Diagnosi e gestione dell'artrite reumatoide | El Paso, TX Doctor Of Chiropractic
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Diagnosi e gestione dell'artrite reumatoide

Circa 1.5 milioni di persone negli Stati Uniti hanno l'artrite reumatoide. Artrite reumatoideo RA, è una malattia cronica e autoimmune caratterizzata da dolore e infiammazione delle articolazioni. Con RA, il sistema immunitario, che protegge il nostro benessere attaccando sostanze estranee come batteri e virus, attacca erroneamente le articolazioni. L'artrite reumatoide colpisce più comunemente le articolazioni di mani, piedi, polsi, gomiti, ginocchia e caviglie. Molti operatori sanitari raccomandano diagnosi precoce e trattamento della RA.

astratto

L'artrite reumatoide è l'artrite infiammatoria sistemica più comunemente diagnosticata. Le donne, i fumatori e quelli con una storia familiare di malattia sono più spesso colpiti. I criteri per la diagnosi includono avere almeno un'articolazione con gonfiore definito che non è spiegato da un'altra malattia. La probabilità di una diagnosi di artrite reumatoide aumenta con il numero di piccole articolazioni coinvolte. In un paziente affetto da artrite infiammatoria, la presenza di un fattore reumatoide o di anticorpi anti-proteina citrullinata, o un livello elevato di proteina C-reattiva o una velocità di eritrosedimentazione suggerisce una diagnosi di artrite reumatoide. La valutazione iniziale di laboratorio dovrebbe includere anche emocromo completo con differenziale e valutazione della funzione renale ed epatica. I pazienti che assumono agenti biologici devono essere sottoposti a test per l'epatite B, l'epatite C e la tubercolosi. Una diagnosi precoce di artrite reumatoide consente un trattamento precedente con agenti antireumatici modificanti la malattia. Combinazioni di farmaci sono spesso usati per controllare la malattia. Il metotrexato è in genere il farmaco di prima scelta per l'artrite reumatoide. Gli agenti biologici, come gli inibitori del fattore di necrosi tumorale, sono generalmente considerati agenti di seconda linea o possono essere aggiunti per la duplice terapia. Gli obiettivi del trattamento comprendono la minimizzazione del dolore e del gonfiore delle articolazioni, la prevenzione del danno radiografico e della deformità visibile e la continuazione del lavoro e delle attività personali. La sostituzione articolare è indicata per i pazienti con grave danno articolare i cui sintomi sono scarsamente controllati dalla direzione medica. (Am Fam Physician 2011; 84 (11): 1245-1252. Copyright © 2011 American Academy of Family Physicians.)

L'artrite reumatoide (AR) è l'artrite infiammatoria più comune, con una prevalenza a vita fino al 1 per cento in tutto il mondo.1 Insorgenza può verificarsi a qualsiasi età, ma picchi tra 30 e 50 anni.2 La disabilità è comune e significativa. In una grande coorte negli Stati Uniti, la percentuale di 35 di pazienti con AR ha avuto disabilità di lavoro dopo anni 10. 3

Eziologia e fisiopatologia

Come molte malattie autoimmuni, l'eziologia dell'AR è multifattoriale. La suscettibilità genetica è evidente nel cluster familiare e negli studi gemelli monozigoti, con 50 percentuale di rischio RA attribuibile a fattori genetici.4 Le associazioni genetiche per RA includono antigene leucocitario umano-DR45 e -DRB1 e una varietà di alleli chiamata epitopo condiviso.6,7 Genoma Gli studi di associazione a livello mondiale hanno identificato ulteriori firme genetiche che aumentano il rischio di RA e di altre malattie autoimmuni, tra cui il gene STAT4 e il locus CD40.5 Il fumo è il principale fattore scatenante ambientale per la RA, specialmente in quelli con predisposizione genetica. 8 Anche se le infezioni possono smascherare una risposta autoimmune, nessun particolare patogeno ha dimostrato di causare RA.9

RA è caratterizzata da vie infiammatorie che portano a proliferazione di cellule sinoviali nelle articolazioni. La successiva formazione del pannus può portare alla distruzione della cartilagine sottostante e alle erosioni ossee. La sovrapproduzione di citochine pro-infiammatorie, tra cui il fattore di necrosi tumorale (TNF) e l'interleuchina-6, guida il processo distruttivo.10

Fattori di rischio

L'età avanzata, la storia familiare della malattia e il sesso femminile sono associati ad un aumentato rischio di RA, sebbene il differenziale sessuale sia meno importante nei pazienti anziani.1 Sia il fumo corrente che quello precedente aumentano il rischio di RA (rischio relativo [RR] = 1.4, fino a 2.2 per più di 40-pack-anno fumatori) .11

La gravidanza spesso causa la remissione dell'AR, probabilmente a causa della tolleranza immunologica. Può avere la parità 12 duraturo impatto; È meno probabile che l'AR sia diagnosticata in donne parigine rispetto alle donne nullipare (RR = 0.61) .13,14 L'allattamento al seno diminuisce il rischio di RA (RR = 0.5 nelle donne che allattano per almeno 24 mesi), mentre il menarca precoce (RR = 1.3 per quelli con menarca a 10 di anni o più giovani) e periodi mestruali molto irregolari (RR = 1.5) aumentano il rischio.14 L'uso di pillole contraccettive orali o di vitamina E non influenza il rischio di RA.15

Diagnosi

Presentazione tipica

I pazienti con AR presentano tipicamente dolore e rigidità in più articolazioni. I polsi, le articolazioni interfalangee prossimali e le articolazioni metacarpo-falangee sono più comunemente coinvolti. La rigidità mattutina della durata di più di un'ora suggerisce un'eziologia infiammatoria. Il gonfiore paludoso dovuto alla sinovite può essere visibile (Figura 1), o un leggero ispessimento sinoviale può essere palpabile all'esame congiunto. I pazienti possono anche presentare artralgie più indolenti prima dell'inizio del gonfiore articolare clinicamente apparente. Si possono verificare sintomi sistemici di affaticamento, perdita di peso e febbre di basso grado attivo malattia.

Criteri diagnostici

In 2010, l'American College of Rheumatology e la European League Against Rheumatism hanno collaborato alla creazione di nuovi criteri di classificazione per l'AR (Tabella 1) .16 I nuovi criteri sono uno sforzo per diagnosticare RA in precedenza in pazienti che potrebbero non soddisfare la classificazione 1987 American College of Rheumatology criteri. I criteri 2010 non includono la presenza di noduli reumatoidi o di cambiamenti erosivi radiografici, entrambi i quali sono meno probabili nei primi RA. Anche l'ar- ticizzazione simmetrica non è richiesta nei criteri 2010, consentendo una presentazione asimmetrica precoce.

Inoltre, i ricercatori olandesi hanno sviluppato e convalidato una regola di previsione clinica per l'AR (Tabella 2) .17,18 Lo scopo di questa regola è quello di aiutare a identificare i pazienti con artrite indifferenziata che è più probabile che passi a RA, e per guidare il follow-up e la segnalazione.

Test diagnostici

Le malattie autoimmuni come la RA sono spesso caratterizzate dalla presenza di autoanticorpi. Il fattore reumatoide non è specifico per RA e può essere presente in pazienti con altre malattie, come l'epatite C, e nelle persone anziane sane. L'anticorpo anti-proteina citrullinata è più specifico per RA e può giocare un ruolo nella patogenesi della malattia.6 Approssimativamente 50 a 80 percento di persone con AR hanno fattore reumatoide, anticorpi anti-proteina citrullinata, o entrambi.10 I pazienti con RA possono avere un risultato positivo del test degli anticorpi antinucleari e il test è di prognosi importanza nelle forme giovanili di questa malattia.19 I livelli di proteina C-reattiva e il tasso di sedimentazione degli eritrociti sono spesso aumentati con RA attiva e questi reagenti di fase acuta sono parte dei nuovi criteri di classificazione RA.16 I livelli di proteina C-reattiva e la velocità di eritrosedimentazione possono anche essere utilizzato per seguire l'attività della malattia e la risposta ai farmaci.

Il riscontro emocromocitometrico completo con differenziale e la valutazione della funzione renale ed epatica sono utili perché i risultati possono influenzare le opzioni di trattamento (ad esempio, un paziente con insufficienza renale o trombocitopenia significativa non verrebbe prescritto un farmaco antinfiammatorio non steroideo [NSAID]). Una lieve anemia di malattia cronica si verifica in 33 in percentuale di 60 di tutti i pazienti con RA, 20, anche se la perdita di sangue gastrointestinale deve essere presa in considerazione anche nei pazienti che assumono corticosteroidi o FANS. Il metotrexato è controindicato nei pazienti con malattia epatica, come l'epatite C, e nei pazienti con insufficienza renale significativa.21 La terapia biologica, come un inibitore del TNF, richiede un test tubercolinico negativo o un trattamento per la tubercolosi latente. La riattivazione dell'epatite B può anche verificarsi con l'uso di inibitori del TNF.22 La radiografia delle mani e dei piedi deve essere eseguita per valutare i caratteristici cambiamenti erosivi periarticolari, che possono essere indicativi di un sottotipo RA più aggressivo.10

Diagnosi differenziale

I reperti cutanei suggeriscono il lupus eritematoso sistemico, la sclerosi sistemica o l'artrite psoriasica. polimialgia reumatica deve essere considerato in un paziente più anziano con sintomi principalmente nella spalla e nell'anca, e al paziente dovrebbero essere poste domande relative all'arterite temporale associata.

La radiografia del torace è utile per valutare la sarcoidosi come un etiology di artrite. I pazienti con sintomi infiammatori alla schiena, una storia di malattia infiammatoria intestinale o malattia infiammatoria degli occhi possono avere spondiloartropatia. Le persone con meno di sei settimane di sintomi possono avere un processo virale, come il parvovirus. Episodi ricorrenti autolimitanti di gonfiore articolare acuto suggeriscono un'artropatia cristallina e l'artrocentesi deve essere eseguita per valutare la presenza di monosodio urato monoidrato o calcio pirofosfato diidrato cristalli. La presenza di numerosi punti trigger miofasciali e sintomi somatici può suggerire la fibromialgia, che può coesistere con RA. Per aiutare a guidare la diagnosi e determinare la strategia di trattamento, i pazienti con artrite infiammatoria devono essere prontamente indirizzati a un sottospecialista reumatologico.16,17

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L'artrite reumatoide, o RA, è il tipo più comune di artrite. L'AR è una malattia autoimmune, causata quando il sistema immunitario, il sistema di difesa del corpo umano, attacca le proprie cellule e tessuti, in particolare le articolazioni. L'artrite reumatoide è spesso identificata da sintomi di dolore e infiammazione, che spesso colpiscono le piccole articolazioni delle mani, i polsi e piedi. Secondo molti operatori sanitari, diagnosi precoce e trattamento della RA is essenziale per prevenire ulteriori danni articolari e ridurre i sintomi dolorosi.

Dr. Alex Jimenez DC, CCST Insight

Trattamento

Dopo la diagnosi di RA e una valutazione iniziale eseguita, dovrebbe iniziare il trattamento. Le linee guida recenti hanno affrontato la gestione di RA, 21,22 ma la preferenza del paziente svolge anche un ruolo importante. Ci sono considerazioni speciali per le donne in età fertile perché molti farmaci hanno effetti deleteri sulla gravidanza. Gli obiettivi della terapia comprendono la riduzione al minimo del dolore articolare e del gonfiore, la prevenzione della deformità (come la deviazione ulnare) e il danno radiografico (come le erosioni), mantenendo qualità della vita (personale e lavoro) e il controllo delle manifestazioni extra-articolari. I farmaci antireumatici modificanti la malattia (DMARD) sono il cardine della terapia RA.

DMARD

I DMARD possono essere biologici o non biologici (Tabella 3). 23 Gli agenti biologici includono anticorpi monoclonali e recettori ricombinanti per bloccare le citochine che promuovono la cascata infiammatoria responsabile dei sintomi della RA. Il metotrexato è raccomandato come trattamento di prima linea in pazienti con RA attiva, a meno che non sia controindicato o non tollerato. 21 Leflunomide (Arava) può essere usato in alternativa al metotrexato, sebbene gli effetti avversi gastrointestinali siano più comuni. Sulfasalazina (Azulfidina) o idrossiclorochina (Plaquenil) pro-infiammatoria come monoterapia in pazienti con bassa attività della malattia o senza caratteristiche prognostiche sfavorevoli (es. Sieronegativa, non-erosiva RA) .21,22

La terapia di combinazione con due o più DMARD è più efficace della monoterapia; tuttavia, gli effetti avversi possono anche essere maggiori.24 Se l'AR non è ben controllato con un DMARD non biologico, deve essere avviato un DMARD biologico. Gli inibitori del TNF di 21,22 sono la terapia biologica di prima linea e sono i più studiati di questi agenti. Se gli inibitori del TNF sono inefficaci, possono essere considerate ulteriori terapie biologiche. L'uso simultaneo di più di una terapia biologica (ad es., Adalimumab [Humira] con abatacept [Orencia]) non è raccomandato a causa di un tasso inaccettabile di effetti avversi.21

FANS e corticosteroidi

La terapia farmacologica per RA può coinvolgere i FANS e i corticosteroidi per via orale, intramuscolare o intraarticolare per il controllo del dolore e dell'infiammazione. Idealmente, i FANS e i corticosteroidi sono usati solo per la gestione a breve termine. I DMARD sono la terapia preferita.21,22

Terapie complementari

Gli interventi dietetici, comprese le diete vegetariane e mediterranee, sono stati studiati nel trattamento della RA senza prove convincenti del beneficio. 25,26 Nonostante alcuni esiti favorevoli, vi è una mancanza di prove per l'efficacia dell'agopuntura in studi clinici controllati con placebo di pazienti con RA. 27,28 Inoltre, la termoterapia e gli ultrasuoni terapeutici per RA non sono stati studiati adeguatamente.29,30 Una revisione Cochrane di trattamenti a base di erbe per RA ha concluso che l'acido gamma-linolenico (da olio di primula o di ribes nero) e il Tripterygium wilfordii (thunder god vine) hanno potenziali benefici. 31 È importante informare i pazienti che sono stati segnalati gravi effetti avversi con l'uso della terapia a base di erbe. 31

Esercizio fisico e terapia fisica

Risultati di studi randomizzati controllati supporto esercizio fisico per migliorare la qualità della vita e la forza muscolare nei pazienti con RA.32,33 Non è stato dimostrato che gli esercizi di allenamento abbiano effetti deleteri sull'attività della malattia RA, punteggi del dolore o danno alle articolazioni radiografiche. 34 Tai Chi ha dimostrato di migliorare la gamma della caviglia di movimento in persone con AR, anche se gli studi randomizzati sono limitati. 35 Sono in corso studi randomizzati controllati su Iyengar yoga in giovani adulti con AR. 36

Durata del trattamento

La remissione è ottenibile in 10 a 50 percentuale di pazienti con AR, a seconda di come viene definita la remissione e l'intensità della terapia.10 La remissione è più probabile nei maschi, non fumatori, persone più giovani di 40 anni e in quelli con malattia a insorgenza tardiva ( pazienti di età superiore a 65 anni), con durata della malattia più breve, con attività della malattia più lieve, senza elevati reagenti di fase acuta e senza fattore reumatoide positivo o risultati di anticorpi anti-proteina citrullinati.37

Dopo il controllo della malattia, i dosaggi dei farmaci possono essere cautamente ridotti al minimo necessario. I pazienti richiederanno un monitoraggio frequente per garantire sintomi stabili e un rapido aumento dei farmaci è raccomandato con riacutizzazioni della malattia.22

Sostituzione delle articolazioni

La sostituzione dell'articolazione è indicata quando c'è is grave danno articolare e controllo insoddisfacente dei sintomi con gestione medica. I risultati a lungo termine sono di supporto, con solo 4 a 13 per cento di protesi articolari di grandi dimensioni che richiedono una revisione entro gli anni 10.38 L'anca e il ginocchio sono le articolazioni più comunemente sostituite.

Monitoraggio a lungo termine

Sebbene l'AR sia considerata una malattia delle articolazioni, è anche una malattia sistemica in grado di coinvolgere più sistemi di organi. Le manifestazioni extra-articolari di RA sono incluse in Tabella 4.1,2,10

I pazienti con AR hanno un duplice aumento del rischio di linfoma, che si pensa sia causato dal processo infiammatorio sottostante, e non una conseguenza del trattamento medico.39 I pazienti con AR sono anche a maggior rischio di malattia coronarica ei medici dovrebbero lavorare con i pazienti per modificare i fattori di rischio, come fumo, ipertensione e colesterolo alto.40,41 insufficienza cardiaca congestizia di classe III o IV (CHF) è una controindicazione per l'uso di inibitori del TNF, che possono peggiorare i risultati di CHF.21 Nei pazienti con RA e malignità, è necessaria cautela con l'uso continuato di DMARD, in particolare gli inibitori del TNF. DMARD biologici, metotrexato e leflunomide non devono essere iniziati in pazienti con herpes zoster attivo, infezione fungina significativa o infezione batterica che richiede antibiotici.21 Le complicanze della RA e dei suoi trattamenti sono elencate nella Tabella 5.1,2,10

Prognosi

I pazienti con AR vivono da tre a 12 in meno rispetto alla popolazione generale. 40 L'aumento della mortalità in questi pazienti è principalmente dovuto a malattie cardiovascolari accelerate, specialmente in quelle con alta attività della malattia e infiammazione cronica. Le terapie biologiche relativamente nuove possono invertire la progressione dell'aterosclerosi ed estendere la vita a quelle con RA.41

Origine dei dati: Una ricerca PubMed è stata completata in Clinical Queries utilizzando i termini chiave artrite reumatoide, manifestazioni extra-articolari e agenti antireumatici modificanti la malattia. La ricerca includeva meta-analisi, studi randomizzati controllati, studi clinici e revisioni. Sono stati anche cercati l'Agenzia per la ricerca sanitaria e rapporti di prova di qualità, prove cliniche, il database Cochrane, prova essenziale e UpToDate. Data di ricerca: settembre 20, 2010.

Divulgazione dell'autore: Nessuna affiliazione finanziaria rilevante da divulgare.

In conclusione, l'artrite reumatoide è una malattia cronica e autoimmune che causa sintomi dolorosi, come dolore e disagio, infiammazione e gonfiore delle articolazioni, tra gli altri. Il danno articolare caratterizzato come RA è simmetrico, il che significa che generalmente colpisce entrambi i lati del corpo. La diagnosi precoce è essenziale per trattamento di RA. Lo scopo delle nostre informazioni è limitato ai problemi di salute chiropratica e spinale. Per discutere l'argomento, non esitate a chiedere al Dr. Jimenez o contattaci a 915-850-0900 .

A cura di Dr. Alex Jimenez

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Discussione aggiuntiva sull'argomento: alleviare il dolore al ginocchio senza chirurgia

Il dolore al ginocchio è un sintomo ben noto che può verificarsi a causa di una varietà di lesioni al ginocchio e / o condizioni, tra cui lesioni sportive. Il ginocchio è una delle articolazioni più complesse del corpo umano in quanto è costituito dall'intersezione di quattro ossa, quattro legamenti, vari tendini, due menischi e cartilagine. Secondo l'American Academy of Family Physicians, le cause più comuni di dolore al ginocchio sono la sublussazione patellare, la tendinite rotulea o il ginocchio del saltatore e la malattia di Osgood-Schlatter. Anche se il dolore al ginocchio è più probabile che si verifichi nelle persone sopra 60 anni, il dolore al ginocchio può verificarsi anche nei bambini e negli adolescenti. Il dolore al ginocchio può essere trattato a casa seguendo i metodi del RISO, tuttavia, gravi lesioni al ginocchio possono richiedere cure mediche immediate, inclusa la cura chiropratica.

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