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Spiegazione della medicina funzionale
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Rigonfiamento del disco e ernia del disco sono alcune delle condizioni più comuni che possono colpire la colonna vertebrale di pazienti sia giovani che di mezza età. Si stima che circa il 2.6% della popolazione americana visita annualmente un medico per il trattamento dei disturbi spinali. Circa $ 7.1 miliardi da soli vengono persi a causa del tempo lontano dal lavoro.

L'ernia del disco è quando l'intero o parte del nucleo polposo è sporgente attraverso l'anello fibroso esterno strappato o indebolito del disco intervertebrale. Questo è anche noto come disco scivolato e si verifica spesso nella parte bassa della schiena a volte interessando anche la regione cervicale. L'ernia del disco intervertebrale è definita come uno spostamento localizzato del materiale del disco con il 25% o meno della circonferenza del disco su una risonanza magnetica secondo la North American Spine Society 2014. L'ernia può essere costituita da nucleo polposo, annulus fibrosus, osso apofisario o osteofiti e cartilagine della placca terminale vertebrale in contrasto con il rigonfiamento del disco.

Esistono anche principalmente due tipi di ernia del disco. La protrusione del disco è quando un'estensione focale o simmetrica del disco esce dai suoi confini nello spazio intervertebrale. Si trova a livello del disco intervertebrale e le sue fibre anulari esterne sono intatte. Un'estrusione del disco si verifica quando il disco intervertebrale si estende sopra o sotto le vertebre o le placche terminali adiacenti con strappo anulare completo. In questo tipo di estrusione del disco, c'è un collo o una base che è più stretto della cupola o dell'ernia.

Un rigonfiamento del disco è quando le fibre esterne dell'anulus fibrosus vengono spostate dai margini dei corpi vertebrali adiacenti. Qui, lo spostamento è superiore al 25% della circonferenza del disco intervertebrale. Inoltre, non si estende al di sotto o al di sopra dei margini del disco perché è limitato dall'attacco dell'annulus fibrosus. Si differenzia dall'ernia del disco perché coinvolge meno del 25% della circonferenza del disco. Di solito, il rigonfiamento del disco è un processo graduale ed è ampio. Il rigonfiamento del disco può essere diviso in 2 tipi. Nel rigonfiamento circonferenziale, è coinvolta l'intera circonferenza del disco. Nel rigonfiamento asimmetrico, oltre 90 gradi della circonferenza sono coinvolti in modo asimmetrico.

Anatomia normale del disco intervertebrale

Prima di entrare nel dettaglio nella definizione di ernia del disco e rigonfiamento del disco, dobbiamo dare un'occhiata a come appare il normale disco intervertebrale. Secondo le linee guida della colonna vertebrale nel 2014, un disco normale è qualcosa che ha una forma normale senza alcuna evidenza di cambiamenti degenerativi del disco. I dischi intervertebrali sono responsabili di un terzo a un quarto dell'altezza della colonna vertebrale.

Un disco intervertebrale ha uno spessore di circa 7-10 mm e misura 4 cm di diametro anteriore-posteriore nella regione lombare della colonna vertebrale. Questi dischi spinali si trovano tra due corpi vertebrali adiacenti. Tuttavia, non è possibile trovare dischi tra l'atlante e l'asse e nel coccige. Circa 23 dischi si trovano nella colonna vertebrale con 6 nella colonna cervicale, 12 nella colonna toracica e solo 5 nella colonna lombare.

I dischi intervertebrali sono fatti di cartilagini fibro e formano un'articolazione fibrocartilaginea. L'anello esterno del disco intervertebrale è noto come annulus fibrosus mentre la struttura interna simile a un gel al centro è nota come nucleo polposo. Le placche terminali della cartilagine intrecciano il nucleo polposo in modo superiore e inferiore. L'annulus fibrosus è costituito da fogli concentrici di fibre di collagene disposti in una struttura radiale a forma di pneumatico in lamelle. Le fibre sono attaccate alle placche terminali vertebrali e orientate a diverse angolazioni. Le placche terminali con la sua parte cartilaginea, ancorano i dischi nella posizione corretta.

Il nucleo polposo è composto da acqua, collagene e proteoglicani. I proteoglicani attirano e trattengono l'acqua, conferendo al nucleo polposo una consistenza simile a un gel idratato. È interessante notare che durante il giorno la quantità di acqua trovata nel nucleo polposo varia a seconda del livello di attività della persona. Questa funzione nel disco intervertebrale funge da cuscino o sistema di assorbimento degli shock spinali per proteggere la vertebra adiacente, i nervi spinali, il midollo spinale, il cervello e altre strutture contro varie forze. Sebbene il movimento individuale dei dischi intervertebrali sia limitato, una qualche forma di movimento vertebrale come la flessione e l'estensione è ancora possibile a causa delle caratteristiche del disco intervertebrale.

Effetto della morfologia del disco intervertebrale su struttura e funzione

Il tipo di componenti presenti nel disco intervertebrale e il modo in cui è organizzato determina la morfologia del disco intervertebrale. Questo è importante per l'efficacia del disco nella sua funzione. Poiché il disco è l'elemento più importante che sopporta il carico e consente il movimento nella colonna vertebrale altrimenti rigida, i componenti di cui è composto hanno un cuscinetto significativo.

La complessità delle lamelle aumenta con l'avanzare dell'età a causa della risposta sintetica delle cellule del disco intervertebrale alle variazioni del carico meccanico. Questi cambiamenti nelle lamelle con più biforcazioni, interdigitazione, dimensioni e numero irregolari di fasce lamellari porteranno al cuscinetto di peso alterato. Questo a sua volta stabilisce un ciclo di interruzione auto-perpetuato che porta alla distruzione dei dischi intervertebrali. Una volta avviato questo processo è irreversibile. Poiché vi è un aumento del numero di cellule, la quantità di nutrimento richiesta dal disco sta anche cambiando sempre più il gradiente di concentrazione normale sia dei metaboliti che dei nutrienti. A causa di questa crescente domanda, le cellule possono anche morire sempre di più per necrosi o apoptosi.

I dischi intervertebrali umani sono avascolari e quindi i nutrienti sono diffusi dai vasi sanguigni vicini nel margine del disco. I principali nutrienti; ossigeno e glucosio raggiungono le cellule del disco attraverso la diffusione in base al gradiente determinato dalla velocità di trasporto verso le cellule attraverso i tessuti e dalla velocità della domanda. Inoltre, le cellule producono sempre più acido lattico come prodotto finale metabolico. Questo viene rimosso anche attraverso i capillari e le venule alla circolazione.

Poiché la diffusione dipende dalla distanza, le cellule distanti dai capillari sanguigni possono avere una ridotta concentrazione di nutrienti a causa della ridotta disponibilità. Con i processi patologici, il disco intervertebrale normalmente avascolare può diventare vascolare e innervato nella degenerazione e nei processi patologici. Sebbene ciò possa aumentare l'apporto di ossigeno e nutrienti alle cellule del disco, ciò può anche dare origine a molti altri tipi di cellule che normalmente non si trovano nel disco con l'introduzione di citochine e fattori di crescita.

Anche la morfologia del disco intervertebrale in diverse parti della colonna vertebrale varia anche se molti clinici basano le teorie cliniche basate sul presupposto che i dischi intervertebrali cervicali e lombari abbiano la stessa struttura. L'altezza del disco era il minimo nel livello T4 - 5 della colonna toracica probabilmente a causa del fatto che i dischi intervertebrali toracici hanno una forma a cuneo inferiore rispetto a quelli delle regioni spinali cervicali e lombari.

Dalla direzione cranica a quella caudale, è aumentata l'area della sezione trasversale della colonna vertebrale. Pertanto, a livello di L5 - S1, il nucleo polposo occupava una proporzione maggiore dell'area del disco intervertebrale. I dischi cervicali hanno una forma ellittica sulla sezione trasversale mentre i dischi toracici avevano una forma più circolare. I dischi lombari hanno anche una forma ellittica sebbene sia più appiattita o rientrante posteriormente.

Che cos'è un rigonfiamento del disco?

Il disco sporgente è quando il disco si gonfia semplicemente fuori dallo spazio intervertebrale del disco che normalmente occupa senza la rottura dell'anello fibroso esterno. L'area di rigonfiamento è piuttosto grande rispetto a un ernia del disco. Inoltre, in un disco erniato, l'annulus fibrosus si rompe o si spezza. Sebbene il rigonfiamento del disco sia più comune dell'ernia del disco, causa poco o nessun dolore al paziente. Al contrario, l'ernia del disco provoca molto dolore.

Cause di rigonfiamento del disco

Il disco sporgente può essere dovuto a diverse cause. Può verificarsi a causa di normali cambiamenti legati all'età come quelli osservati nella malattia degenerativa del disco. Il processo di invecchiamento può portare a cambiamenti strutturali e biochimici nei dischi intervertebrali e portare a una riduzione del contenuto di acqua nel nucleo polposo. Questi cambiamenti possono rendere il paziente vulnerabile ai rigonfiamenti del disco con solo un piccolo trauma. Alcune abitudini di vita malsane come uno stile di vita sedentario e il fumo possono potenziare questo processo e dare origine a cambiamenti più gravi con l'indebolimento del disco.

L'usura generale dovuta a ripetuti microtraumi può anche indebolire il disco e causare rigonfiamento del disco. Questo perché quando i dischi sono tesi, la normale distribuzione del caricamento del peso cambia. Un micro-trauma accumulato per un lungo periodo di tempo può verificarsi in una cattiva postura. Una cattiva postura quando si è seduti, in piedi, dormendo e lavorando può aumentare la pressione nei dischi intervertebrali.

Quando una persona mantiene una posizione di flessione in avanti, può portare a un allungamento eccessivo e infine alla debolezza della parte posteriore dell'anulus fibrosus. Nel tempo, il disco intervertebrale può gonfiarsi posteriormente. Nelle professioni che richiedono un sollevamento, una posizione, una guida o una flessione frequenti e ripetitivi, il disco sporgente può costituire un rischio professionale. Sollevamento improprio di oggetti, trasporto improprio di oggetti pesanti può anche aumentare la pressione sulla colonna vertebrale e alla fine portare a rigonfiamenti del disco.

I dischi intervertebrali sporgenti di solito si verificano per un lungo periodo di tempo. Tuttavia, i dischi possono gonfiarsi anche a causa di un trauma acuto. L'improvviso carico meccanico improvviso può danneggiare il disco con conseguenti micro-strappi. Dopo un incidente, il disco può indebolirsi causando microdamage a lungo termine che alla fine porta al rigonfiamento del disco. Potrebbe anche esserci un componente genetico al rigonfiamento del disco. L'individuo può avere una ridotta densità di elastina nell'annulus fibrosus con una maggiore suscettibilità alle malattie del disco. Anche altri fatti ambientali possono svolgere un ruolo in questo processo patologico.

Sintomi di rigonfiamento del disco

Come accennato in precedenza, i dischi sporgenti non causano dolore e anche se lo fanno la gravità è lieve. Nella regione cervicale, la malattia causerà dolore che scorre lungo il collo, dolore profondo nella regione della spalla, dolore che si irradia lungo la parte superiore del braccio e avambraccio fino alle dita.

Ciò può dare origine a un dilemma diagnostico sul fatto che il paziente soffra di un infarto del miocardio poiché il sito del dolore riferito e la radiazione sono simili. La sensazione di formicolio sul collo può anche verificarsi a causa del disco sporgente.

Nella regione toracica, potrebbe esserci un dolore nella parte superiore della schiena che si irradia al torace o alla regione addominale superiore. Ciò può anche suggerire una patologia del tratto gastrointestinale, polmonare o cardiaco superiore e quindi occorre prestare attenzione durante l'analisi di questi sintomi.

I dischi sporgenti della regione lombare possono presentare dolore lombare e formicolio nella regione lombare della colonna vertebrale. Questo è il sito più comune per i rigonfiamenti del disco poiché quest'area sostiene il peso della parte superiore del corpo. Il dolore o il disagio possono diffondersi attraverso l'area gluteo, le cosce e i piedi. Ci possono anche essere debolezza muscolare, intorpidimento o formicolio. Quando il disco preme sul midollo spinale, i riflessi di entrambe le gambe possono aumentare portando alla spasticità.

Alcuni pazienti possono anche avere la paralisi dalla vita in giù. Quando il disco sporgente si comprime sull'equino cauda, ​​anche le funzioni della vescica e dell'intestino possono cambiare. Il disco sporgente può premere sul nervo sciatico che porta alla sciatica dove il dolore si irradia in una gamba dalla schiena ai piedi.

Il dolore del disco sporgente può peggiorare durante alcune attività poiché il rigonfiamento può quindi comprimere alcuni dei nervi. A seconda del nervo interessato, anche le caratteristiche cliniche possono variare.

Diagnosi di rigonfiamento del disco

La diagnosi potrebbe non essere chiara dalla storia clinica a causa di presentazioni simili in problemi più gravi. Ma la natura cronica della malattia può fornire alcuni indizi. È necessario fare una storia completa e un esame fisico per escludere infarto del miocardio, gastrite, malattia da reflusso gastroesofageo e patologia polmonare cronica.

Risonanza magnetica del rigonfiamento del disco

Le indagini sono necessarie per la diagnosi. La colonna vertebrale a raggi X viene eseguita per cercare una patologia grave anche se potrebbe non mostrare direttamente il disco sporgente. Ci possono essere risultati indiretti della degenerazione del disco come osteofiti nelle placche terminali, gas nel disco a causa del fenomeno del vuoto e perdita di altezza del disco intervertebrale. Nel caso di rigonfiamenti moderati, a volte può apparire come materiale del disco intervertebrale non focale che sporge oltre i bordi della vertebra che è a base larga, circonferenziale e simmetrica.

L'imaging a risonanza magnetica o la risonanza magnetica possono definire squisitamente l'anatomia dei dischi intervertebrali, in particolare il nucleo polposo e le sue relazioni. I primi risultati osservati sulla risonanza magnetica nel rigonfiamento del disco includono la perdita della normale concavità del disco posteriore. I rigonfiamenti possono essere visti come aree di ampia base, circonferenziali e simmetriche. In caso di rigonfiamento moderato, il materiale del disco sporgerà oltre i bordi delle vertebre in modo non focale. Il mielogramma CT può anche fornire un'anatomia dettagliata del disco e può essere utile nella diagnosi.

Trattamento del rigonfiamento del disco

Il trattamento per il disco sporgente può essere conservativo, ma a volte è necessario un intervento chirurgico.

Trattamento conservativo

Quando il rigonfiamento del disco è asintomatico, il paziente non necessita di alcun trattamento poiché non presenta un rischio maggiore. Tuttavia, se il paziente è sintomatico, la gestione può essere diretta ad alleviare i sintomi. Il dolore di solito si risolve con il tempo. Fino ad allora, dovrebbero essere prescritti potenti antidolorifici come farmaci antinfiammatori non steroidei come l'ibuprofene. Nel dolore irrisolto, le iniezioni di steroidi possono anche essere somministrate nell'area interessata e se ancora non funziona, il blocco simpatico lombare può essere provato nella maggior parte dei casi gravi.

Al paziente può anche essere data la possibilità di scegliere terapie alternative come massaggio professionale, terapia fisica, impacchi di ghiaccio e cuscinetti riscaldanti che possono alleviare i sintomi. Mantenere una postura corretta, nastri o parentesi graffe per sostenere la colonna vertebrale vengono utilizzati con l'aiuto di un fisioterapista. Ciò può accelerare il processo di recupero evitando ulteriori danni e mantenendo le fibre danneggiate o strappate nel disco intervertebrale senza perdite della parte fluida del disco. Questo aiuta a mantenere la normale struttura dell'anello e può aumentare il tasso di recupero. Di solito, i sintomi dolorosi che si presentano inizialmente si risolvono nel tempo e non causano dolore. Tuttavia, se i sintomi peggiorano costantemente, il paziente potrebbe aver bisogno di un intervento chirurgico.

Se i sintomi vengono risolti, la fisioterapia può essere utilizzata per rafforzare i muscoli della schiena con l'uso di esercizi. Esercizi graduali possono essere utilizzati per il ritorno della funzione e per prevenire le recidive.

Trattamento chirurgico

Quando la terapia conservativa non funziona con alcuni mesi di trattamento, può essere preso in considerazione un trattamento chirurgico. La maggior parte preferirebbe un intervento chirurgico mini-invasivo che utilizza una tecnologia avanzata per correggere il disco intervertebrale senza dover sezionare grossolanamente la schiena. Queste procedure come la microdiscectomia hanno un periodo di recupero più basso e un rischio ridotto di formazione di cicatrici, perdita di sangue maggiore e traumi alle strutture adiacenti rispetto alla chirurgia a cielo aperto.

In precedenza, laminectomia e discectomia sono stati un pilastro del trattamento. Tuttavia, a causa dell'invasività della procedura e dell'aumento dei danni ai nervi, queste procedure sono attualmente abbandonate da molti clinici per rigonfiamento del disco.

Il rigonfiamento del disco nella colonna vertebrale toracica viene trattato chirurgicamente con costotransversectomia in cui viene resecata una sezione del processo trasversale per consentire l'accesso al disco intervertebrale. Il midollo spinale e i nervi spinali vengono decompressi usando la decompressione toracica rimuovendo una parte del corpo vertebrale e facendo una piccola apertura. Il paziente potrebbe anche aver bisogno di una fusione spinale in seguito se il corpo spinale rimosso fosse significativo.

La chirurgia toracoscopica video-assistita può essere utilizzata anche quando viene eseguita solo una piccola incisione e il chirurgo può eseguire l'intervento chirurgico attraverso l'assistenza della telecamera. Se la procedura chirurgica prevedeva la rimozione di una grande porzione dell'osso spinale e del materiale del disco, può causare instabilità spinale. Potrebbe essere necessario un innesto osseo per sostituire la parte persa con piastre e viti per mantenerle in posizione.

Che cos'è un'ernia del disco?

Come menzionato nella prima sezione di questo articolo, l'ernia del disco si verifica quando c'è materiale del disco che si sposta oltre i limiti del disco intervertebrale in modo focale. Lo spazio del disco è costituito da placche terminali dei corpi vertebrali superiormente e inferiormente mentre i bordi esterni delle apofisi vertebrali sono costituiti dal margine periferico. Gli osteofiti non sono considerati un margine del disco. Potrebbe esserci irritazione o compressione delle radici nervose e del sacco durale a causa del volume del materiale erniato che porta al dolore. Quando questo si verifica nella regione lombare, questo è classicamente noto come sciatica. Questa condizione è stata menzionata fin dall'antichità sebbene un collegamento tra ernia del disco e sciatica sia stato creato solo negli anni 20th secolo. L'ernia del disco è una delle diagnosi più comuni osservate nella colonna vertebrale a causa di cambiamenti degenerativi ed è la causa più comune di chirurgia spinale.

Classificazioni di ernia del disco

Esistono molte classificazioni per quanto riguarda l'ernia del disco intervertebrale. Nell'ernia del disco focale, c'è uno spostamento localizzato del materiale del disco sul piano orizzontale o assiale. In questo tipo, è coinvolto solo meno del 25% della circonferenza del disco. Nell'ernia del disco ad ampia base, circa il 25-50% della circonferenza del disco è erniata. Il rigonfiamento del disco si verifica quando il 50-100% del materiale del disco viene esteso oltre i normali confini dello spazio intervertebrale. Questa non è considerata una forma di ernia del disco. Inoltre, le deformità del disco intervertebrale associate a casi gravi di scoliosi e spondilolistesi non sono classificate come ernia ma piuttosto cambiamenti adattativi del contorno del disco a causa della deformità adiacente.

A seconda del contorno del materiale spostato, i dischi erniati possono essere ulteriormente classificati come sporgenze ed estrusioni. Nella sporgenza del disco, la distanza misurata in qualsiasi piano che coinvolge i bordi del materiale del disco oltre lo spazio intervertebrale del disco (viene presa la misura più alta) è inferiore alla distanza misurata nello stesso piano tra i bordi della base.

L'imaging può mostrare lo spostamento del disco come una sporgenza sulla sezione orizzontale e come un'estrusione sulla sezione sagittale a causa del fatto che il legamento longitudinale posteriore contiene il materiale del disco che viene spostato posteriormente. Quindi l'ernia dovrebbe essere considerata un'estrusione. A volte l'ernia del disco intervertebrale può verificarsi nella direzione craniocaudale o verticale attraverso un difetto nelle placche terminali del corpo vertebrale. Questo tipo di ernia è noto come ernia intravertebrale.

La sporgenza del disco può anche essere divisa in due come sporgenza focale e sporgenza ad ampia base. Nella protrusione focale, l'ernia è inferiore al 25% della circonferenza del disco mentre, nella protrusione su ampia base, l'ernia del disco è costituita dal 25-50% della circonferenza del disco.

Nell'estrusione del disco, viene diagnosticato se uno dei due seguenti criteri è soddisfatto. Il primo è; la distanza misurata tra i bordi del materiale del disco che si trova oltre lo spazio intervertebrale del disco è maggiore della distanza misurata nello stesso piano tra i bordi della base. Il secondo è; il materiale nello spazio del disco intervertebrale e il materiale oltre lo spazio del disco intervertebrale presenta una mancanza di continuità.

Questo può essere ulteriormente caratterizzato come sequestrato che è un sottotipo del disco estruso. Si chiama migrazione del disco quando il materiale del disco viene allontanato dal sito di estrusione senza considerare la continuità del disco o meno. Questo termine è utile nell'interpretazione delle modalità di imaging poiché è spesso difficile mostrare continuità nell'imaging.

L'ernia del disco intervertebrale può essere ulteriormente classificata come dischi contenuti e dischi non confinati. Il termine disco contenuto viene usato per indicare l'integrità dell'anello fibroso periferico che copre l'ernia del disco intervertebrale. Quando il liquido viene iniettato nel disco intervertebrale, il fluido non fuoriesce nel canale vertebrale nelle ernie contenute.

A volte ci sono frammenti di dischi spostati che sono caratterizzati come liberi. Tuttavia, non dovrebbe esserci continuità tra il materiale del disco e il frammento e il disco intervertebrale originale per essere chiamato frammento libero o sequestrato. In un disco migrato e in un frammento migrato, c'è un'estrusione di materiale del disco attraverso l'apertura nell'annulus fibrosus con uno spostamento del materiale del disco lontano dall'annulus.

Anche se alcuni frammenti migrati possono essere sequestrati, il termine migrato significa solo per la posizione e non si riferisce alla continuità del disco. Il materiale del disco intervertebrale spostato può essere ulteriormente descritto in relazione al legamento longitudinale posteriore come sottomembrano, subcapsulare, subligamentoso, extra legamentoso, transligamentoso, subcapsulare e perforato.

Il canale spinale può anche essere interessato da un'ernia del disco intervertebrale. Questo compromesso del canale può anche essere classificato come lieve, moderato e grave a seconda dell'area che è compromessa. Se il canale in quella sezione è compromesso solo meno di un terzo, è chiamato lieve mentre se è compromesso solo meno di due terzi e più di un terzo è considerato moderato. In un grave compromesso, è interessato più di due terzi del canale spinale. Per il coinvolgimento foraminale, è possibile applicare questo stesso sistema di classificazione.

Il materiale spostato può essere nominato in base alla posizione in cui si trovano nel piano assiale dal centro alla regione laterale destra. Sono definiti centrali, destra centrale, destra subarticolare, destra foraminale e destra extraforaminale. La composizione del materiale del disco intervertebrale spostato può essere ulteriormente classificata come gassosa, liquefatta, essiccata, sfregiata, calcificata, ossificata, ossea, nucleare e cartilaginea.

Prima di entrare nei dettagli su come diagnosticare e trattare l'ernia del disco intervertebrale, differenziamo come l'ernia del disco cervicale differisce dall'ernia lombare poiché sono le regioni più comuni a subire l'ernia.

Ernia del disco cervicale vs ernia del disco toracico vs ernia del disco lombare

L'ernia del disco lombare è il tipo più comune di ernia presente nella colonna vertebrale, che rappresenta circa il 90% del totale. Tuttavia, l'ernia del disco cervicale può verificarsi anche in circa un decimo dei pazienti. Questa differenza è dovuta principalmente al fatto che la colonna lombare ha una maggiore pressione a causa dell'aumento del carico. Inoltre, ha un materiale del disco intervertebrale relativamente grande. I siti più comuni di ernia del disco intervertebrale nella regione lombare sono L 5 - 6, nella regione cervicale tra C7, nella regione toracica T12.

L'ernia del disco cervicale può verificarsi relativamente comunemente perché la colonna cervicale funge da punto di articolazione per la testa ed è un'area vulnerabile al trauma e quindi soggetta a danni al disco. L'ernia del disco toracico si verifica più raramente rispetto a una qualsiasi delle due. Ciò è dovuto al fatto che le vertebre toraciche sono attaccate alle costole e alla gabbia toracica che limita la gamma di movimento nella colonna vertebrale toracica rispetto ai dischi spinali cervicali e lombari. Tuttavia, l'ernia del disco intervertebrale toracico può ancora verificarsi.

L'ernia del disco cervicale provoca dolore al collo, dolore alla spalla o dolore che si irradia dal collo al braccio, formicolio, ecc. Allo stesso modo l'ernia del disco lombare può causare mal di schiena, nonché dolore, formicolio, intorpidimento e debolezza muscolare visti nella parte inferiore arti. L'ernia del disco toracico può provocare dolore nella parte superiore della schiena che si irradia al busto.

Epidemiologia

Sebbene l'ernia del disco possa verificarsi in tutte le fasce di età, si verifica prevalentemente tra la quarta e la quinta decade di vita con un'età media di 37 anni. Ci sono state segnalazioni che stimano la prevalenza dell'ernia del disco intervertebrale al 2 - 3% della popolazione generale. È più comunemente osservato negli uomini di età superiore ai 35 anni con una prevalenza del 4.8% e mentre nelle donne questa cifra è di circa il 2.5%. A causa della sua elevata prevalenza, è considerato un problema in tutto il mondo in quanto è anche associato a una disabilità significativa.

Fattori di rischio

Nella maggior parte dei casi, si verifica un'ernia del disco a causa del naturale processo di invecchiamento nel disco intervertebrale. A causa della degenerazione del disco, la quantità di acqua precedentemente vista nel disco intervertebrale viene seccata portando al restringimento del disco con il restringimento dello spazio intervertebrale. Questi cambiamenti sono marcatamente osservati nella malattia degenerativa del disco. Oltre a questi cambiamenti graduali dovuti alla normale usura, altri fattori possono anche contribuire ad aumentare il rischio di ernia del disco intervertebrale.

Essere in sovrappeso può aumentare il carico sulla colonna vertebrale e aumentare il rischio di ernia. Una vita sedentaria può anche aumentare il rischio e pertanto si raccomanda uno stile di vita attivo per prevenire questa condizione. Una postura impropria con posizione prolungata, seduta e soprattutto guida può mettere a dura prova i dischi intervertebrali a causa dell'ulteriore vibrazione del motore del veicolo che porta a microtrauma e crepe nel disco. Le professioni che richiedono flessione, torsione, trazione e sollevamento costanti possono mettere a dura prova la schiena. Le tecniche di sollevamento pesi improprie sono uno dei motivi principali.

Quando si usano i muscoli della schiena per sollevare oggetti pesanti invece di sollevare con le gambe e torcere mentre si solleva, i dischi lombari possono essere più vulnerabili all'ernia. Pertanto, i pazienti devono sempre essere avvisati di sollevare pesi con le gambe e non con la schiena. Si è pensato che il fumo aumentasse l'ernia del disco riducendo l'afflusso di sangue al disco intervertebrale che porta a cambiamenti degenerativi del disco.

Sebbene si presume che i suddetti fattori siano le cause dell'ernia del disco, alcuni studi hanno dimostrato che la differenza di rischio è molto piccola quando questa particolare popolazione è stata confrontata con i gruppi di controllo della popolazione normale.

Sono stati condotti diversi tipi di ricerca sulla predisposizione genetica e sull'ernia del disco intervertebrale. Alcuni dei geni implicati in questa malattia includono il recettore della vitamina D (VDR) che è un gene che codifica per i polipeptidi di importante collagene chiamato collagene IX (COL9A2).

Un altro gene chiamato gene aggrecan umano (AGC) è anche implicato in quanto codifica per i proteoglicani, che è la proteina strutturale più importante trovata nella cartilagine. Supporta la funzione biochimica e meccanica del tessuto cartilagineo e quindi quando questo gene è difettoso, può predisporre un individuo all'ernia del disco intervertebrale.

Oltre a questi, ci sono molti altri geni che vengono studiati a causa dell'associazione tra ernia del disco come matrice metalloproteinasi (MMP) - 3, MMP - 9, proteina dello strato intermedio della cartilagine, trombospondina (THBS2), collagene 11A1, carboidrato solfotransferasi, e asporina (ASPN). Possono anche essere considerati potenziali marcatori genici per la malattia del disco lombare.

Patogenesi della sciatica e ernia del disco

Il dolore sciatico è originato dal nucleo polposo estruso che induce vari fenomeni. Può comprimere direttamente le radici nervose che portano all'ischemia o senza di essa, stimolare meccanicamente le terminazioni nervose della porzione esterna dell'anello fibroso e rilasciare sostanze infiammatorie che suggeriscono la sua origine multifattoriale. Quando l'ernia del disco provoca la compressione meccanica delle radici nervose, la membrana nervosa viene sensibilizzata al dolore e ad altri stimoli dovuti all'ischemia. È stato dimostrato che nelle radici nervose sensibilizzate e compromesse, la soglia per la sensibilizzazione neuronale è circa la metà di quella di una radice nervosa normale e non compromessa.

L'infiltrazione delle cellule infiammatorie è diversa nei dischi estrusi e nei dischi non estrusi. Di solito, nei dischi non estrusi, l'infiammazione è inferiore. L'ernia del disco estruso provoca la rottura del legamento longitudinale posteriore che espone la parte erniata al letto vascolare dello spazio epidurale. Si ritiene che le cellule infiammatorie provengano da questi vasi sanguigni situati nella parte più esterna del disco intervertebrale.

Queste cellule possono aiutare a secernere sostanze che causano infiammazione e irritazione delle radici nervose causando dolore sciatico. Pertanto, le ernie estruse hanno maggiori probabilità di causare dolore e compromissione clinica rispetto a quelle contenute. Nelle ernie contenute, l'effetto meccanico è predominante mentre nei dischi non confinati o estrusi è predominante l'effetto infiammatorio.

Ernia del disco clinico e cosa cercare nella storia

I sintomi dell'ernia del disco possono variare notevolmente a seconda della posizione del dolore, del tipo di ernia e degli individui. Pertanto, la storia dovrebbe concentrarsi sull'analisi del reclamo principale tra i molti altri sintomi.

Il principale reclamo può essere il dolore al collo nell'ernia del disco cervicale e può essere riferito dolore alle braccia, alle spalle, al collo, alla testa, al viso e persino alla regione lombare. Tuttavia, è più comunemente riferito alla regione interscapolare. La radiazione del dolore può verificarsi in base al livello dell'ernia in atto. Quando le radici nervose della regione cervicale sono colpite e compresse, ci possono essere cambiamenti sensoriali e motori con cambiamenti nei riflessi.

Il dolore che si verifica a causa della compressione della radice nervosa è chiamato dolore radicolare e può essere descritto come profondo, doloroso, bruciore, sordo, doloroso ed elettrico a seconda che ci siano principalmente disfunzioni motorie o disfunzioni sensoriali. Nell'arto superiore, il dolore radicolare può seguire un modello dermatomale o miotomico. La radicolopatia di solito non accompagna il dolore al collo. Possono esserci sintomi unilaterali e bilaterali. Questi sintomi possono essere aggravati da attività che aumentano la pressione all'interno dei dischi intervertebrali come la manovra di Valsalva, il sollevamento.

La guida può anche esacerbare il dolore a causa dell'ernia del disco a causa dello stress a causa delle vibrazioni. Alcuni studi hanno dimostrato che il carico d'urto e lo stress causato dalle vibrazioni possono causare una forza meccanica per esacerbare piccole ernie, ma la postura flessa non ha avuto influenza. Allo stesso modo, le attività che riducono la pressione intradiscale possono ridurre i sintomi come nel sdraiarsi.

La principale lamentela dell'ernia del disco lombare è il mal di schiena. Altri sintomi associati possono essere un dolore alla coscia, glutei, regione anogenitale che può irradiarsi al piede e alla punta. Il nervo principale interessato in questa regione è il nervo sciatico che causa la sciatica e i suoi sintomi associati come intenso dolore ai glutei, dolore alle gambe, debolezza muscolare, intorpidimento, compromissione della sensibilità, sensazione di caldo e bruciore o formicolio alle gambe, disfunzione dell'andatura , compromissione dei riflessi, edema, disestesia o parestesia degli arti inferiori. Tuttavia, la sciatica può essere causata da cause diverse dall'ernia come tumori, infezioni o instabilità che devono essere escluse prima di arrivare a una diagnosi.

L'ernia del disco può anche comprimersi sul nervo femorale e può provocare sintomi come intorpidimento, sensazione di formicolio in una o entrambe le gambe e una sensazione di bruciore nelle gambe e nei fianchi. Di solito, le radici nervose che sono interessate dall'ernia nella regione lombare sono quelle che escono sotto il disco intervertebrale. Si pensa che il livello dell'irritazione della radice nervosa determini la distribuzione del dolore alle gambe. Nelle ernie al terzo e quarto livello vertebrale lombare, il dolore può irradiarsi alla coscia anteriore o all'inguine. Nella radicolopatia a livello della quinta vertebra lombare, il dolore può verificarsi nella regione laterale e anteriore della coscia. Nelle ernie a livello del primo sacro, il dolore può verificarsi nella parte inferiore del piede e del polpaccio. Ci possono anche essere intorpidimento e formicolio che si verificano nella stessa area di distribuzione. La debolezza dei muscoli potrebbe non essere riconosciuta se il dolore è molto grave.

Quando si cambia posizione, il paziente è spesso alleviato dal dolore. Mantenere una posizione supina con le gambe sollevate può migliorare il dolore. Il sollievo dal dolore corto può essere portato facendo brevi passeggiate mentre lunghe camminate, in piedi per periodi prolungati e seduti per lunghi periodi di tempo, come nella guida, possono peggiorare il dolore.

L'ernia del disco laterale è osservata nelle ernie foraminali ed extraforaminali e hanno caratteristiche cliniche diverse da quella dell'ernia del disco mediale osservata nelle ernie subarticolare e centrale. Le ernie del disco intervertebrale laterale rispetto alle ernie mediali possono irritare e comprimere più direttamente meccanicamente le radici nervose in uscita e i gangli delle radici dorsali situati all'interno del canale spinale ristretto.

Pertanto, l'ernia laterale è vista più frequentemente in età avanzata con più dolore radicolare e deficit neurologici. Vi è anche un dolore alle gambe più radiante e ernie del disco intervertebrale a più livelli nei gruppi laterali rispetto alle ernie del disco mediale.

L'ernia del disco nella regione toracica potrebbe non presentarsi affatto con mal di schiena. Invece, ci sono sintomi predominanti dovuti al dolore riferito al torace dovuto all'irritazione dei nervi. Può esserci anche un dolore predominante nel corpo che viaggia verso le gambe, sensazione di formicolio e intorpidimento in una o entrambe le gambe, debolezza muscolare e spasticità di una o entrambe le gambe a causa di riflessi esagerati.

Il medico dovrebbe cercare presentazioni atipiche in quanto potrebbero esserci altre diagnosi differenziali. L'insorgenza dei sintomi deve essere indagata per determinare se l'insorgenza della malattia è acuta, subacuta o cronica. La storia medica passata deve essere indagata in dettaglio per escludere i sintomi della bandiera rossa come il dolore che si verifica di notte senza attività che può essere vista nella compressione delle vene pelviche, dolore non meccanico che può essere visto in tumori o infezioni.

Se c'è un deficit neurologico progressivo, con coinvolgimento intestinale e vescicale, c'è un'emergenza neurologica ed è urgentemente indagato perché può verificarsi una sindrome equina cauda che, se non trattata, può portare a deficit neurologico permanente.

È importante ottenere un'anamnesi dettagliata, compresa l'occupazione del paziente, poiché alcune attività lavorative potrebbero esacerbare i sintomi del paziente. Il paziente deve essere valutato in merito alle attività che può e non può svolgere.

Diagnosi differenziale

  • Malattia degenerativa del disco
  • Dolore meccanico
  • Dolore miofasciale che porta a disturbi sensoriali e dolore locale o riferito
  • Ematoma
  • Cisti che porta a deficit motori occasionali e disturbi sensoriali
  • Spondilosi o spondilolistesi
  • Discite o osteomielite
  • Malignità, neurinoma o lesione di massa che causano atrofia dei muscoli della coscia, glutei
  • La stenosi spinale si manifesta principalmente nella regione lombare con lieve lombalgia, deficit motori e dolore a una o entrambe le gambe.
  • Ascesso epidurale che può causare sintomi simili al dolore radicolare che coinvolgono ernia del disco spinale
  • L'aneurisma aortico che può causare lombalgia e dolore alle gambe a causa della compressione può anche rompersi e portare a shock emorragico.
  • Il linfoma di Hodgkin nelle fasi avanzate può portare a lesioni occupanti lo spazio nella colonna vertebrale portando a sintomi come quello dell'ernia del disco intervertebrale
  • Tumori
  • Endometriosi pelvica
  • Ipertrofia facciale
  • Schwannoma della radice del nervo lombare
  • L'infezione da herpes zoster provoca infiammazione insieme alle radici del nervo sciatico o lombosacrale

Esame dell'ernia del disco

È necessario un esame fisico completo per diagnosticare l'ernia del disco intervertebrale ed escludere altre importanti diagnosi differenziali. La gamma di movimento deve essere testata ma può avere una scarsa correlazione con l'ernia del disco in quanto è principalmente ridotta nei pazienti anziani con una malattia degenerativa e a causa della malattia delle articolazioni.

Spesso è necessario un esame neurologico completo. Questo dovrebbe testare la debolezza muscolare e la debolezza sensoriale. Al fine di rilevare la debolezza muscolare dei muscoli delle dita dei piedi, al paziente può essere chiesto di camminare in punta di piedi. La forza del muscolo può anche essere testata confrontando la forza con quella del medico. Potrebbe esserci una perdita sensoria dermatologica che suggerisce il coinvolgimento delle rispettive radici nervose. I riflessi possono essere esagerati o talvolta addirittura assenti.

Esistono molte manovre di esame neurologico descritte in relazione all'ernia del disco intervertebrale come il segno di Braggart, il segno di vibrazione, il segno di rimbalzo di Lasegue, il segno differenziale di Lasegue, il segno di Mendel Bechterew, il segno di Deyerle per entrambe le gambe o il test di Milgram e il test di gamba o Fajersztajin. Tuttavia, tutti questi sono basati sul test della tensione della radice del nervo sciatico utilizzando gli stessi principi nel test di sollevamento della gamba dritta. Questi test vengono utilizzati per situazioni specifiche per rilevare sottili differenze.

Quasi tutti dipendono dal dolore che si irradia lungo la gamba e se si verifica sopra il ginocchio, si presume che sia dovuto a una lesione compressiva neuronale e se il dolore va sotto il ginocchio, è considerato dovuto alla compressione di la radice del nervo sciatico. Per il rilevamento dell'ernia del disco lombare, il test più sensibile è considerato il dolore radiante che si verifica lungo la gamba a causa della provocazione.

Nel test di sollevamento della gamba dritta chiamato anche segno di Lasegue, il paziente rimane sulla schiena e mantiene le gambe dritte. Il medico quindi solleva le gambe flettendo l'anca mantenendo il ginocchio dritto. Si nota l'angolazione con cui il paziente avverte un dolore che scende lungo la gamba sotto il ginocchio. In un individuo sano normale, il paziente può flettere l'anca a 80 - 90 ° senza avere alcun dolore o difficoltà.

Tuttavia, se l'angolo è di soli 30 - 70 ° gradi, è indicativo di ernia del disco intervertebrale lombare ai livelli delle radici nervose da L4 a S1. Se l'angolo di flessione dell'anca senza dolore è inferiore a 30 gradi, di solito indica alcune altre cause come tumore della regione glutea, ascesso gluteale, spondilolistesi, estrusione del disco e protrusione, malessere del paziente e infiammazione acuta della dura madre. Se il dolore con la flessione dell'anca si verifica a più di 70 gradi, potrebbe essere dovuto alla tensione dei muscoli come gluteo massimo e tendini del ginocchio, tenuta della capsula dell'articolazione dell'anca o patologia del sacroiliaco o delle articolazioni dell'anca.

Il test di sollevamento della gamba dritta inversa o il test di estensione dell'anca possono essere utilizzati per testare lesioni lombari superiori allungando le radici nervose del nervo femorale che è simile al test di sollevamento della gamba dritta. Nella colonna cervicale, al fine di rilevare la stenosi del foramina, viene eseguito il test Spurling e non è specifico per l'ernia del disco intervertebrale cervicale o la tensione delle radici nervose. Il test di Kemp è il test analogo nella regione lombare per rilevare la stenosi foraminale. Le complicazioni dovute all'ernia del disco comprendono un attento esame della regione dell'anca, l'esame rettale digitale e l'esame urogenitale.

Indagine sull'ernia del disco

Per la diagnosi di ernia del disco intervertebrale, test diagnostici come la risonanza magnetica (MRI), la tomografia computerizzata (CT), la mielografia e la radiografia normale possono essere utilizzati da soli o in combinazione con altre modalità di imaging. La rilevazione obiettiva dell'ernia del disco è importante perché solo dopo tale constatazione viene persino considerato l'intervento chirurgico. Test biochimici sierici come livello di antigene prostatico specifico (PSA), valore di fosfatazione alcalina, velocità di eritrosedimentazione (VES), analisi delle urine per la proteina Bence Jones, livello di glucosio nel siero ed elettroforesi delle proteine ​​sieriche possono essere necessari anche in circostanze specifiche guidate dalla storia.

Risonanza Magnetica (MRI)

La risonanza magnetica è considerata la migliore modalità di imaging in pazienti con anamnesi e risultati di esami fisici indicativi di ernia del disco lombare associata a radicolopatia secondo le linee guida della North American Spinal Society nel 2014. L'anatomia del nucleo polposo erniato e le sue relazioni associate con i tessuti molli nell'adiacente aree possono essere delineate squisitamente dalla risonanza magnetica nelle aree cervicale, toracica e lombosacrale. Oltre i confini dell'annulus, il nucleo erniato può essere visto come una sporgenza del materiale del disco focale e asimmetrica sulla risonanza magnetica.

Nelle immagini sagittali ponderate in T2, l'annulus posteriore è generalmente visto come un'area ad alta intensità del segnale dovuta allo strappo anulare radiale associato all'ernia del disco sebbene il nucleo erniato sia esso stesso ipertensione. La relazione tra il nucleo erniato e le sfaccettature degenerate con le radici nervose che escono attraverso il foramina neurale è ben delimitata dalle immagini sagittali della risonanza magnetica. Frammenti liberi del disco intervertebrale possono anche essere distinti dalle immagini MRI.

Ci possono essere segni associati di ernia del disco intervertebrale alla risonanza magnetica come lacrime radiali sull'annulus fibrosus che è anche un segno di malattia degenerativa del disco. Potrebbero esserci altri segni distintivi come perdita dell'altezza del disco, anse sporgente e cambiamenti nelle piastre terminali. I segni atipici possono anche essere visti con la risonanza magnetica come posizioni del disco anormali, lesioni localizzate completamente al di fuori dello spazio del disco intervertebrale.

La risonanza magnetica può rilevare anomalie nei dischi intervertebrali in modo superiore rispetto ad altre modalità, sebbene la sua rappresentazione ossea sia un po 'meno inferiore. Tuttavia, ci sono limitazioni con la risonanza magnetica nei pazienti con dispositivi di impianto in metallo come pacemaker perché il campo elettromagnetico può portare a un funzionamento anomalo dei pacemaker. Nei pazienti con claustrofobia, può diventare un problema andare allo stretto canale per essere scansionati dalla macchina MRI. Sebbene alcune unità contengano una risonanza magnetica aperta, ha una potenza magnetica inferiore e pertanto delinea immagini di qualità inferiore.

Questo è anche un problema nei bambini e nei pazienti ansiosi sottoposti a risonanza magnetica perché una buona qualità dell'immagine dipende dalla permanenza del paziente. Possono richiedere sedazione. Il contrasto utilizzato nella risonanza magnetica, che è il gadolinio, può indurre fibrosi sistemica nefrogenica in pazienti con preesistente malattia renale. La risonanza magnetica è anche generalmente evitata in gravidanza, specialmente durante le prime 12 settimane, sebbene non sia stato clinicamente dimostrato di essere pericoloso per il feto. La risonanza magnetica non è molto utile quando un tumore contiene calcio e nel distinguere il liquido edema dal tessuto tumorale.

Tomografia computerizzata (CT)

La scansione TC è anche considerata un altro buon metodo per valutare l'ernia del disco spinale quando la risonanza magnetica non è disponibile. È anche raccomandato come indagine di prima linea in pazienti instabili con sanguinamento grave. La scansione TC è superiore alla mielografia anche se quando i due sono combinati, è superiore a entrambi. Le scansioni TC possono mostrare la calcificazione più chiaramente e talvolta persino il gas nelle immagini. Al fine di ottenere una qualità di imaging superiore, l'imaging deve essere focalizzato sul sito della patologia e le sezioni sottili devono essere prese per determinare meglio l'estensione dell'ernia.

Tuttavia, la scansione TC è difficile da usare in pazienti che sono già stati sottoposti a procedure chirurgiche di laminectomia perché la presenza di tessuto cicatriziale e fibrosi rende difficile l'identificazione delle strutture anche se i cambiamenti ossei e la deformità nella guaina nervosa sono utili per fare una diagnosi.

Le immagini mostreranno una massa di tessuto molle e spostato la sacca ecologica insieme all'eliminazione del grasso nella regione epidurale. Una massa irregolare, lobulata vicino al margine del disco è vista in frammenti che non sono trattenuti dal legamento longitudinale posteriore ma sono ancora in contatto con il margine del disco. Il frammento nucleare del disco che è frammentato è 80 - 120 HU.

I dischi intervertebrali erniati nel disco cervicale possono essere identificati studiando il processo uncinato. Di solito è proiettato posteriormente e lateralmente ai dischi intervertebrali e superiormente ai corpi vertebrali. Il processo uncinato subisce la sclerosi e l'ipertrofia quando c'è una relazione anormale tra il processo uncinato e le strutture adiacenti come si vede nella malattia degenerativa del disco, nel restringimento dello spazio del disco intervertebrale e nell'usura generale.

La mielopatia può verificarsi quando il canale spinale è colpito a causa della malattia del disco. Allo stesso modo, quando sono coinvolti i forami neurali, si verifica la radicolopatia. Anche i piccoli dischi erniati e le sporgenze possono causare impingement del sacco durale perché lo spazio epidurale cervicale è ristretto naturalmente. I dischi intervertebrali hanno un'attenuazione un po 'maggiore rispetto al sacco caratterizzato dalla TAC.

Nella regione toracica, una TAC può diagnosticare facilmente un'ernia del disco intervertebrale a causa del fatto che nei dischi toracici è presente una maggiore quantità di calcio. Lateralmente al sacco durale, il materiale erniato del disco può essere visto sulla TC come una massa chiaramente definita che è circondata da grasso epidurale. Quando c'è una mancanza di grasso epidurale, il disco appare come una massa attenuata più alta rispetto all'ambiente circostante.

Radiografia

La radiografia normale non è necessaria per diagnosticare l'ernia dei dischi intervertebrali, poiché le radiografie semplici non sono in grado di rilevare il disco e pertanto vengono utilizzate per escludere altre condizioni come tumori, infezioni e fratture.

Nella mielografia, potrebbe esserci una deformità o uno spostamento del sacco ecologico riempito con contrasto estradurale visto nell'ernia del disco. Possono anche essere presenti nel nervo interessato come edema, elevazione, deviazione e amputazione della radice del nervo vista nell'immagine mielografica.

La discografia

In questa modalità di imaging, il mezzo di contrasto viene iniettato nel disco per valutare la morfologia del disco. Se il dolore si verifica dopo l'iniezione che è simile al dolore discogenico, suggerisce che quel disco è la fonte del dolore. Quando viene eseguita anche una TAC immediatamente dopo la discografia, è utile differenziare l'anatomia e i cambiamenti patologici. Tuttavia, poiché si tratta di una procedura invasiva, è indicata solo in circostanze speciali in cui la RM e la TC non sono riuscite a rivelare l'eziologia del mal di schiena. Ha diversi effetti collaterali come mal di testa, meningite, danni al disco, discite, emorragia intratecale e aumento del dolore.

Trattamento di ernia del disco

Il trattamento deve essere personalizzato in base alla storia del paziente, all'esame obiettivo e ai risultati dell'indagine diagnostica. Nella maggior parte dei casi, il paziente migliora gradualmente senza bisogno di ulteriori interventi in circa 3-4 mesi. Pertanto, il paziente necessita solo di terapia conservativa durante questo periodo di tempo. Per questo motivo, sono emerse molte terapie inefficaci attribuendo la risoluzione naturale dei sintomi a quella terapia. Pertanto, la terapia conservativa deve essere basata sull'evidenza.

Terapia conservativa

Poiché l'ernia del disco ha un decorso benigno, l'obiettivo del trattamento è quello di stimolare il recupero della funzione neurologica, ridurre il dolore e facilitare il rapido ritorno al lavoro e alle attività della vita quotidiana. I maggiori benefici del trattamento conservativo sono per i pazienti più giovani con ernie sequestrate e nei pazienti con deficit neurologici lievi dovuti a ernie del disco di piccole dimensioni.

Il riposo a letto è stato a lungo considerato un'opzione di trattamento nell'ernia del disco. Tuttavia, è stato dimostrato che il riposo a letto non ha alcun effetto oltre i primi 1 o 2 giorni. Il riposo a letto è considerato controproducente dopo questo periodo di tempo.

Al fine di ridurre il dolore, è possibile utilizzare farmaci antinfiammatori non steroidei orali come ibuprofene e naprossene. Questo può alleviare il dolore riducendo l'infiammazione associata al nervo infiammato. Analgesici come il paracetamolo possono anche essere usati anche se mancano dell'effetto antinfiammatorio osservato nei FANS. Le dosi e i farmaci devono essere adeguati all'età e alla gravità del dolore nel paziente. Se il dolore non è controllato dal farmaco attuale, il medico deve fare un passo avanti nella scala degli analgesici dell'OMS. Tuttavia, l'uso a lungo termine di FANS e analgesici può causare ulcere gastriche, problemi al fegato e ai reni.

Al fine di ridurre l'infiammazione, altri metodi alternativi come l'applicazione di ghiaccio nel periodo iniziale e il passaggio all'utilizzo di calore, gel e sfregamenti possono aiutare con il dolore e gli spasmi muscolari. I rilassanti muscolari orali possono anche essere usati per alleviare gli spasmi muscolari. Alcuni dei farmaci includono metocarbamolo, carisoprodolo e ciclobenzaprina.

Tuttavia, agiscono a livello centrale e causano sonnolenza e sedazione nei pazienti e non agisce direttamente per ridurre lo spasmo muscolare. Un breve ciclo di steroidi orali come il prednisolone per un periodo di 5 giorni in regime di riduzione può essere somministrato per ridurre il gonfiore e l'infiammazione dei nervi. Può fornire un sollievo immediato dal dolore entro un periodo di 24 ore.

Quando il dolore non viene risolto adeguatamente con le dosi massime efficaci, il paziente può essere preso in considerazione per somministrare iniezioni di steroidi nello spazio epidurale. La principale indicazione per l'iniezione di steroidi nello spazio periradicolare è la compressione discale che causa dolore radicolare resistente al trattamento medico convenzionale. È necessaria un'attenta valutazione con TC o risonanza magnetica per escludere attentamente le cause discali extra per il dolore. Le controindicazioni per questa terapia comprendono pazienti con diabete, gravidanza e ulcere gastriche. La puntura epidurale è controindicata nei pazienti con disturbi della coagulazione e pertanto l'approccio foraminale viene utilizzato con attenzione se necessario.

Questa procedura viene eseguita sotto la guida della fluoroscopia e prevede l'iniezione di steroidi e analgesici nello spazio epidurale adiacente al disco intervertebrale interessato per ridurre il gonfiore e l'infiammazione dei nervi direttamente in regime ambulatoriale. Ben il 50% dei pazienti ha un sollievo dopo l'iniezione, sebbene sia temporaneo e potrebbe aver bisogno di ripetere iniezioni a intervalli di 2 settimanali per ottenere i migliori risultati. Se questa modalità di trattamento ha successo, possono essere somministrate fino a 3 iniezioni di steroidi epidurali all'anno.

La terapia fisica può aiutare il paziente a tornare facilmente alla sua vita precedente anche se non migliora l'ernia del disco. Il fisioterapista può istruire il paziente su come mantenere le corrette tecniche di postura, deambulazione e sollevamento in base alla capacità del paziente di lavorare, mobilità e flessibilità.

Gli esercizi di stretching possono migliorare la flessibilità della colonna vertebrale, mentre gli esercizi di rafforzamento possono aumentare la forza dei muscoli della schiena. Le attività che possono aggravare le condizioni dell'ernia del disco sono istruite per essere evitate. La terapia fisica facilita il passaggio dall'ernia del disco intervertebrale a uno stile di vita attivo. I regimi di esercizio possono essere mantenuti per la vita per migliorare il benessere generale.

L'opzione di trattamento conservativo più efficace basata sull'evidenza è l'osservazione e l'iniezione di steroidi epidurali per il sollievo del dolore a breve termine. Tuttavia, se i pazienti lo desiderano, possono utilizzare terapie olistiche di loro scelta con agopuntura, digitopressione, integratori alimentari e biofeedback, sebbene non siano basati sull'evidenza. Non ci sono inoltre prove per giustificare l'uso della stimolazione del nervo elettrico trans (TENS) come metodo per alleviare il dolore.

Se dopo alcuni mesi non si registra alcun miglioramento del dolore, è possibile prendere in considerazione un intervento chirurgico e il paziente deve essere selezionato con cura per ottenere il miglior risultato possibile.

Terapia chirurgica

Lo scopo della terapia chirurgica è decomprimere le radici nervose e alleviare la tensione. Esistono diverse indicazioni per il trattamento chirurgico che sono le seguenti.

Le indicazioni assolute includono la sindrome della cauda equina o una paresi significativa. Altre indicazioni relative includono deficit motori superiori al grado 3, sciatica che non risponde ad almeno sei mesi di trattamento conservativo, sciatica per più di sei settimane o dolore alle radici nervose dovuto alla stenosi ossea foraminale.

Negli ultimi anni ci sono state molte discussioni riguardo al trattamento dell'ernia della malattia del disco intervertebrale con un trattamento conservativo prolungato o un trattamento chirurgico precoce. Molte ricerche sono state condotte a questo proposito e la maggior parte di esse mostra che l'esito clinico finale dopo 2 anni è lo stesso sebbene il recupero sia più rapido con un intervento chirurgico precoce. Pertanto, si suggerisce che un intervento chirurgico precoce possa essere appropriato in quanto consente al paziente di tornare al lavoro presto ed è quindi economicamente fattibile.

Alcuni chirurghi possono ancora utilizzare la discectomia tradizionale, sebbene molti negli ultimi anni abbiano utilizzato tecniche chirurgiche minimamente invasive. La microdiscectomia è considerata a metà strada tra le due estremità. Esistono due approcci chirurgici che vengono utilizzati. Chirurgia mini-invasiva e procedure percutanee sono quelle che vengono utilizzate a causa del loro vantaggio relativo. Non c'è posto per la procedura chirurgica tradizionale nota come laminectomia.

Tuttavia, ci sono alcuni studi che suggeriscono che la microdiscectomia è più favorevole a causa dei suoi vantaggi sia a breve che a lungo termine. A breve termine, vi è una ridotta durata dell'operazione, riduzione del sanguinamento, sollievo dei sintomi e riduzione del tasso di complicanze. Questa tecnica è stata efficace anche dopo 10 anni di follow-up e quindi è la tecnica più preferita anche adesso. Gli studi condotti per confrontare la tecnica minimamente invasiva e la microdiscectomia hanno dato risultati diversi. Alcuni non sono riusciti a stabilire una differenza significativa mentre uno studio di controllo randomizzato è stato in grado di determinare che la microdiscectomia era più favorevole.

Nella microdiscectomia, solo una piccola incisione viene praticata da un microscopio operatorio e la parte del frammento erniato del disco intervertebrale che colpisce il nervo viene rimossa dall'emilaminectomia. Una parte dell'osso viene anche rimossa per facilitare l'accesso alla radice del nervo e al disco intervertebrale. La durata della degenza in ospedale è minima con solo un pernottamento e osservazione poiché il paziente può essere dimesso con minimo dolore e completo sollievo dei sintomi.

Tuttavia, alcuni pazienti instabili potrebbero aver bisogno di un ricovero più prolungato e talvolta potrebbero aver bisogno di fusione e artroplastica. Si stima che circa l'80-85% dei pazienti sottoposti a microdiscectomia guarisca con successo e molti di loro riescano a tornare alla loro normale occupazione in circa 6 settimane.

Si discute se rimuovere una grande porzione del frammento del disco e curettare lo spazio del disco o rimuovere solo il frammento erniato con una minima invasione dello spazio intervertebrale del disco. Molti studi hanno suggerito che la rimozione aggressiva di grossi pezzi del disco potrebbe causare più dolore rispetto a quando viene utilizzata la terapia conservativa con il 28% contro l'11.5%. Può portare a malattie degenerative del disco a lungo termine. Tuttavia, con la terapia conservativa, esiste un rischio maggiore di recidiva di circa il 7% nell'ernia del disco. Ciò potrebbe richiedere ulteriori interventi chirurgici come artrodesi e artroplastica da eseguire in futuro, portando a gravi difficoltà e oneri economici.

Nella chirurgia mini-invasiva, il chirurgo di solito esegue una piccola incisione nella parte posteriore per posizionare i dilatatori con diametro crescente per allargare il tunnel fino a raggiungere la vertebra. Questa tecnica provoca meno traumi ai muscoli rispetto a quando si osserva nella microdiscectomia tradizionale. Viene rimossa solo una piccola parte del disco per esporre la radice del nervo e il disco intervertebrale. Quindi il chirurgo può rimuovere l'ernia del disco usando un endoscopio o un microscopio.

Queste tecniche chirurgiche minimamente invasive hanno un vantaggio maggiore di infezioni del sito chirurgico inferiori e di degenze ospedaliere più brevi. Il disco viene decompresso centralmente chimicamente o enzimaticamente con l'uso di ablazione e vaporizzazione di chimopapain, laser o plasma (gas ionizzato). Può anche essere decompresso meccanicamente usando la decompressione laterale percutanea o aspirando e succhiando con un rasoio come un nucleosoma. La chemopapina ha mostrato di avere effetti avversi e alla fine si è ritirata. La maggior parte delle tecniche di cui sopra ha dimostrato di essere meno efficace di un placebo. La segmentectomia diretta è quella che ha mostrato qualche promessa di essere efficace simile alla microdiscectomia.

Nella colonna cervicale, i dischi intervertebrali erniati sono trattati anteriormente. Questo perché l'ernia si verifica anteriormente e la manipolazione del cordone cervicale non è tollerata dal paziente. L'ernia del disco dovuta alla stenosi foraminale e limitata al forame sono gli unici casi in cui è contemplato un approccio posteriore.

L'escissione minima del disco è un'alternativa all'approccio della colonna cervicale anteriore. Tuttavia, la stabilità del disco intervertebrale dopo la procedura dipende dal disco residuo. Il dolore al collo può essere significativamente ridotto seguendo la procedura a causa della rimozione della compressione neuronale, sebbene si possa verificare una compromissione significativa con dolore al collo assiale residuo. Un altro intervento per l'ernia del disco cervicale comprende la fusione intersomatica cervicale anteriore. È più adatto a pazienti con grave mielopatia con malattia degenerativa del disco.

Complicanze della chirurgia

Sebbene il rischio di un intervento chirurgico sia molto basso, possono ancora verificarsi complicazioni. L'infezione post-operatoria è una delle complicanze più comuni e pertanto necessita di procedure di controllo delle infezioni più vigorose in teatro e in reparto. Durante l'intervento chirurgico, a causa della scarsa tecnica chirurgica, possono verificarsi danni ai nervi. Una perdita durale può verificarsi quando un'apertura nel rivestimento della radice del nervo provoca la fuoriuscita del liquido cerebrospinale che bagna le radici del nervo. Il rivestimento può essere riparato durante l'intervento chirurgico. Tuttavia, il mal di testa può verificarsi a causa della perdita di liquido cerebrospinale, ma di solito migliora con il tempo senza alcun danno residuo. Se il sangue attorno alle radici nervose si coagula dopo l'intervento, quel coagulo di sangue può portare alla compressione della radice del nervo portando a dolore radicolare che il paziente aveva sperimentato in precedenza. L'ernia ricorrente del disco intervertebrale a causa dell'ernia del materiale del disco nello stesso sito è una complicanza devastante che può verificarsi a lungo termine. Questo può essere gestito in modo conservativo, ma alla fine potrebbe essere necessario un intervento chirurgico.

Esiti della chirurgia

Sono state condotte ampie ricerche sull'esito della chirurgia dell'ernia del disco lombare. In generale, i risultati dell'intervento di microdiscectomia sono buoni. Vi è un miglioramento maggiore del dolore alle gambe rispetto al mal di schiena e pertanto questo intervento chirurgico non è raccomandato per coloro che hanno solo mal di schiena. Molti pazienti migliorano clinicamente durante la prima settimana, ma possono migliorare nei mesi successivi. In genere, il dolore scompare nel periodo di recupero iniziale ed è seguito da un miglioramento della forza della gamba. Infine, si verifica il miglioramento della sensazione. Tuttavia, i pazienti possono lamentare sensazione di intorpidimento anche se non c'è dolore. Le normali attività e il lavoro possono essere ripresi dopo alcune settimane dall'intervento.

Nuove terapie

Sebbene la terapia conservativa sia la terapia più appropriata nel trattamento dei pazienti, l'attuale standard di cura non affronta la patologia di base dell'ernia dei dischi intervertebrali. Esistono vari percorsi coinvolti nella patogenesi come percorsi infiammatori, immuno-mediati e proteolitici.

Il ruolo dei mediatori infiammatori è attualmente in fase di ricerca e ha portato allo sviluppo di nuove terapie rivolte a questi mediatori infiammatori che causano danni alle radici nervose. Le citochine come TNF α sono principalmente coinvolte nella regolazione di questi processi. La sensibilità al dolore è mediata dagli antagonisti del recettore della serotonina e dagli antagonisti del recettore adrenergico α2.

Pertanto, le terapie farmacologiche che colpiscono questi recettori e mediatori possono influenzare il processo della malattia e portare a una riduzione dei sintomi. Attualmente, sono stati testati antagonisti delle citochine contro TNF α e IL 1β. I bloccanti dei recettori neuronali come il sarpogrelato cloridrato ecc. Sono stati testati in entrambi i modelli animali e in studi clinici per il trattamento della sciatica. I modificatori del ciclo cellulare che colpiscono la microglia che si pensa avvii la cascata infiammatoria sono stati testati con la minociclina antibiotica neuroprotettiva.

Recentemente è stata anche condotta una ricerca sull'inibizione della via della NF-kB o della proteina chinasi. In futuro, il trattamento dell'ernia del disco intervertebrale sarà molto più migliorato grazie alla ricerca in corso. (Haro, Hirotaka)

Un rigonfiamento del disco e / o un'ernia del disco è un problema di salute che colpisce i dischi intervertebrali presenti tra ciascuna vertebra della colonna vertebrale. Sebbene questi possano verificarsi come parte naturale della degenerazione con l'età, traumi o lesioni, nonché l'abuso ripetitivo può anche causare un rigonfiamento del disco o un'ernia del disco. Secondo gli operatori sanitari, un rigonfiamento del disco e / o un'ernia del disco è uno dei problemi di salute più comuni che colpiscono la colonna vertebrale. Un rigonfiamento del disco è quando le fibre esterne dell'annulus fibrosus sono spostate dai margini dei corpi vertebrali adiacenti. Un ernia del disco è quando una parte o l'intero nucleo polposo è sporgente attraverso l'anello fibroso esterno strappato o indebolito del disco intervertebrale. Il trattamento di questi problemi di salute si concentra sulla riduzione dei sintomi. Opzioni di trattamento alternative, come la cura chiropratica e / o la terapia fisica, possono aiutare ad alleviare i sintomi. La chirurgia può essere utilizzata in caso di sintomi gravi. - Dr. Alex Jimenez DC, CCST Insight

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A cura del Dr. Alex Jimenez DC, CCST

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