L'addome: approccio alla diagnostica per immagini | El Paso, TX.
Il dottor Alex Jimenez, il chiropratico di El Paso
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L'addome: approccio alla diagnostica per immagini | El Paso, TX.

  • La diagnosi delle malattie dell'addome può essere classificata in:
  • Anomalie del gastrointestinale tratto (esofago, stomaco, intestino tenue e grande e appendice)
  • Anomalie degli organi digestivi accessori (Patologie epatobiliari e pancreatiche)
  • Anomalie degli organi genitourinari e riproduttivi
  • Anomalie della parete addominale e dei principali vasi
  • Lo scopo di questa presentazione è fornire la comprensione di base dell'approccio di imaging diagnostico generale e dell'appropriata gestione clinica dei pazienti con maggior parte malattie comuni dell'addome
  • Modalità di imaging utilizzate durante un indagine dei reclami addominali:
  • Addome AP (KUB) e CXR verticale
  • Scansione TC addominale (con contrasto orale e IV e contrasto / senza contrasto)
  • Studi sul Bario GI superiore e inferiore
  • ecografia
  • Risonanza magnetica (più utilizzata come MRI epatico)
  • Enterografia e enteroclisma con risonanza magnetica
  • Retto MRI
  • Colangiopancreatografia endoscopica retrograda (ERCP) - per lo più patologia duttale epatobiliare e pancreatica
  • Imaging nucleare

Perché ordinare una radiografia addominale?

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  • Include: una valutazione preliminare del gas intestinale in un ambiente emergente. Ad esempio, uno studio negativo in un paziente a bassa probabilità può ovviare alla necessità di una TC o di altre procedure invasive
  • Valutazione di tubi radiopachi, linee, e corpi estranei radiopachi
  • Valutazione post-procedurale gas libero intraperitoneale / retroperitoneale
  • Monitoraggio della quantità di gas intestinale e risoluzione dell'ileo post-operatorio (adinamico)
  • Monitoraggio del passaggio del contrasto attraverso l'intestino
  • Studi sul transito del colon
  • Monitoraggio dei calcoli renali
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Cosa notare in addome AP: supino vs verticale vs decubito

  • Aria libera (pneumoperitoneo)
  • Ostruzione intestinale: Anelli dilatati: SBO vs LBO (3-6-9 regola) SB-limite superiore-3-cm, LB-limite superiore-6-cm, Cieco-limite superiore-9-cm. Nota la perdita di haustra, nota dilatazione (presenza) di valvule conivente (plica semilunaris) in SBO
  • SBO: annotare livelli diversi di aria-liquido su scala verticale ", tipico della SBO
  • Notare la scarsità di gas rettale / coloniale (evacuati) nell'SBO
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  • Scansione TC addominale -modalità di scelta durante lo studio dei disturbi addominali acuti e cronici, specialmente negli adulti. Ad esempio, la neoplasia addominale può essere diagnosticata e messa in scena con successo fornendo informazioni cliniche per la pianificazione dell'assistenza
  • Ultrasuoni addominali, renali e pelvici può essere eseguito per aiutare la diagnosi di appendicite (specialmente nei bambini), patologia vascolare acuta e cronica, anormalità epatobiliari, patologia ostetrica e ginecologica
  • L'uso di radiazioni ionizzanti (raggi X e TAC) dovrebbe essere ridotto al minimo nei bambini e in altri gruppi vulnerabili.
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Imaging diagnostico delle principali malattie del sistema gastrointestinale

  • 1) Disturbi esofagei
  • 2) Carcinoma gastrico
  • 3) Enteropathy sensibile al glutine
  • 4) Malattia infiammatoria intestinale
  • 5) Adenocarcinoma duttale pancreatico
  • 6) Carcinoma colorettale
  • 7) Aappendicite acuta
  • 8) Ostruzione dell'intestino tenue
  • 9) Volvulus

Disturbi esofagei

  • Acalasia (acalasia primaria): fallimento della peristalsi esofagea organizzata d / t alterato rilassamento dello sfintere esofageo inferiore (LOS) con marcata dilatazione dell'esofago e stasi alimentare. L'ostruzione dell'esofago distale (spesso dovuta a tumore) è stata definita "acalasia secondaria" o "pseudoacalasia". La peristalsi nel segmento distale della muscolatura liscia dell'esofago può essere persa a causa di un'anormalità del plesso di Auerbach (responsabile del rilassamento della muscolatura liscia). Anche i neuroni vagali possono essere colpiti
  • Primaria: 30 -70s, M: F uguale
  • Malattia di Chagas (infezione da Trypanosoma Cruzi) con la distruzione dei neuroni del plesso mienterico del sistema gastrointestinale (megacolon ed esofago)
  • Tuttavia, il cuore è l'organo M / C interessato
  • Clinicamente: Disfagia sia per i solidi che per i liquidi, rispetto alla disfagia dei solidi solo nei casi di carcinoma esofageo. Dolore al torace e rigurgito. M / C carcinoma a cellule squamose del midollo esofageo in circa 5% a causa di irritazione cronica della mucosa per stasi di cibo e secrezioni. La polmonite da aspirazione può svilupparsi. Esofagite da Candida
  • Imaging: "Becco d'uccello" su deglutizione superiore del bario GI, esofago dilatato, perdita di peristalsi. Un esame endoscopico è cruciale.
  • Rx: difficile. Calcio bloccanti (a breve termine). Dilatazione pneumatica, efficace in 85% dei pazienti con 3 -5% rischio di sanguinamento / perforazione. Iniezione di tossina botulinica, dura solo ca. 12 mesi per trattamento. Può cicatrizzare la sottomucosa portando ad un aumentato rischio di perforazione durante la miotomia successiva. Miotomia chirurgica (miotomia di Heller)
  • 10 -30% di pazienti sviluppa reflusso gastroesofageo (GERD)
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  • Presbyesophagus: usato per descrivere le manifestazioni della degenerazione della funzione motoria nell'esofago in invecchiamento> 80-yo a causa dell'interruzione dell'arco riflesso con ridotta sensibilità alla distensione e alterazione della peristalsi.
  • I pazienti possono lamentare disfagia o dolore toracico, ma la maggior parte sono asintomatici
  • Spasmo esofageo diffuso / distale (DES) è un disturbo della motilità dell'esofago che può apparire come un cavatappi o un esofago del rosario sulla rondine di bario.
  • 2% di dolore toracico non cardiaco
  • La manometria è il test diagnostico standard dell'oro.
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  • Zenker diverticulum (ZD) pouch faringeo aka
  • Un outpouching a livello dell'ipofaringe, appena prossimale allo sfintere esofageo superiore, noto come deiscenza di Killian o triangolo di Killian
  • I pazienti sono 60-80 e presenti con disfagia, rigurgito, alitosi, sensazione di globus
  • Può complicarsi con l'aspirazione e le anomalie polmonari
  • I pazienti possono accumulare farmaci
  • ZD- è un pseudodiverticolo o un diverticolo a pulsione risultante dall'erniazione della sottomucosa attraverso la deiscenza di Killian, formando una sacca dove il cibo e altri contenuti possono accumularsi.
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  • Sindrome di Mallory-Weiss si riferisce a lacrime mucose e sottomucose del plesso venoso distale esofageo associato a vomito violento / vomito e proiezione di contenuti gastrici contro il basso esofago. Gli alcolisti sono particolarmente a rischio. Casi presenti con ematemesi indolore. Il trattamento è in genere di supporto.
  • Dx: riproduzione di immagini piccolo ruolo ma contrasto esophagram può mostrare alcune lacrime di mucosa riempite per contrasto (immagine in basso a destra). La TC può aiutare a escludere altre cause di emorragia gastrointestinale superiore
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  • Sindrome di Boerhaave: rottura esofagea secondaria a vomito forte
  • Presentazione: M> F, vomito, dolore toracico, mediastinite, mediastino settico, pneumomediastino, pneumotorace versamento pleurico
  • In passato, era invariabilmente fatale
  • I meccanismi implicano l'espulsione forzata di contenuti gastrici, specialmente con cibi non digeriti quando esofago contratti con forza contro la glottide chiusa con il verificarsi di 90% a sinistra muro posterolaterale
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  • Ernia iatale (HH): ernia del contenuto addominale attraverso lo iato esofageo del diaframma nella cavità toracica.
  • Molti pazienti con HH sono asintomatici ed è una scoperta incidentale. Tuttavia, i sintomi possono includere dolore epigastrico / toracico, post prandiale pienezza, nausea e vomito
  • A volte HH impianti completi per la produzione di prodotti da forno considerato sinonimo di malattia da reflusso gastro-esofageo (GORD) ma c'è una scarsa correlazione tra le due condizioni!
  • Tipi 2: ernia iatale scorrevole 90% e laminazione (paraoesophageal) ernia 10%. Quest'ultimo può strangolare portando a ischemia e complicanze.
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  • Leiomioma esofageo è il neoplasma benigno esofageo M / C. Spesso è grande ma non ostruttivo. I tumori stromali gastrointestinali (GIST) sono i meno comune nell'esofago. Dovrebbe essere differenziato dai carcinomi esofagei.
  • Imaging: esofago di contrasto, rondine di bario GI superiore, scansione CT. La gastroesofagoscopia è il metodo di scelta Dx.
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  • Carcinoma esofageo: presentato con crescente disfagia, inizialmente a solidi e progredendo a liquidi con ostruzione nei casi più avanzati
  • <1% di tutti i tumori e 4-10% di tutte le neoplasie GI. Vi è una preponderanza maschile riconosciuta con il sottotipo di cellule squamose dovuto al fumo e all'alcool. Esofago di Barrett e adenocarcinoma
  • M: F 4: 1. Gli individui neri sono più sensibili dei bianchi 2: 1. Scarsa prognosi!
  • Una rondine di bario può essere sensibile nell'identificare la massa esofageo. La gastroesofagoscopia (endoscopia) conferma la diagnosi con biopsia tissutale
  • Complessivamente la neoplasia più comune è il carcinoma gastrico di fondo 2ndary che invade l'esofago distale
  • La cellula squamosa si trova tipicamente nell'esofago medio, l'adenocarcinoma nella regione distale
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  • Carcinoma gastrico: malignità primaria dell'epitelio gastrico. Raro prima dell'età di 40. L'età media alla diagnosi negli Stati Uniti è di anni 70 per i maschi e di anni 74 per le femmine. I paesi del Giappone, della Corea del Sud, del Cile e dell'Europa orientale hanno uno dei più alti tassi di cancro allo stomaco nel mondo. I tassi di cancro allo stomaco sono in calo in tutto il mondo. Il cancro gastrico è la causa di 5th di morte correlata al cancro. Associazione con infezione da Helicobacter pylori 60- 80%, ma solo la popolazione di 2% con H. Pyloris sviluppa il cancro allo stomaco. 8-10% ha un componente familiare ereditato.
  • Il linfoma gastrico è anche collegato all'infezione da H. Pyloris. Il tumore delle cellule stromali gastrointestinali o GIST è un'altra neoplasia che colpisce lo stomaco
  • Clinicamente: Nessun sintomo quando è superficiale e potenzialmente curabile. Fino al 50% dei pazienti può presentare reclami GI non specifici. I pazienti possono presentare anoressia e perdita di peso (95%) e dolore vaginale addominale. Nausea, vomito e sazietà precoce d / t possono verificarsi ostruzioni con tumori voluminosi o lesioni infiltranti che compromettono la distensione dello stomaco.
  • Prognosi: La maggior parte dei tumori gastrici diagnosticati in ritardo e può rivelare l'invasione locale con adenopatia regionale, fegato e diffusione mesenterica. Un tasso di sopravvivenza dell'anno 5 di 20% o inferiore. In Giappone e in Corea del Sud, i programmi di screening precoci hanno aumentato la sopravvivenza a 60%
  • Imaging: Studio del GI superiore del bario, scansione CT. L'esame endoscopico è il metodo di scelta per la diagnosi. L'imaging Il cancro gastrico può apparire come massa esofitica (polipoide) o tipo Fungativo, tipo ulcerativo o infiltrativo / diffuso (Linitis Plastica). La tomografia computerizzata è importante per valutare l'invasione locale (nodi, mesenteri, fegato ecc.)
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  • Fertilità celiaca, alias non tropicale aka enteropatia sensibile al glutine: Un danno mucosale indotto da glutine cronico autoimmune a cellule T alterato con conseguente perdita di villi nell'intestino tenue prossimale e malassorbimento gastrointestinale (es. Sprue). Considerato in alcuni casi di anemia sideropenica di causa indeterminata. Comune in caucasici (1 in 200) ma raro in individui asiatici e neri. Due cime: piccolo gruppo nella prima infanzia. Tipicamente in 3rd e 4th decenni di vita.
  • Clinicamente: Il dolore addominale è il sintomo m / c, il malassorbimento di sostanze nutritive / vitamine: IDA e feci di tipo guaico-positivo, diarrea, costipazione, steatorrea, perdita di peso, osteoporosi / osteomalacia, dermatite erpetiforme. Maggiore associazione con linfoma a cellule T, maggiore associazione con carcinoma a cellule squamose esofagee, SBO
  • Dx: l'endoscopia del tratto gastrointestinale superiore con più biopsie duodenali è considerata a standard diagnostico per la celiachia. L'istologia rivela l'infiltrazione delle cellule T e linfoplasmocitosi, atrofia dei villi, cripte iperplasia, sottomucosa e serosa vengono risparmiate. Rx: eliminazione di prodotti contenenti glutine
  • Imaging: non richiesto per la Dx ma per la fluoroscopia in deglutizione del bario: atrofia della mucosa e obliterazione delle pieghe della mucosa (solo casi avanzati). La dilatazione di SB è il risultato più tipico. Nodularità del duodeno (duodeno frizzante). Inversione delle pieghe della mucosa digiunale e ileale:
  • "Il jejunum sembra un ileo, l'ileo sembra un digiuno e il duodeno sembra un inferno"
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Malattia infiammatoria intestinale: malattia di Crohn (CD) e colite ulcerosa (UC)

  • CD: infiammazione cronica autoimmune recidivante-remittente che colpisce qualsiasi parte del tratto gastrointestinale dalla bocca all'ano, ma ad esordio più tipicamente coinvolge l'ileo terminale. Presentazione M / C: dolore addominale / crampi e diarrea. Percorso: formazione granulomata che a differenza di UC è transmurale, potenzialmente portando a stenosi. Le aree colpite dall'infiammazione sono tipicamente irregolari
  • Le complicazioni sono numerose: malassorbimento di nutrienti / vitamine (anemia, osteoporosi, ritardo dello sviluppo nei bambini, suscettibilità alla neoplasia gastrointestinale, ostruzione intestinale, formazione di fistole, manifestazioni extra-addominali: uveite, artrite, AS, eritema nodoso e altri. 10- 20% può richiedere la chirurgia addominale dopo 10-anni di CD di solito per stenosi, fistiluzazione, BO.
  • Dx: clinico, CBC, CMP, CRP, ESR, test sierologici: DDx di IBD: anticorpi anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA), anticorpo citoplasmatico antineutrofilo perinucleare (p-ANCA) istologicamente o nel siero. Il test della calprotectina fecale aiuta a DDx IBS e valuta la risposta al trattamento, l'attività della malattia / recidive.
  • Dx di scelta: endoscopia, ileoscopia e biopsie multiple possono rivelare cambiamenti endoscopici e istologici. Video capsula endoscopica (VCE), l'imaging può aiutare con Dx di complicanze. Rx: farmaci immunomodulatori, medicina complementare, dieta, probiotici, operativi. Nessuna cura, ma lo scopo è quello di indurre la remissione, controllare i sintomi e prevenire / curare le complicanze
  • Imaging Dx: KUB a DDx SBO, clistere di bario (singolo e doppio contrasto), piccolo intestino che segue. Risultati: salti lesioni, ulcerazioni aftose / profonde, fistole / tratti sinusali, segno di stringa, strisciante striscia di grasso spinto di LB, aspetto ciottoli d / t fessure / ulcere spingendo mucosa, scansione TC con contrasto orale e IV.
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  • Imaging dal paziente di un Crohn che ha avuto una resezione dell'intestino tenue per ostruzione.
  • (A) La TC mostra un'infiammazione non specifica mentre
  • (B) MRE della stessa area mostra una stenosi fibrostenotica
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  • UC: caratteristicamente coinvolge solo il colon, ma può svilupparsi anche il risucchio. L'esordio è tipicamente a 15-40s ed è più prevalente nei maschi, ma l'insorgenza dopo l'età di 50 è anche comune. Più comune in Nord America e in Europa (ipotesi di igiene). Eziologia: è coinvolta una combinazione di cambiamenti ambientali, genetici e intestinali del microbioma. Fumatori e appendicectomia precoce tendono a mostrare negativo associazione con UC, a differenza di CD considerato alcuni dei fattori di rischio.
  • Caratteristiche cliniche: Emorragia rettale (comune), diarrea, secrezione mucosa rettale, tenesmo (occasionalmente), dolore addominale inferiore e grave disidratazione da secrezione rettale purulenta (nei casi gravi, specialmente negli anziani), colite fulminante e megacolon tossico possono essere fetali ma sono rare complicanze . Patologia: nessun granuloma. Le ulcerazioni colpiscono la mucosa e la sottomucosa. Pseudopolipi presenti come mucosa risparmiata elevata.
  • Iniziale il processo influenza sempre il retto e rimane una malattia locale (proctite) in (25%). 30% Può verificarsi un'estensione della malattia prossimale. UC può presentare come lato sinistro (55%) e pancite (10%). La maggior parte dei casi è da lieve a moderata
  • Dx: la colonscopia con ileoscopia con più biopsie conferma Dx. Labs: CBC, CRP, ESR, calprotectina fecale, Complicazioni: anemia, megacolon tossico, cancro del colon, malattia extra-colica: artrite, uveite, AS, pioderma gangrenoso, colangite sclerosante primitiva. Rx: 5-aminosalicilico terapia topica orale o rettale dell'acido, corticosteroidi, farmaci immunomodulatori, colectomia è curativa.
  • Imaging: non richiesto per Dx, ma il clisma di bario può rivelare ulcerazioni, impronte digitali, in casi avanzati, perdita di haustra e restringimento del colon che produce "colon del tubo di piombo". La TC può aiutare con Dx visto come ispessimento della mucosa rilevato solo in moderato e grave casi. CT può aiutare con Dx di complicazioni. L'immagine della pellicola normale rivela "colon del tubo di piombo" e sacroileite come artrite enteropatica (AS)
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  • Carcinoma colorettale (CRC) m / c cancro del tratto gastrointestinale e 2e malignità più frequente negli adulti. Dx: endoscopia e biopsia. CT è le modalità più frequentemente utilizzate per la stadiazione. La resezione chirurgica può essere curativa sebbene il tasso di sopravvivenza a cinque anni sia 40-50% a seconda della stadiazione. Fattori di rischio: dieta a basso contenuto di fibre e di grassi e proteine ​​animali, obesità (specialmente negli uomini), colite ulcerosa cronica. Adenomi del colon (polipi). Sindromi da poliposi adenomatosa familiare (sindrome di Gardener) e sindrome di Lynch come poliposi non familiare.
  • Clinicamente: insorgenza insidiosa con alterazioni delle abitudini intestinali, sangue fresco o melena, anemia da carenza di ferro da perdita cronica di sangue occulto specialmente nei tumori del lato destro. L'ostruzione intestinale, l'intussuscezione, il sanguinamento intenso e la malattia metastatica specialmente al fegato possono essere la presentazione iniziale. Percorso: 98% sono adenocarcinomi, derivano da preesistenti adenomi del colon (polipi neoplastici) con trasformazione maligna. Il tasso di sopravvivenza annuale di 5 è 40-50%, con lo stadio in atto il singolo fattore più importante che influisce sulla prognosi. Tumori rettosigmoidi M / C (55%),
  • NB Alcuni adenocarcinomi esp. i tipi mucinosi si presentano in genere in ritardo e di solito presentano una prognosi sfavorevole a causa della presentazione tardiva e della secrezione di mucin e della diffusione locale / distante
  • Imaging: clisma di bario è sensibilità per polipi> 1 cm, contrasto singolo: 77-94%, doppio contrasto: 82-98%. La colonscopia è modalità di scelta per prevenzione, rilevamento, e identificazione del carcinoma colorettale. La scansione TC con contrasto è utilizzata per la valutazione della stadiazione e della prognosi dei met.
  • Screening: colonscopia: uomini 50 yo-10-anni se normali, 5-anni se polipectomia, FOB, 1st rispetto a CA iniziano la sorveglianza su 40 yo
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  • Cancro del pancreas: adenocarcinoma epiteliale duttale (90%), prognosi molto sfavorevole con elevata mortalità. 3rd M / C cancro addominale. Il colon è #1, stomaco #2. Il tumore al pancreas rappresenta il 22% di tutti i decessi dovuti a neoplasie gastrointestinali e il 5% di tutti i decessi per cancro. 80% dei casi in 60 +. Il fumo di sigaretta è il più forte fattore di rischio ambientale, una dieta ricca di grassi e proteine ​​animali. Obesità. Storia famigliare. M / C rilevato nella testa e processo uncinato.
  • Dx: la scansione CT è fondamentale. L'invasione dell'arteria mesenterica superiore (SMA) indica una malattia non resecabile. 90% di adenocarcinomi pancreatici non resecabili a Dx. La maggior parte dei pazienti muore entro 1-anno di Dx. Clinicamente: ittero indolore, abd. dolore, cistifellea di Courvoisier: ittero indolore e cistifellea allargata, sindrome di Trousseau: tromboflebite migratoria, diabete mellito di nuova insorgenza, metastasi regionali e distanti.
  • CT Dx: massa pancreatica con forte reazione desmoplastica, scarsa valorizzazione, e attenuazione leggermente inferiore rispetto alla normale ghiandola adiacente, invasione della SMA.
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  • Appendicite: condizione molto comune nella pratica radiologica generale ed è una delle principali cause di chirurgia addominale nei pazienti giovani
  • La TC è la modalità più sensibile per rilevare l'appendicite
  • Gli ultrasuoni dovrebbero essere impiegati nei pazienti più giovani e nei bambini
  • Le radiografie di KUB non dovrebbero svolgere alcun ruolo nella diagnosi di appendicite
  • Sull'immagine, l'appendicite rivela un'appendice infiammata con ispessimento della parete, ingrossamento e periappendiceal arenamento grasso. I risultati simili di ispessimento e allargamento delle pareti sono noti negli Stati Uniti. Il tipico "segno di destinazione" è indicato sulla posizione della sonda US dell'asse corto.
  • Se l'appendice è retro-caecale di quanto gli Stati Uniti potrebbero non riuscire a fornire accurate, è possibile che sia richiesta la scansione Dx e TC
  • Rx: operativo per evitare complicazioni
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  • Ostruzione dell'intestino tenue (SBO) -80% di tutte le ostruzioni intestinali meccaniche; il restante 20% risulta dall'ostruzione dell'intestino crasso. Ha un tasso di mortalità di 5.5%
  • M / C causa: qualsiasi Hx di precedente chirurgia addominale e aderenze
  • La presentazione classica è costipazione, aumentando la distensione addominale con nausea e vomito
  • Le radiografie sono solo 50% sensibili per SBO
  • CT dimostrerà la causa di SBO in 80% dei casi
  • Esistono criteri variabili per l'ostruzione massimale dell'intestino tenue, ma 3.5 cm è una stima conservativa dell'intestino dilatato
  • Alla radiografia di Abd: supina vs verticale. Intestino dilatato, valvula allungate conivente (pieghe della mucosa), livelli alternativi di fluido aria "step ladder". Gas assente nel retto / colon
  • Rx: operativo come "addome acuto"
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  • Volvulus-m / c nel colon sigmoideo esp. negli anziani Motivo principale: costipazione cronica con sigmoideo ridondante che si attorciglia sul mesocolon sigmoideo. Conduce a ostruzione dell'intestino grande (LBO). Altre cause comuni: tumore del colon. Sigmoide vs. Cieco volvolo
  • Clinicamente: segni di LBO con stitichezza, gonfiore addominale, dolore, nausea e / o vomito. L'esordio può essere acuto o cronico
  • Radiograficamente: perdita di haustra nella distorsione LB, LB (> 6-cm), "segno del chicco di caffè" nella diapositiva successiva, inferiore fine del volvolo indica il bacino
  • NB: la regola generale per l'intestino dilatato deve essere 3-6-9 dove 3-cm SB, 6-cm LB e 9-cm Coe
  • Rx: operativo come "addome acuto"
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Referenze