Consulenza nutrizionale in una pratica clinica

Consulenza nutrizionale: Chiropratico del benessere, il dottor Alexander Jimenez fa un'occhiata a discutere l'alimentazione con i pazienti in un ambiente clinico.

Come i clinici possono fare meglio

Nonostante prove evidenti che i cambiamenti dietetici relativamente piccoli possono migliorare significativamente la salute, i medici raramente discutono sull'alimentazione con i loro pazienti. Negli Stati Uniti, l'U.S. 1 è molto prevalente nella cattiva alimentazione nutrizionale e nelle condizioni sanitarie correlate all'alimentazione, come la malattia cardiovascolare (CVD), il diabete, l'obesità, l'ipertensione e molti tumori. 12% delle visite d'ufficio include la consulenza sulla dieta.2 Anche tra i pazienti ad alto rischio con CVD, diabete o iperlipidemia, solo 1 in 5 riceve la consulenza nutrizionale. 2 È probabile che molti pazienti ricevano la maggior parte delle loro informazioni nutrizionali da altre fonti, spesso inaffidabili.

Questi dati potrebbero riflettere la formazione, il tempo e il rimborso minimo della consulenza nutrizionale (e dei servizi preventivi in ​​generale) nella pratica clinica. 3 La maggior parte dei medici e altri professionisti del settore sanitario ricevono una formazione limitata sull'alimentazione in scuola medica (o altre scuole professionali); in formazione post-laurea. Solo 25% delle scuole mediche offrono un corso nutrizionale dedicato, una diminuzione in quanto lo stato dell'educazione nutrizionale nelle scuole mediche statunitensi è stato valutato in 1985 e poche scuole mediche raggiungono le ore 30 dell'educazione nutrizionale raccomandate dall'Accademia Nazionale delle Scienze.4 Di conseguenza, i medici riportano inadeguate conoscenze nutrizionali e basse auto-efficacia per consigliare i pazienti sulla dieta. 3 Inoltre, le pressioni di tempo, specialmente nell'assistenza primaria, limitano le opportunità per consigliare sull'alimentazione o affrontare problemi preventivi al di là delle lamentele acute dei pazienti. La mancanza di tempo è spesso citata come la barriera più grande per la consulenza sulla nutrizione e l'obesità.3

Inoltre, nutrizione e la consulenza comportamentale sono stati tradizionalmente servizi non rimborsati. Alcuni programmi Medicaid di stato coprono la consulenza nutrizionale o obesità, e prima di 2012, Medicare escludeva esplicitamente la copertura per la consulenza sull'obesità; sebbene adesso sia un servizio rimborsato per i beneficiari Medicare, solo 1% dei beneficiari Medicare beneficiari riceve questa consulenza. Il consiglio dietetico 5 è escluso anche da Medicare, a meno che i pazienti non presentino diabete o malattie renali. Sebbene l'Affordable Care Act imponga la copertura per i servizi classificati A o B dalla US Task Force Preventive Services, inclusa la consulenza nutrizionale per i pazienti con fattori di rischio CVD e la consulenza per l'obesità per i pazienti con un indice di massa corporea di 30 o superiore, sono incoerenti, ei servizi coperti sono spesso poco chiari sia ai medici che ai pazienti, limitando così l'uso.

Inoltre, la consulenza per la modifica del comportamento sanitario è spesso frustrante in quanto l'ambiente alimentare attuale, in cui gli alimenti meno nutrienti tendono ad essere meno costosi, più grandi, più facilmente accessibili e più commercializzati rispetto alle opzioni più salutari, rendendo difficile l'adesione del paziente 6 alla consulenza nutrizionale. Conflitto e confusione di messaggi di nutrizione da libri, blog e altri mezzi di comunicazione più diffusi complicano la decisione del paziente.

Nonostante queste tendenze sfavorevoli, si sono registrati progressi in questo settore. La base di prove che supporta i benefici dell'intervento nutrizionale e della consulenza comportamentale sta espandendo. Il rinnovato focus sull'istruzione nutrizionale nella formazione professionale sanitaria è guidato sia dalla domanda degli studenti e dal sistema sanitario. Sebbene le pressioni temporali e il rimborso rimangano ostacoli, gli incentivi e le possibilità di rimborso per la nutrizione e la consulenza comportamentale stanno crescendo e gli approcci di assistenza a base di valore e di assistenza sanitaria sono promettenti per allineare meglio le esigenze di tempo e gli incentivi per la gestione di assistenza a lungo termine. Le iniziative per integrare la cura clinica e le risorse comunitarie offrono opportunità per sfruttare risorse che alleviino l'impegno temporale del medico. Ci sono prove di qualche successo; per esempio, la quantità di bevande zuccherate consumate da individui negli Stati Uniti è diminuita sostanzialmente negli ultimi 10 years.7

I clinici possono prendere i seguenti passi ragionevoli per includere consulenza nutrizionale nel flusso della pratica quotidiana:

1. Avviare la conversazione. Sono disponibili diversi brevi questionari di screening convalidati per valutare rapidamente la necessità di una consulenza nutrizionale, ad esempio l'avvio della conversazione tool8 (tabella). Questo approccio può essere utilizzato in modo efficiente prima di vedere il paziente in un appuntamento, consegnato da assistenti medici come parte della valutazione del segno vitale o come documenti di prescreening per i pazienti per completare online o in sala d'attesa.

2. Struttura l'incontro. Utilizzando metodi come "5 A's" (valutare, consigliare, concordare, aiutare, organizzare), che è stato adattato dal counseling del tabacco. Il colloquio motivazionale, che ha documentato l'efficacia in numerose situazioni di cambiamento comportamentale, è particolarmente utile per coinvolgere pazienti che non sono ancora impegnati o che sono titubanti nel prendere in considerazione un cambiamento comportamentale.

3. Focus su piccoli passi. Cambiare i comportamenti nutrizionali a lungo termine può sembrare schiacciante, ma anche spostamenti estremamente piccoli possono avere un effetto (tabella). Ad esempio, aumentare l'assunzione di frutta solo da 1 che serve al giorno ha il potenziale stimato di ridurre il rischio di mortalità cardiovascolare da 8%, l'equivalente di 60 000 meno morti ogni anno negli Stati Uniti e 1.6 milioni di morti globalmente.9 Altri esempi includono la riduzione l'assunzione di bevande zuccherate, pasti alimentari veloci, carni lavorate e dolci, mentre aumentano le verdure, legumi, noci e cereali integrali. Sottolinea ai pazienti che ogni scelta alimentare è un'opportunità per accumulare benefici e addirittura piccoli. Piccole sostituzioni permettono ancora "trattamenti", come la sostituzione di patatine fritte e formaggio con cipolline e salsa, quest'ultima che riduce i grassi trans e il grasso saturo e aumenta l'assunzione di grano intero e vegetale (tabella).

4. Utilizza risorse disponibili. Numerose risorse extracurriculari sono prontamente disponibili per i medici. Il Nutrizione in medicina programma offre educazione nutrizionale on-line e tutorial per i medici e un curriculum nutrizionale online per studenti di medicina. Il Linee Guida Dietetiche per gli americani offre orientamenti basati sulle prove e liberamente disponibili, orientamenti nutrizionali, tutorial e strumenti per medici e pazienti. Un sito web di accompagnatore, Scegli mio piatto, offre consigli nutrizionali e di consulenza per i medici e risorse utili per i pazienti, inclusi i video aggiunti di recente con esempi utili di piccole sostituzioni che i pazienti apprezzeranno.

5. Non farlo tutto in una volta. Aspettando di creare cambiamenti comportamentali a lungo termine durante un singolo episodio di cura è una ricetta per la frustrazione e il fallimento, sia per il paziente che per il medico. Il potenziamento e il sostegno dei pazienti è un processo continuo, non un evento curativo 1. Utilizzate pochi minuti alla chiusura di una visita paziente per individuare opportunità di consulenza futura, offrire una risorsa e avviare una discussione e un supporto che può essere rafforzato nel tempo. Prenditi sollecitudine nel sapere che piccoli passi iniziali possono migliorare rapidamente la salute; per esempio, ridurre i grassi trans in un solo pasto (ad esempio, sostituire le merci al forno con frutta o noci o alimenti fritti con alternative non fritte) migliora prontamente la funzione endoteliale.10

6. Non fare tutto da solo. Il medico di base non deve essere l'unico clinico che fornisce consulenza nutrizionale. L'uso proattivo di estensori medici (ad es. Assistenti medici, infermieri, assistenti medici e allenatori di salute) e dei rinvii possono alleviare gran parte dell'onere per il medico occupato. I receptionisti possono distribuire i questionari di valutazione e di screening per i pazienti per completare nella sala d'attesa; gli assistenti medici possono documentare i progressi compiuti nel comportamento durante la valutazione dei segni vitali; il personale amministrativo può identificare e contattare pazienti che sono in ritardo per l'interazione. Le grandi pratiche possono beneficiare di includere gli addetti alla nutrizione o alla salute sul personale. Riferirsi agli specialisti clinici e ai programmi di supporto basati sulla comunità possono estendere significativamente la portata del medico. 7 Oltre ai dietisti registrati, numerose risorse cliniche e comunitarie sono disponibili e spesso sono coperte da piani assicurativi. Gli specialisti della medicina di obesità certificati dal bordo, gli educatori certificati del diabete e gli specialisti della nutrizione del medico sono disponibili come riferimenti in molti settori. Le sessioni di consulenza per il gruppo di prevenzione del diabete sono ora coperte da Medicare e disponibili in tutte le comunità, come in molti siti YMCA e in forma elettronica.

sommario

Sebbene non vi siano prove conclusive che questi provvedimenti miglioreranno i risultati della dieta e della salute dei pazienti, non vi sono praticamente alcun danno nella consulenza e le potenziali guadagni, soprattutto a livello di popolazione, sono sostanziali. Nutrizione e Salute il cambiamento di comportamento deve diventare una competenza fondamentale per quasi tutti i medici e tutti gli altri operatori sanitari che lavorano con pazienti che hanno o sono a rischio di malattie croniche correlate alla nutrizione.

Una persona più sana

Scott Kahan, MD, MPH Dipartimento di Politica e Gestione della Sanità, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Baltimore, Maryland; e George Washington University School of Medicine di Washington, DC.

JoAnn E. Manson, MD, DrPH Department of Medicine, Brigham and Women's Hospital e Harvard Medical School, Boston, Massachusetts; e Dipartimento di Epidemiologia, Harvard TH Chan School of Public Health, Boston, Massachusetts.

INFORMAZIONI SUL ARTICOLO
Pubblicato online: settembre 7, 2017. doi: 10.1001 / jama.2017.10434 Dichiarazioni di conflitto di interessi: Tutti gli autori hanno
completato e presentato il modulo ICMJE per la divulgazione di potenziali conflitti di interessi e nessuno è stato segnalato.

RIFERIMENTI

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2. Ufficio per la prevenzione delle malattie e la promozione della salute. Persone sane 2020. www.healthypeople.gov/2020/data-search/Search-the-Data#srch=nutrizione. Accesso a gennaio 23, 2017.
3. Kolasa KM, Rickett K. Barriere per la consulenza nutrizionale citata dai medici. Nutr Clin Pract. 2010; 25 (5): 502-509.
4. Adams KM, Kohlmeier M, Zeisel SH. Istruzione nutrizionale nelle scuole mediche statunitensi: ultimo aggiornamento di un'indagine nazionale. Acad Med. 2010; 85 (9): 1537-1542.
5. Batsis JA, Bynum JPW. Assorbimento dei Centri per il Medicare e l'obesità Medicaid benefici: 2012-2013. Obesità (Primavera Argento). 2016; 24 (9): 1983-1988.
6. Kahan S, Cheskin LJ. L'obesità ei comportamenti alimentari e il comportamento cambiano. In: Kahan S, Gielen AC, Fagan PJ, Green LW, eds. Il comportamento della salute nel cambiamento delle popolazioni. Baltimore, MD: Johns Hopkins University Press; 2014: chap 13.
7. Rehm CD, Peñalvo JL, Afshin A, Mozaffarian D. Assunzione dietetica tra gli adulti statunitensi, 1999-2012.JAMA. 2016; 315 (23): 2542-2553.
8. Paxton AE, Strycker LA, DJ Toobert, Ammerman AS, Glasgow RE. Avviare la conversazione di una breve valutazione dietetica e strumento di intervento per i professionisti della salute. Am J Prev Med. 2011; 40 (1): 67-71.
9. Mozaffarian D, Capewell S. Politiche dietetiche delle Nazioni Unite per prevenire le malattie cardiovascolari. BMJ. 2011; 343: d5747.
10. Williams MJA, Sutherland WHF, McCormick MP, Jong SA, Walker RJ, Wilkins GT. Funzione endoteliale compromessa dopo un pasto ricco di grassi di cottura usati. J Am Coll Cardiol. 1999; 33 (4): 1050-1055