano a una ridotta capacità funzionale e successivamente a una ridotta attività fisica e sportiva, nonché a una ridotta qualità della vita [14-18]. Come in altre condizioni a ridotta mobilità, nella SM la mancanza di attività fisica può portare a sequele secondarie come obesità, osteoporosi e / o danno cardiovascolare che a loro volta rappresentano una seria minaccia per i pazienti poiché aumentano il rischio di ulteriori complicazioni come la trombosi , embolia polmonare, infezioni del tratto respiratorio superiore o del tratto urinario o ulcere decubitali prominenti [15,16,19].

Secondo l'eziopatologia autoimmune, i farmaci immunomodulatori come l'interferone-β o il glatiramer acetato sono il trattamento di scelta. Se questi farmaci non sono sufficientemente efficaci, può essere necessaria una terapia di escalation con sostanze immunosoppressive (mitoxantrone), anticorpi monoclonali (natalizu-mab) o il modulatore recettoriale del recettore sphingosinfosfato fingolimod (Figura 1) [20-22].

Definizioni

Ai fini di questo articolo verranno utilizzati i termini movimento, attività fisica, esercizio fisico, funzione fisica, terapia fisica, fisioterapia e sport secondo le seguenti definizioni (Tabelle 1 e 2): In termini di sistema motorio, il termine " movimento "include un cambiamento attivo o passivo indotto nella posizione del corpo. L'esercizio fisico regolare e l'attività fisica sono fattori decisivi per la qualità della vita di una persona migliorando in modo sostenibile la salute, il benessere e la prevenzione delle malattie in tutte le fasi della vita. Al contrario dello sport, in cui l'attenzione si concentra sul successo fisico, sulla competizione e sul divertimento, l'attività fisica comprende qualsiasi tipo di movimento fisico, che consuma energia, indipendentemente dalla motivazione sottostante. Il termine "attività fisica che migliora la salute" comprende sia le attività del tempo libero (ad esempio lo sport) che le attività quotidiane (ad esempio salire le scale). L'intensità dell'attività è categorizzata in base all'equivalente metabolico (MET; 1 MET corrisponde all'assorbimento di ossigeno di un adulto stando seduti = 3.5 ml (uomini) e 3.2 ml (donne) O2 / kg / min) in luce (<3 MET), moderato (3-6 MET) e vigoroso (> 6 MET). In contrasto con l'attività fisica generale, l'esercizio comprende l'esecuzione pianificata di movimenti sistematicamente ripetuti per realizzare abilità, mantenere e rafforzare la condizione fisica e migliorare le prestazioni. L'atletica leggera, in particolare, mira a migliorare la flessibilità generale e include l'allenamento di resistenza per mantenere le prestazioni per periodi di tempo più lunghi ad un livello elevato e allenamento della forza per aumentare la forza muscolare. I termini resistenza e allenamento aerobico, nonché resistenza e allenamento della forza, sono spesso usati come sinonimi. La funzione fisica comprende "una serie di passi sempre più integrati, con il livello più alto costituito dalle attività più avanzate della vita quotidiana (ADL), il compimento dei ruoli sociali e il perseguimento di attività ricreative" [16]. Il termine "fisioterapia" include abilità manuali, che sono opportunamente integrate da rimedi come acqua, calore, luce o elettricità e mira a ripristinare la funzionalità e la percezione cosciente del corpo umano. I programmi di allenamento attivo e / o passivo fanno parte dei metodi fisioterapici. Al contrario, la "terapia fisica" è piuttosto usata come termine generico, comprendente diversi tipi di attività fisica come esercizio fisico, allenamento (funzionale), fisioterapia e riabilitazione.

Trattamento sintomatico della SM: mirare a una modifica personalizzata dei sintomi e dei risultati

Gli approcci di trattamento sintomatico basati sulla droga e non sulla droga per la SM si completano a vicenda. Gli approcci basati sulla droga che sono citati nelle revisioni complete [21,22] vanno oltre lo scopo di questo articolo. Oltre alla consulenza e all'assistenza infermieristica, le strategie non farmacologiche comprendono la fisioterapia, la fisioterapia, la logopedica, la terapia occupazionale che include sussidi per la vita e la mobilità, socioterapia e psicoterapia (figura 1). Queste misure possono essere applicate in modo multimodale, il che significa che diversi approcci sono combinati nella strategia di trattamento del paziente e dovrebbero generalmente integrare la terapia farmacologica [4,23,24]. Le terapie fisiche sono sviluppate in base ai singoli sintomi e influenzano positivamente diversi fattori allo stesso tempo. È importante sottolineare che, oltre a ridurre i sintomi, migliorare la mobilità, migliorare la qualità della vita e conferire il massimo dell'indipendenza possibile, ad esempio attraverso l'allenamento funzionale delle ADL, come lavare, mangiare, bere, vestirsi e svolgere le faccende domestiche, le terapie sintomatiche possono prevenire malattie secondarie potenzialmente letali [15,25]. Le terapie fisiche possono essere applicate in quasi tutti gli stadi della malattia - dal primo esordio dei sintomi a pazienti altamente compromessi e condizioni palliative. In contrasto con la fisioterapia, l'esercizio fisico non fa parte delle terapie comunemente usate offerte ai pazienti con SM; tuttavia, potrebbe essere uno strumento promettente ed economico per migliorare varie funzioni nei pazienti con SM.

Esercizio in pazienti con SM: effetti sui parametri clinici (tabella 3)

La compromissione dei pazienti con SM come la spasticità o la paresi è principalmente una conseguenza del progresso della malattia (cambiamenti morfologici), ma può essere aggravata dalla ridotta attività fisica [14,26]. È stato dimostrato che l'esercizio migliora vari aspetti del profilo fisiologico dei pazienti con SM; in particolare, la compromissione dell'inattività può essere alleviata dall'esercizio [26]. Tuttavia, le raccomandazioni sull'esercizio fisico per i pazienti con SM devono affrontare una serie di limitazioni: sebbene esista un gran numero di studi su cui sono basate le raccomandazioni, molti di questi studi presentano limitazioni, tra cui piccole dimensioni del campione, mancanza di un gruppo di controllo appropriato , disegno inedito e incapacità di distinguere tra diversi corsi e fasi della malattia. Infatti, solo occasionalmente viene applicato un disegno di studio randomizzato controllato e in cieco. I regimi di allenamento spesso non sono standardizzati e gli interventi non sono sufficientemente descritti. La comparabilità degli studi è inoltre limitata da una durata variabile del trattamento che si estende su un breve periodo di settimane fino a pochi mesi, diversa frequenza di trattamento e intensità di trattamento diversa. Gli effetti a lungo termine dei rispettivi interventi sono raramente riportati [14,27-31]. Inoltre, gli effetti dell'attività fisica sono stati studiati quasi esclusivamente in pazienti con SM con lieve o moderata compromissione (punteggio sulla scala di disabilità estesa (EDSS) inferiore a 7) [14]. A nostra conoscenza, solo uno studio pubblicato di recente ha esaminato pazienti con SM altamente compromessa con un EDSS di 5-8 [32].

In sintesi, nonostante la qualità metodologica spesso insufficiente degli studi e dei regimi di allenamento non sufficientemente descritti [14,29,33] la maggior parte di questi studi include programmi di resistenza (es. Esercizio di resistenza progressiva, meccanica di deambulazione), resistenza (ad es. Ergometria della bicicletta, braccio o braccia- ergometria delle gambe, esercizio acquatico, tapis roulant a piedi) e formazione combinata hanno fornito prove per un beneficio dell'esercizio nei pazienti con sclerosi multipla [14,15,28,29]. Questi programmi di allenamento sono indicati più dettagliatamente in seguito. Tutti i programmi di allenamento sono stati ben tollerati dai pazienti. Quasi il 100% dei partecipanti al ricovero e i partecipanti 59-96% degli studi domiciliari sono stati completati senza il verificarsi di eventi avversi [34-38].

Allenamento di resistenza

Un moderato allenamento di resistenza ha portato a un miglioramento della forza muscolare sia degli arti inferiori che degli arti superiori e alcune misure funzionali come la velocità della camminata, l'affaticamento e la qualità della vita [14,15,17,28,29,31,34]. Alcuni autori hanno riportato effetti benefici nel trasferimento della sedia [14,39], nell'andatura, nel salire le scale e nella prova cronometrata e in uscita (alzandosi da una sedia, camminando 3 m, girandosi e sedendosi di nuovo) [14,35,40]. Ma, come descritto sopra, sono stati trovati risultati diversi e contraddittori. Ad esempio, alcuni autori hanno riportato miglioramenti marcati nella capacità aerobica, misurati dal massimo consumo di ossigeno (VO2-max), [14,41,42], mentre altri non hanno osservato miglioramenti significativi [14,43,44].

Lo stesso vale per l'affaticamento in quanto vi sono alcune prove per un miglioramento della fatica da parte dell'allenamento di resistenza [30,35,45], mentre altri studi hanno mancato il livello di significatività statistica [14,28,35] o non hanno rivelato alcuna differenza [27,46,47].

Sono stati riportati dati contraddittori su vari aspetti della qualità della vita relativi alla salute come vitalità [14,48], funzionamento sociale [14,44,48], umore [14,42,44], energia [14,42], rabbia [14,41], funzione sessuale [14], vescica e intestino funzione [41] e depressione [14,41].

Un gruppo ha analizzato l'effetto di un programma di allenamento aerobico ambulatoriale di 6 per mesi in pazienti affetti da SM con disabilità da lieve a moderata (EDSS 1-6) e ha osservato una tendenza a maggiori benefici nelle persone con disabilità più gravi rispetto ai pazienti meno affetti, ma lo studio è limitato da la piccola dimensione del campione di pazienti 19 di cui solo i pazienti 11 hanno completato lo studio [42]. Pertanto, questi risultati devono essere gestiti con cura e sono necessari ulteriori studi.

Allenamento di resistenza

L'allenamento di resistenza è noto per migliorare la forza muscolare nelle persone sane. Nei pazienti con sclerosi multipla c'è anche evidenza di miglioramento della forza muscolare [35,40]. Inoltre, nei pazienti con sclerosi multipla sono stati descritti effetti benefici su velocità di camminata, resistenza a passo, arrampicata su scale, prove cronometrate e in partenza, disabilità auto-riferita e affaticamento auto-segnalato, oltre a miglioramenti significativi nei disturbi dell'andatura, misurati dall'indice di andatura dinamica [35,49].

Esistono diverse forme di allenamento di resistenza. Una forma, per esempio, costituisce un esercizio di resistenza progressiva (PRE), che secondo Taylor et al. comprende i seguenti tre principi: "1. eseguire un piccolo numero di ripetizioni con carichi relativamente alti fino al raggiungimento dell'affaticamento muscolare, 2. consentire un riposo sufficiente tra l'esercizio per il recupero e 3. aumentare il carico come capacità di generare sviluppo della forza muscolare "[40].

Cakit et al. ha esaminato l'effetto di PRE mediante l'allenamento ciclico della resistenza progressiva e il rafforzamento degli arti inferiori, entrambi combinati con l'esercizio di equilibrio in uno studio prospettico randomizzato controllato di pazienti con 45 MS [35]. Dopo 8 settimane, i pazienti dei due gruppi di allenamento hanno ottenuto risultati migliori rispetto al test di camminata di 10 m, alla durata dell'esercizio e al test cronometrato e al test di partenza rispetto ai pazienti del gruppo di controllo che non hanno ricevuto alcun intervento. Inoltre, i gruppi di allenamento hanno mostrato prove di effetti superiori su equilibrio, stanchezza, depressione e paura di cadere.

Taylor et al. ha studiato l'effetto di un programma PRE della settimana 10 sulla massima forza muscolare, la resistenza muscolare, l'attività funzionale e la funzione psicologica complessiva nei pazienti con SM [40]. Gli autori hanno riportato miglioramenti significativi della forza delle braccia, della resistenza alle gambe e della velocità di camminata veloce, e una tendenza al miglioramento nel walk-test 2-min e nella vita quotidiana.

Oltre a PRE, vengono utilizzate altre forme di allenamento come le strategie per promuovere la corretta meccanica dell'andatura, concentrandosi su carico, spostamento del peso e posizionamento del corpo, o sollevamento pesi [49]. Ad esempio, Pilutti et al. esaminato l'effetto dell'esercizio di resistenza in sei pazienti gravemente disabili (EDSS 5-8) con SM progressiva (cinque pazienti con progressiva primaria, un paziente con decorso progressivo secondario) mediante un corso di 12 settimana di allenamento su tapis roulant supportato dal peso corporeo tre volte alla settimana per 30 min [32]. I pazienti sono migliorati in termini di velocità di formazione del tapis roulant e del supporto del peso corporeo, nonché nelle sottoscale fisiche e mentali di un questionario sulla qualità della vita. La fatica non è stata ridotta.

Allenamento combinato di resistenza e resistenza

Solo pochi autori hanno esaminato l'effetto della resistenza combinata e dell'allenamento di resistenza nella SM. Sono stati descritti piccoli miglioramenti sia nella forza muscolare che nella velocità dell'andatura [14,34,50]. È interessante notare che, in uno studio relativamente ampio sui pazienti con 95 MS, Surakka et al. ha osservato effetti significativi dell'allenamento dopo sei mesi di allenamento combinato di resistenza e resistenza solo nelle donne, ma non negli uomini, il che potrebbe essere spiegato da un'attività di 25% più alta nelle donne [50]. Inoltre, Romberg et al. hanno riportato miglioramenti significativi nella velocità di camminata e nella resistenza degli arti superiori dopo sei mesi di allenamento combinato, mentre la forza degli arti inferiori, VO2-max, equilibrio statico e destrezza manuale non sono migliorate [34].

In 2005, la Cochrane Collaboration ha pubblicato una prima revisione sistematica sugli effetti dell'attività fisica sull'ADL e sulla qualità della vita correlata alla salute (HRQoL) e sugli effetti della terapia fisica su vari sintomi nei pazienti con SM [33]. Sono stati inclusi solo studi clinici controllati e randomizzati su pazienti adulti affetti da sclerosi multipla che non presentavano una riacutizzazione in quel momento. Sei studi, di cui quattro finora sono stati pubblicati solo come abstract, hanno analizzato gli effetti della terapia fisica (riabilitazione, fisioterapia, esercizio fisico, allenamento funzionale, allenamento indipendente a casa, esercizio acquatico) su diverse variabili correlate alla malattia rispetto ad un gruppo di controllo che non ha ricevuto alcuna terapia fisica [36,39,41,51-53]. Altri tre studi hanno confrontato i risultati di due diversi programmi di terapia fisica. In sintesi, forza muscolare, movimento (cambiamento e mantenimento della postura, camminare, muoversi, trasferimento temporizzato, cadenza di marcia) e test di tolleranza all'esercizio (test di esercizio graduato modificato, VO2-max e indice di costo fisiologico) hanno mostrato un miglioramento sostanziale. I parametri dell'umore (paura, depressione) hanno mostrato solo un moderato miglioramento e l'EDSS, la fatica, i parametri cognitivi e l'ADL sono rimasti invariati [18,37,48].

Asano et al. valutato la qualità metodologica di studi randomizzati controllati selezionati (RCT) di interventi di esercizio nella SM effettuati da 1950 a 2007 [29]. Hanno trovato prove di effetti positivi dell'esercizio sul funzionamento fisico e psicosociale e sulla qualità della vita, ma hanno evidenziato un grande bisogno di RCT di alta qualità in questo campo.

Esercizio in pazienti con SM: l'impatto della temperatura corporea sulla disabilità

In 1890, l'oftalmologo tedesco Wilhelm Uhthoff (1853-1927) ha descritto per la prima volta la disabilità visiva e la paresi che si verificano dopo l'attività fisica. Poiché la temperatura corporea dei pazienti non è stata registrata, Uhthoff ha supposto che i sintomi descritti fossero causati dall'attività fisica stessa e non dall'aumentata temperatura corporea risultante. Di conseguenza, i pazienti con SM sono stati avvisati di non impegnarsi in un esercizio [14-16,19,46,54,55]. Infatti, il 60-80% dei pazienti con SM manifesta una (ri) occorrenza o un peggioramento reversibile dei sintomi neurologici in situazioni con aumento della temperatura corporea, ad esempio durante un'attività fisica vigorosa, febbre o un bagno caldo [14-16,46,54,55]. Come riferimento alla prima descrizione, è stato coniato l'eponimo "fenomeno di Uhthoff". Si ritiene che la causa sottostante sia una disregolazione della temperatura dovuta a disautonomia con conseguente compromissione della velocità di conduzione della velocità di conduzione degli assoni parzialmente demielinizzati [15,16,54,56]. Non fino a circa 1937, numerose indagini sistematiche hanno rivelato la correlazione tra aumento della temperatura corporea e peggioramento della disabilità.

Un altro argomento per cui i pazienti affetti da sclerosi multipla potevano evitare di fare esercizio fisico era il presupposto che uno "spreco" di energia potesse aggravare l'affaticamento e ridurre le ADL [14] che tuttavia non è mai stato confermato. Inoltre, un effetto dannoso dell'attività fisica stessa sulle strutture del SNC o un aumento mediato dall'attività del tasso di recidiva non è mai stato dimostrato [15,57].

Esercizio in pazienti con SM: effetti sul sistema immunitario

È noto che l'esercizio fisico può influenzare la suscettibilità alle comuni malattie infettive come le infezioni del tratto respiratorio superiore in diverse direzioni [58]. Mentre un'attività fisica intensa come lo sport agonistico può portare ad una maggiore suscettibilità alle infezioni, un esercizio moderato può contribuire alla loro prevenzione [15,19,57-59].

A livello delle cellule immunitarie, è stato dimostrato che il ceppo fisico nei soggetti sani aumenta inizialmente la conta dei linfociti periferici che successivamente scende al di sotto del livello iniziale dopo la cessazione dell'attività fisica [19,60,61]. La riduzione dei linfociti risultante è stata di breve durata con una durata massima di 3-24 h [19,58,60] e ha mostrato di essere più prominente nelle cellule Th1 rispetto alle cellule Th2 [61-63]. Poiché le cellule Th1 secernono principalmente citochine proinfiammatorie come IFN-γ, IL-2 e TNF-α mentre Th2 piuttosto secernono citochine anti-infiammatorie come IL-4, IL-5 e IL-10, l'esercizio può promuovere un passaggio da un pro-infiammatorio mediato da Th1 a un ambiente di citochina mediata da Th2 piuttosto anti-infiammatorio [58,60] che è di particolare interesse perché uno squilibrio di cellule Th1 e Th2 è considerato rilevante nella patogenesi della SM [62].

Poiché i farmaci immunomodulatori stabiliti come IFN-β o glatiramer acetato esercitano effetti simili sul sistema immunitario, il trattamento farmacologico e l'attività fisica possono completarsi a vicenda in termini di modulazione del sistema immunitario. Gli unici effetti di breve durata dell'esercizio a livello di cellule immunitarie sostengono intervalli regolari e frequenti di allenamento.

L'effetto dell'esercizio sulla produzione e risposta di citochine è meno chiaro e spesso contraddittorio [44,60,62,64], che può in parte essere spiegato da diverse popolazioni studiate, diversi protocolli di allenamento e / o diversi parametri di lettura e paradigmi. Ad esempio, Heesen et al. ha trovato concentrazioni sieriche di riposo simili di IFN-γ, TNF-α e IL-10 in pazienti con SM allenati e non allenati [62], mentre White et al. hanno riportato ridotte concentrazioni plasmatiche di riposo di IL-4, IL-10, proteina C-reattiva (CRP) e IFN-γ e una tendenza alla riduzione del TNF-a nei pazienti con sclerosi multipla dopo otto settimane di PRE. Si pensa che le contrazioni muscolari stimolino la secrezione di IL-6 [44,65]. Allo stesso modo, sono stati pubblicati dati contraddittori sull'effetto dell'esercizio sull'IL-6 immunoregolatorio nei pazienti con SM [44,64].

Data la componente neurodegenerativa della SM, l'effetto dell'attività fisica, in particolare dell'esercizio sui fattori di crescita dei nervi, è di particolare importanza. Nei roditori è stato dimostrato che l'esercizio stimola il rilascio del fattore neurotrofico derivato dal cervello (BDNF) [66], il fattore di crescita insulino-simile 1 (IGF-1) [67-69] e il fattore di crescita vascolare endoteliale (VEGF) [70 ], che supportano la proliferazione cellulare, la plasticità sinaptica, la neuroprotezione e la neurogenesi in condizioni sia fisiologiche che neuroinfiammatorie [67,71-74]. Anche negli esseri umani l'esercizio sembra modificare la secrezione delle proteine ​​neuroattive [14,67]. In entrambi i partecipanti sani e nei pazienti con SM, 30 min dell'esercizio moderato basato sull'ergometria ha aumentato le concentrazioni di BDNF e del fattore di crescita nervoso (NGF) [59,75]. Aumento delle concentrazioni di BDNF dell'ippocampo sono state misurate su un esercizio moderato [67]. Poiché l'ippocampo è coinvolto in modo cruciale nelle attività di apprendimento e memoria e nella modulazione dell'umore, queste scoperte potrebbero collegare l'esercizio con il rallentamento del deterioramento cognitivo e la stabilizzazione degli affetti nei pazienti con SM [67]. Una maggiore secrezione di IGF-1 è stata finora dimostrata in persone sane dopo l'esercizio [76-78]. IGF-1 come fattore importante nello sviluppo supporta la sopravvivenza cellulare, la crescita del cervello e la mielinizzazione del SNC. Durante le fasi successive della vita IGF-1 potrebbe giocare un ruolo nella neuroprotezione e plasticità sinaptica e cognitiva [67]. Inoltre, l'esercizio fisico ha aumentato l'attività degli enzimi antiossidanti, che potrebbero supportare il ruolo dell'esercizio nella neuroprotezione [67].

Esercizio in pazienti con SM: effetti su morfologia e risultati di imaging

L'attivazione ripetitiva dei programmi motori rafforza gli engram corticali e provoca processi neuroplastici e adattivi come l'attivazione migliorata delle unità motorie e la sincronizzazione dei tassi di attivazione. Al contrario, i periodi di inattività sono associati a effetti opposti [35,49,79].

Sebbene i dati sull'effetto dell'attività fisica sui parametri strutturali del cervello siano scarsi, alcune evidenze indicano che la fisioterapia e il regolare allenamento fitness contrastano la degenerazione strutturale del tessuto cerebrale in pazienti con SM recidivante-remittente e possibilmente hanno un impatto neuroprotettivo. L'atrofia della materia grigia e bianca si verifica già nelle prime fasi della SM recidivante-remittente [80]. Tuttavia, i pazienti con un livello più alto di fitness aerobico hanno mostrato un volume locale relativamente più elevato di materia grigia nel giro post-centrale e nelle strutture corticali mediane compreso il giro anteriore del cingolo mediale e anteriore e la corteccia somatosensoriale del precuno di pazienti non idonei . Inoltre livelli di fitness più elevati erano associati a un maggiore reclutamento di regioni corticali mentre livelli di fitness inferiori erano associati ad attività della corteccia cingolata anteriore potenziata [81]. Questi dati devono tuttavia essere trattati con cautela poiché si basano su un piccolo campione di pazienti con SM femmina 24 con una vasta gamma di disabilità (EDSS 0-6) e durata della malattia (1-18 anni).

È stato dimostrato che i pazienti con SM hanno più aree cerebrali, spesso bilateralmente, attivate durante l'esecuzione di compiti motori e cognitivi rispetto ai controlli sani, possibilmente come espressione di neuroplasticità [82-92]. Il grado di attivazione ipsilaterale sembra correlare con il decorso e la gravità della malattia [85,88,93] ed è considerato in grado di riflettere i processi di riorganizzazione adattativa corticale [82,85,86]. Ad esempio, nei pazienti con sclerosi multipla in corso di malattia progressiva primaria l'attivazione corticale associata al movimento ha coinvolto aree "non motorie" come l'insula e diverse regioni corticali multimodali nei lobi temporali, parietali e occipitali oltre alle aree "classiche" di pianificazione motorio e regioni di esecuzione (compresa l'area del motore supplementare e l'area del motore cingolato) [93]. Morgen et al. hanno riferito che movimenti del pollice di pazienti MS non allenati hanno provocato un'attivazione più prominente della corteccia premotoria dorsale controlaterale nella fMRI rispetto ai controlli sani [85] che, a differenza dei controlli sani, non si attenuava sui movimenti ripetitivi del pollice.

Nei pazienti con SM il corpo calloso è tipicamente affetto. Oltre alle lesioni callosali rilevate mediante sequenze MRI standard, le sequenze di imaging del tensore di diffusione mostrano danni ultrastrutturali, riflessi da una ridotta anisotropia frazionaria e una maggiore diffusività media [79,94-98]. È interessante notare che in un piccolo studio comprendente pazienti con 11 MS e controlli sani, Ibrahim et al. ha descritto un aumento significativo dell'anisotropia frazionale e della diffusività media nel corpo calloso dopo un programma di fisioterapia di due mesi di 2 h alla settimana, suggerendo che la fisioterapia può influenzare la microstruttura cerebrale nella SM [79]. In sintesi, alcuni dati suggeriscono che gli effetti dell'attività fisica nei pazienti con SM possono essere riflessi da cambiamenti morfologici nel SNC che possono essere rilevati da tecniche di imaging avanzate. Tuttavia, i dati esistenti non sono ancora sufficienti a provare inequivocabilmente l'impatto dell'esercizio sulla struttura cerebrale nella SM.

Esercizio personalizzato nei pazienti con SM: raccomandazioni generali e specifiche

All'inizio di 1990, la raccomandazione generale del Sistema federale di monitoraggio federale tedesco di eseguire uno specifico programma di formazione sulla salute almeno tre volte alla settimana è stata sostituita da una prospettiva più globale, vale a dire l'integrazione delle attività fisiche quotidiane. Nella situazione dei pazienti con sclerosi multipla con un'attività quotidiana spesso ridotta, l'esercizio fisico regolare è particolarmente importante. Oltre a migliorare la forza muscolare, l'esercizio mira a migliorare la resistenza, il tono muscolare e la stabilità della postura, il grado di flessibilità e la resistenza dovrebbero coinvolgere sia gli agonisti che gli antagonisti [15,35]. Un programma di allenamento fisico deve essere adattato alle esigenze individuali e ai sintomi di un paziente. I fattori da considerare comprendono il decorso e lo stadio della malattia, il grado di disabilità, l'età, le malattie concomitanti e le sequele. È importante assicurarsi che il paziente non sia eccessivamente allenato [14-16].

Rispetto alle persone sane, i pazienti affetti da sclerosi multipla hanno una ridotta capacità aerobica [14,26,38], diminuzione della forza muscolare, velocità ritardata dello sviluppo della tensione muscolare, riduzione della resistenza muscolare e compromissione dell'equilibrio [14,15,36,99-101]. Una relazione tra la velocità dell'andatura e i parametri di forza è stata postulata [102]. Petajan e White hanno illustrato il livello di fitness muscolare e l'attività fisica dei pazienti con SM in due "piramidi": il range di movimento passivo (ROM) costituisce la base della piramide del fitness muscolare e può ridurre al minimo il rischio di contratture quando praticato regolarmente [16]. Il prossimo passo nella piramide comprende flessibilità attiva e esercizio di resistenza contro o senza gravità per mantenere l'integrità muscolare, ad esempio per consentire al paziente di svolgere le funzioni quotidiane essenziali. Un programma completo di esercizi di potenziamento muscolare rappresenta la parte superiore della piramide della forma fisica muscolare [16]. Le ADL costituiscono la base della piramide dell'attività fisica, seguita da inefficienze incorporate, ricreazione attiva e programmi strutturati di allenamento aerobico. Ancora una volta, il design, la frequenza e l'intensità dei programmi di allenamento devono essere adattati al singolo paziente. Esercizi basati sul peso come l'ergometria e l'esercizio in acqua sono particolarmente raccomandati per i pazienti con deficit motorio o disturbi dell'equilibrio [16].

Non esistono raccomandazioni specifiche per il trattamento di esercizio universalmente valide. Tuttavia, possono essere definite raccomandazioni terapeutiche generali. Poiché i programmi di allenamento non sono stati sufficientemente studiati in pazienti con disabilità più gravi, queste raccomandazioni sono limitate ai pazienti con SM con un punteggio EDSS massimo di 7 [14,15,34,38]. Qualsiasi nuovo programma di allenamento dovrebbe essere inizializzato da un fisioterapista o fisiologo esperto della malattia [14]. Una breve storia comprendente le menomazioni in particolare nelle attività quotidiane dovrebbe essere suscitata [16]. Indipendentemente dal tipo di esercizio, i programmi di allenamento dovrebbero essere semplici e comprensibili per i pazienti. Se necessario, potrebbe essere consigliabile spiegare i programmi di allenamento in forma scritta o illustrata [15]. I pazienti devono essere sorvegliati fino a quando possono eseguire il programma in modo adeguato e indipendente [14-16,26]. I programmi di allenamento dovrebbero mirare in modo specifico ai muscoli più deboli e dovrebbero preferibilmente comprendere movimenti complessi multisegmentali [15,35]. L'intensità dovrebbe essere aumentata solo lentamente, e non fino al punto di dolore [15]. Prestare particolare attenzione ai nervi periferici; in particolare dovrebbe essere evitato il sovradimensionamento [15]. Si consiglia di iniziare le sessioni di allenamento a un livello basso, includere un leggero riscaldamento, progredire in base allo stato clinico dei pazienti e a problemi specifici e infine raggiungere un'intensità da leggera a moderata [14-16,26]. 10-15 min di stretching giornaliero per mantenere e migliorare la flessibilità di muscoli e tendini [15] e tempi di recupero tra le sessioni di allenamento di 24-48 h sono raccomandati [15]. I pazienti immobilizzati o quelli con sintomi clinici severi devono essere assistiti individualmente. Alcuni autori suggeriscono che la funzione cardiopolmonare e VO2-max devono essere valutati prima dell'inizio del trattamento poiché i pazienti con sclerosi multipla possono avere una risposta cardiaca ridotta nei test di esercizi graduati, possibilmente come espressione di disautonomia cardiovascolare [15,16], anche se probabilmente non può essere implementata in la routine quotidiana. Per quanto riguarda l'allenamento di resistenza e secondo l'American College of Sports Medicine, White e Dressendorfer consigliano di utilizzare la risposta effettiva della frequenza cardiaca a test di esercizi graduati per trovare l'intervallo cardiaco obiettivo ideale per l'allenamento [15]. Nessun sintomo dovrebbe apparire e "intensità moderata" dovrebbe essere perseguita, per esempio mediante la scala dei Borg dello sforzo percepito, che va da 6 a 20 (6 significa "niente sforzo", 20 significa "sforzo massimo"). Per intensità moderate vanno da 11 a 14 [15,103]. A seconda dei sintomi e del programma di allenamento, gli esercizi devono essere eseguiti a casa, individualmente, con un compagno di allenamento o con un gruppo di allenamento e possono includere attrezzature di allenamento come elastici, pesi aggiuntivi e sistemi di pulegge. Grazie al suo supporto sociale, un gruppo di formazione sembra essere favorevole in termini di conformità e motivazione [16,28]. Per ottenere effetti simili nei programmi di formazione domiciliare, i pazienti devono essere strettamente sorvegliati, ad esempio mediante visite o telefonate [16,28]. Soprattutto, le sessioni di allenamento devono essere eseguite regolarmente [14-16,26].

Sono state pubblicate alcune raccomandazioni speciali sull'allenamento per i pazienti con SM. Tuttavia, è necessario sottolineare che queste raccomandazioni rappresentano per lo più esperienze personali fatte dagli autori e non sono sempre supportate da studi clinici di alto livello. Dalgas et al., Ad esempio, hanno raccomandato un allenamento di resistenza di circa 10-40 durata min, con un'intensità di allenamento iniziale di 50-70% di VO2-max corrispondente a 60-80% della frequenza cardiaca massima [14]. Secondo Dalgas et al., Si raccomanda l'allenamento di resistenza per comprendere inizialmente le ripetizioni 8-15 che possono poi essere aumentate per diversi mesi. L'allenamento dovrebbe iniziare con i set 1-3, successivamente i set 3-4 con una pausa minima 2-4 tra i set e dovrebbero essere eseguiti due o tre volte alla settimana. Per i pazienti sensibili al calore e coloro che sviluppano regolarmente il fenomeno dell'allenamento di Uhthoff al mattino o in acqua a temperature di 27-28 ° C potrebbe essere preferibile poiché la temperatura corporea è fisiologicamente più bassa all'inizio della giornata e il calore generato dall'attività fisica viene rapidamente dissipato in acqua [15,16]. In alternativa, il raffreddamento prima dell'esercizio e / o durante l'attività fisica, ad esempio mediante impacchi freddi, può aiutare a prevenire il fenomeno di Uhthoff [15,16,55]. Inoltre, la resistenza anziché l'allenamento di resistenza potrebbe essere preferibile per i pazienti sensibili al calore [14].

La sclerosi multipla, o SM, è una malattia cronica, generalmente progressiva, causata quando il sistema immunitario danneggia le guaine delle cellule nervose nel cervello e nel midollo spinale. Per molti anni, i medici hanno raccomandato ai pazienti con SM di evitare qualsiasi tipo di attività fisica o esercizio fisico, tuttavia, recenti studi di ricerca hanno scoperto che restare attivi può essere utile per i sintomi della SM. I sintomi comuni associati alla sclerosi multipla comprendono intorpidimento, menomazione della parola e della coordinazione muscolare, visione offuscata e grave affaticamento.

Dr. Alex Jimenez DC, CCST Insight

Approcci di terapia fisica per prevenire o attenuare i singoli sintomi target e i segni nella SM

stanchezza

L'affaticamento, definito come un'estrema stanchezza fisica e mentale inadeguata alla domanda precedente, è un sintomo frequente, spesso molto debilitante nella SM, che è generalmente difficile da trattare [8-10,15,35,104-106]. Approssimativamente il 75-90% di tutti i pazienti affetti da SM manifesta affaticamento durante la progressione della malattia [8,10,16] e alcuni pazienti SM finiscono in un circolo vizioso: per ridurre l'affaticamento diminuiscono l'attività fisica che nel tempo riduce la resistenza, la forza muscolare e la qualità della vita e può aumentare la fatica, che quindi a sua volta limita ulteriormente l'attività fisica e la vita sociale [9,42,49]. Oltre al raffreddamento, l'esercizio moderato, in particolare l'allenamento aerobico, sembra avere un effetto positivo sulla fatica [30,35,45]. Poiché la fatica aumenta spesso nel corso della giornata, le sessioni di allenamento dovrebbero essere svolte al mattino e non devono sovraesperare il paziente [104]. Sostegno speciale come la partecipazione a un gruppo di formazione o la partecipazione a sostegno psicologico per aumentare la motivazione per il proseguimento della formazione nel tempo potrebbe essere vantaggioso in pazienti affetti da affaticamento [16]. Vengono inoltre applicate strategie di risparmio energetico, in cui il paziente impara a stabilire le priorità e ad eseguire le attività quotidiane con un minimo sforzo [4,16,27]. Sebbene alcuni autori [14,28,35,41] abbiano descritto un effetto benefico di moderato esercizio sulla fatica, gli effetti sono generalmente insufficienti per ottenere miglioramenti significativi nelle attuali scale di fatica [17,35,45,47,50]. Altri studi non sono riusciti a rilevare alcun miglioramento [33]. Una spiegazione per i risultati contraddittori può essere trovata nell'uso di diverse scale di fatica, che si concentrano sui sintomi fisici, o in presenza di disturbi del sonno come insonnia, disturbi respiratori correlati al sonno, sindrome delle gambe senza riposo, disturbi del movimento degli arti periodici [104-106] . In conclusione, ci sono alcune prove, tuttavia non inequivocabili, per gli effetti benefici da bassi a moderati di un moderato esercizio sulla fatica.

La spasticità

Con una prevalenza per tutta la vita di circa 90% di spasticità è frequente nella SM e ha un potenziale per ridurre significativamente la qualità della vita [104]. Porta a limiti nella gamma e alla normale ricerca dei movimenti, provoca il mal posizionamento delle articolazioni ed è spesso accompagnato da dolore [24]. Gli studi controllati sull'esercizio fisico e sulla fisioterapia per la spasticità correlata alla SM sono rari; tuttavia sono state riportate alcune prove di miglioramento [104].

Le misure di fisioterapia includono l'esercizio attivo e passivo (es. Posizionamento mirato del paziente, esercizio passivo con cicli motorizzati, esercizio di tapis roulant attivo) che può essere assistito da un compagno di allenamento o da attrezzature di allenamento come le fasce elastiche. Tra le terapie applicate figurano le tecniche fisioterapeutiche secondo Bobath o Vojta e la facilitazione neuromuscolare propriocettiva (PNF). Nessuna di queste misure è stata dimostrata superiore [104,107]. È molto importante eseguirli regolarmente e con una sufficiente intensità [4,104]. Lo stretching leggero dei gruppi muscolari interessati con una durata di circa 20-60 deve essere eseguito prima e dopo l'esercizio [15].

paresi

Le paresi portano a varie disabilità fisiche, come la difficoltà a camminare e la disfunzione motoria. È stata dimostrata una relazione tra velocità dell'andatura e forza muscolare nei pazienti con SM [14]. Poiché non esiste alcun trattamento farmacologico per parenti e farmaci antispastici come il baclofen possono anche portare ad un peggioramento delle parenti esistenti, le sole tecniche di terapia fisica e occupazionale sono l'unica opzione di trattamento. A causa del ridotto impatto della gravità, l'allenamento acquatico consente ai pazienti con paresi anche gravi degli arti inferiori di eseguire esercizi in piedi e in movimento [15,16]. Un sostegno permanente può aiutare i pazienti che non sono in grado di stare in piedi, allenare muscoli del tronco, degli arti e della respirazione e proteggere contro la disregolazione cardiovascolare. Per i pazienti immobilizzati, si raccomanda un range passivo di esercizi di movimento prossimale alla regione paralizzata [15,16]. Vari studi hanno mostrato un significativo miglioramento della forza muscolare a causa dell'esercizio [33,35,40,101]. Inoltre, alcuni autori hanno riportato effetti benefici nella velocità di camminata, nella resistenza allo stepping, nel salire le scale e nel salire e scadere il test [35,40,49]. In sintesi, le prove suggeriscono che l'esercizio è benefico nel trattamento delle paresi correlate alla SM, tuttavia, di nuovo, sono disponibili solo pochi dati parzialmente incoerenti. Inoltre, gli effetti dell'esercizio fisico sono stati studiati quasi esclusivamente in pazienti affetti da SM con compromissione lieve o moderata.

Coordinamento e disfunzione dell'equilibrio

Le anormalità nel controllo dell'equilibrio sono sintomi frequenti nei pazienti con sclerosi multipla, che limitano i pazienti nelle loro attività di vita quotidiana e aumentano il rischio di cadute [5]. Bilanciare le abilità come stare in piedi e camminare, così come la percezione del proprio equilibrio da parte dei pazienti, è importante per valutare [5]. La posizione seduta dell'addestramento ciclistico è vantaggiosa per i pazienti instabili [15,16]. Solo pochi studi hanno studiato l'influenza dei programmi di allenamento sull'equilibrio e il coordinamento nella SM e pochissimi hanno scelto queste variabili come parametro di esito primario. Catteneo et al., Ad esempio, hanno studiato l'effetto dell'allenamento dell'equilibrio nei pazienti con 44 MS in uno studio controllato randomizzato [5]. Due gruppi di trattamento hanno ricevuto una particolare riabilitazione dell'equilibrio per tre settimane, un terzo gruppo (di controllo) ha partecipato a un programma di allenamento non specifico. In entrambi i gruppi di trattamento, è stato possibile rilevare una riduzione del numero di cadute e un miglioramento nei test clinici di equilibrio statico (scala dell'equilibrio di Berg) e del bilancio dinamico (Dynamic Gait Index). Tuttavia, nelle scale di autovalutazione i pazienti non hanno riportato miglioramenti significativi [5]. Un altro studio controllato non ha supportato un effetto benefico dell'allenamento sull'equilibrio statico [34].

Disturbi cognitivi e dell'umore

A seconda del decorso della malattia e dello stadio 45-70% dei pazienti con SM sono affetti da disturbi cognitivi quali ridotta velocità di elaborazione delle informazioni, deficit attenzionali e deficit di memoria episodica [12,13,24,104,108] e 60-70% di disturbi dell'umore [13,109,110]. Sono state descritte alcune prove di una correlazione positiva tra esercizio aerobico e cognizione e funzione cerebrale in persone sane [81]. Nei pazienti con SM, sono stati segnalati ripetutamente effetti benefici dell'attività fisica regolare e dell'esercizio dell'umore [18,32,35,48] e della qualità della vita [14,15,28,34]. Dati validi sull'effetto sulla funzione cognitiva sono difficilmente disponibili.

Conclusione e Outlook

Diverse linee di evidenza suggeriscono che i pazienti affetti da sclerosi multipla traggono vantaggio dall'attività fisica regolare e dall'esercizio di parametri clinici, di imaging e fisiologici di alta qualità. Tuttavia, la qualità delle sperimentazioni cliniche finora realizzate sull'esercizio fisico negli Stati membri non sempre soddisfa i requisiti di uno studio di alto livello. Inoltre, a causa dei diversi paradigmi e endpoint di trattamento, i dati sono spesso difficilmente comparabili. Pertanto, molte domande rimangono ancora senza risposta. Di conseguenza, vi è un grande bisogno di studi standardizzati di alta qualità e ben descritti che affrontino sia gli effetti a breve che a lungo termine dell'esercizio sui parametri clinici e paraclinici nei pazienti affetti da SM con diversi corsi di malattia e diversi gradi di disabilità.

Conflitti di interessi

Gli autori dichiarano di non avere interessi in gioco.

Ringraziamenti

Questo lavoro è stato supportato dal DFG (Exc 257).

Per le persone 400,000 stimate negli Stati Uniti che vivono con la sclerosi multipla, la partecipazione ad attività fisiche ed esercizi può avere enormi benefici per la salute. Sebbene gli operatori sanitari sostengano la limitazione dell'esercizio per i pazienti con SM, molti studi di ricerca come quello sopra hanno dimostrato che l'esercizio fisico può aiutare a migliorare i sintomi della sclerosi multipla, migliorando la qualità della vita di un paziente. Per le persone con SM, la loro vita non deve fermarsi. Lo scopo delle nostre informazioni è limitato ai problemi di salute chiropratica e spinale. Per discutere l'argomento, non esitate a chiedere al Dr. Jimenez o contattaci a 915-850-0900 .

A cura di Dr. Alex Jimenez

Riferito da: Ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3375103/

Discussione aggiuntiva sull'argomento: mal di schiena acuto

Mal di schiena è una delle più diffuse cause di disabilità e giorni persi al lavoro in tutto il mondo. Il dolore alla schiena è il secondo motivo più comune per le visite di un medico, superate solo dalle infezioni delle alte vie respiratorie. Circa il 80 percento della popolazione subirà un dolore alla schiena almeno una volta nella vita. La colonna vertebrale è una struttura complessa composta da ossa, articolazioni, legamenti e muscoli, tra gli altri tessuti molli. Lesioni e / o condizioni aggravate, come dischi erniciati, può eventualmente portare a sintomi di mal di schiena. Le lesioni sportive o gli incidenti automobilistici sono spesso la causa più frequente di mal di schiena, tuttavia a volte il più semplice dei movimenti può avere risultati dolorosi. Fortunatamente, le opzioni di trattamento alternative, come la cura chiropratica, possono aiutare ad alleviare il mal di schiena attraverso l'uso di aggiustamenti spinali e manipolazioni manuali, in definitiva migliorando il sollievo dal dolore.

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