CURA DEL CHIROPRATTICO PER IL PUNTO DI RIDUZIONE: GUIDA DI PRATICA CLINICA

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Astratto

Obiettivo

Lo scopo di questo articolo è quello di fornire un aggiornamento di una guida pratica basata sulla documentazione precedentemente pubblicata sulla gestione chiropratica del dolore alla schiena.

Metodi

Questo progetto ha aggiornato e combinato le linee guida precedenti di 3. Una revisione sistematica degli articoli pubblicati tra il mese di Ottobre 2009 e il Febbraio 2014 è stata condotta per aggiornare la letteratura pubblicata dal momento che il precedente Consiglio sulle linee guida per le linee guida e le pratiche di chiropratica (CCGPP) è stato sviluppato. Gli articoli con nuove informazioni pertinenti sono stati riepilogati e forniti al pannello Delphi come informazioni di base insieme alle precedenti direttive CCGPP. Sono stati invitati a partecipare i panelist di Delphi che hanno servito in precedenti progetti di consenso e rappresentavano un ampio campionamento delle giurisdizioni e l'esperienza pratica relativa alla gestione del dolore alla schiena. Trentasei panelisti hanno partecipato; 33 erano medici di chiropratica (DC). Inoltre, è stato chiesto un commento pubblico inviando le dichiarazioni di consenso sul sito Web CCGPP. La metodologia RAND-UCLA è stata utilizzata per raggiungere un consenso formale.

risultati

Il consenso è stato raggiunto dopo il giro di revisioni di 1, con un ciclo aggiuntivo condotto per raggiungere un consenso sui cambiamenti che derivano dal periodo di commentazione pubblica. La maggior parte delle raccomandazioni fatte nelle linee guida originali sono rimaste invariate dopo aver superato il processo di consenso.

Conclusioni

L'evidenza supporta che i medici di chiropratica sono adatti per diagnosticare, trattare, co-gestire e gestire il trattamento dei pazienti con disturbi del dolore al basso.

Termini di indicizzazione chiave:

Chiropratica, dolore alla schiena, manipolazione, spinale, linee guida

Il primo sviluppo della professione di chiropratica nei 1900 rappresentava l'applicazione della saggezza accumulata e delle pratiche tradizionali. 1, 2 Come è stata la pratica della medicina, della filosofia e della pratica della chiropratica sono stati informati in gran parte da un apprendistato e dal modello sperimentale clinico in un tempo principalmente assenti di studi clinici e di ricerca osservazionale.

L'approccio tradizionale chiropratico, in cui un processo di metodi naturali e meno invasivi precede terapie aggressive, ha guadagnato credibilità. Tuttavia, la professione chiropratica può acquisire un'accettazione più ampia nel ruolo di primo punto di assistenza sanitaria per i pazienti affetti da disturbi della schiena, in particolare nei sistemi integrati di erogazione della sanità, integrando l'approccio scientifico integrato nell'assistenza sanitaria basata sull'evidenza.3 , 4, 5,6, 7 E 'in questo contesto che queste linee guida sono state sviluppate e sono aggiornate e riviste.8, 9, 10, 11, 12

Secondo gli standard di oggi, è responsabilità di una professione sanitaria utilizzare metodi scientifici per condurre ricerche e valutare criticamente la base di prove per i metodi clinici utilizzati.13, 14 Questo approccio scientifico aiuta a garantire che le migliori pratiche siano enfatizzate.15 Per quanto riguarda le basse disturbi della schiena, l'esperienza clinica suggerisce che alcuni pazienti rispondono a diversi trattamenti. La disponibilità di altri metodi clinici per le condizioni che non rispondono ad approcci più approfonditi alla prova (non rispondenti primari) introduce l'opportunità per i pazienti di ottenere risultati migliori da approcci alternativi e personalizzati che possono essere più adattati alle differenze individuali che non possono essere informate da cliniche tipiche sperimentazioni.16, 17, 18 In larga misura la variabilità nella selezione dei metodi di trattamento tra i medici di chiropratica continua a esistere, anche se il grande corpo di ricerca sul dolore alle spalle (LBP) si è concentrato sul più comunemente metodi manipolativi utilizzati.17, 19, 20

Sebbene il peso delle prove possa favorire l'evidenza indicata in una linea guida per particolari metodi clinici, un singolo paziente può essere meglio servito nelle successive prove di cura da un trattamento altamente personalizzato per il proprio disturbo meccanico, l'esperienza del dolore e della disabilità come preferenza per un approccio specifico di trattamento. Ciò è coerente con i componenti 3 della pratica basata sulle prove: esperienze cliniche e giudizio, preferenze e valori dei pazienti e migliori evidenze scientifiche disponibili.3, 13

I medici di metodi di uso chiropratico che assistono i pazienti in autogestione come l'esercizio fisico, la dieta e la modifica dello stile di vita per migliorare i risultati e la loro stabilizzazione per evitare dipendenze dalle risorse del sistema sanitario.19, 21 Inoltre riconoscono che una varietà di fornitori di assistenza sanitaria un ruolo fondamentale nel processo di trattamento e di recupero dei pazienti in varie fasi e che i DC devono consultare, riferirsi ai pazienti e co-gestire i pazienti con loro quando è nel miglior interesse del paziente.19

Per facilitare le migliori pratiche specifiche per la gestione chiropratica dei pazienti con disturbi comuni, soprattutto muscoloscheletrici, la professione ha istituito il Consiglio sulle linee guida e le pratiche di chiropratica (CCGPP) in 1995.6 L'organizzazione ha sponsorizzato e / o partecipato allo sviluppo di una serie di "migliori pratica "su diverse condizioni.21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32 Per quanto riguarda la gestione chiropratica di LBP, un team CCGPP ha prodotto una sintesi della letteratura 8 che ha formato la base la prima iterazione di questa linea guida in 2008.9 In 2010 è stata pubblicata una nuova linea guida incentrata sul dolore cronico della colonna vertebrale, 12 con una pubblicazione companion a entrambe le linee 2008 e 2010 pubblicate in 2012, fornendo algoritmi per la gestione chiropratica sia acuta che cronica pain.10 Le linee guida dovrebbero essere aggiornate regolarmente.33, 34 Pertanto, questo articolo fornisce la pratica clinica gui deline (CPG) basata su una revisione periodica sistematica e approfondita e robusta del processo di consenso.9, 10, 11, 12

Metodi

Questo progetto è stato un aggiornamento orientativo basato sulle attuali prove e consenso di un gruppo multidisciplinare di esperti nella gestione conservativa di LBP. È stato raccomandato che, anche se sono necessari aggiornamenti periodici delle linee guida, "l'aggiornamento parziale spesso ha più senso che l'aggiornamento dell'intero CPG perché gli argomenti e le raccomandazioni si differenziano in termini di necessità di aggiornamento". La commissione di revisione istituzionale di 33 Logan University ha stabilito che il progetto era esente. Abbiamo utilizzato l'analisi delle linee guida per la ricerca e la valutazione (AGREE) nello sviluppo della metodologia di orientamento.

Revisione sistematica

Da marzo 2014 a luglio 2014, abbiamo condotto una revisione sistematica per aggiornare la letteratura pubblicata da quando è stata sviluppata la precedente linea guida CCGPP. La ricerca includeva articoli pubblicati tra ottobre 2009 e febbraio 2014. La nostra domanda era: "Qual è l'efficacia della cura chiropratica compresa la manipolazione spinale per la lombalgia non specifica?" Tabella 1 riassume i criteri di ammissibilità per la ricerca.

Tabella 1

Criteri di ammissibilità per la ricerca di letteratura

Inclusione esclusione
Pubblicato tra ottobre 2009-Febbraio 2014 Rapporti di casi e serie di casi
Lingua inglese Commentari
Partecipanti umani Atti del convegno
Età> 17 y In-pazienti
Manipolazione Lettere
LBP Giudizi narrativi e qualitativi
Durata cronica (> 3 mo) Pubblicazioni non riviste
Risultati del paziente riportati Studi pilota
Gruppo di confronto non manipolato LBP correlati alla gravidanza
RCT, studi di coorte, revisioni sistematiche e meta-analisi Analisi secondarie e studi descrittivi

LBP, mal di schiena; RCT, trial randomizzato controllato.

Strategia di ricerca

I seguenti database sono stati inclusi nella ricerca: PubMed, Indice alla letteratura chiropratica, CINAHL e MANTIS. I dettagli della strategia per ogni database sono fornite in Figura 1. Gli articoli e gli abstract sono stati selezionati indipendentemente dai revisori 2. I dati non furono estratti ulteriormente.

Fig 1

Strategie di ricerca utilizzate nella ricerca letterale.

Valutazione di articoli

Abbiamo valutato gli articoli utilizzando le liste di controllo Scottish Intercollegiate Guideline Network (http://www.sign.ac.uk/methodology/checklists.html) per trial randomizzati controllati (RCT) e revisioni sistematiche / meta-analisi. Per le linee guida, è stato utilizzato lo strumento2013 AGREE 35. Almeno 2 degli investigatori 3 che hanno condotto la revisione (CH, SW, MK) hanno esaminato ogni articolo. Se entrambi i revisori hanno valutato lo studio come alta qualità o accettabili, è stato incluso per considerazione; se entrambi i revisori lo hanno valutato come inaccettabile, è stato rimosso. Per AGREE, abbiamo considerato "inaccettabile" essere una somma di <4. Se ci fosse un disaccordo tra i revisori, un terzo ha anche rivisto l'articolo e la valutazione di maggioranza è stata utilizzata.

Risultati della rivista di letteratura

Questa ricerca ha prodotto articoli 270. La selezione degli articoli per l'ammissibilità ha determinato gli articoli 18 inclusi per la valutazione, come descritto in Figura 2, utilizzando gli Elementi di Reporting Preferiti per le analisi sistematiche e le analisi dei meta-analisi flowchart.36

Fig 2

Diagramma di flusso per la ricerca di letteratura. LBP, dolore alla schiena; RCT, trial randomizzato controllato; SR, recensioni sistematiche.

Tra gli articoli 18 inclusi dopo la selezione, 16 è stato mantenuto come accettabile / alta qualità 12, 17, 37, 38, 39, 40, 41, 42,43, 44, 45, 46, 47, 48, rassegne sistematiche) sono state escluse come di qualità inaccettabile secondo la scritta Scottish Intercollegiate Guideline Network. Quelle con nuove informazioni pertinenti sono state riassunte e fornite al pannello Delphi come informazioni di base. Tabella 49 elenca gli articoli da autore principale e data e l'argomento indirizzato, se sono presenti nuovi risultati.

Tabella 2

Articoli valutati

Autore principale Anno Rilevanti nuovi risultati
Linee guida e revisioni sistematiche
Clar17 2014 Nessuna
Dagenais38 2010 Standard per la valutazione del LBP
Dagenais37 2010 Standard per la valutazione del LBP
Farabaugh12 2010 Base per l'aggiornamento corrente
Furlan39 2010 Nessuna
Goertz40 2012 Nessuna
Hidalgo41 2014 Nessuna
Koes42 2010 Nessuna
McIntosh43 2011 Nessuna
Posadzki44 2011 Nessuna
Rubinstein45 2013 Nessuna
Rubinstein46 2011
Escluso come qualità inaccettabile
Ernst51 2012
Menke52 2014
RCT
Haas47 2013 Informazioni sul dosaggio
Senna48 2011 Informazioni sul dosaggio
Von Heymann49 2013 Nessuna
Walker50 2013 Nessuna

LBP, mal di schiena; RCT, trial randomizzato controllato.

Documenti di sementi e dichiarazioni di semi

Insieme alla sintesi della letteratura, i documenti seme erano costituiti dai precedenti 3 CCGPP 9, 10, 12; sono stati forniti link a versioni full text. Le linee guida originali sono state sviluppate sulla base delle evidenze, comprese le linee guida e la ricerca disponibili al momento.16, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63 Il comitato direttivo, composto da autori su queste precedenti linee guida, ha sviluppato le istruzioni 51 sul seme in base ai documenti di sfondo, rivedendo le precedenti affermazioni se sembrava consigliabile sulla base della letteratura. Il comitato direttivo non ha condotto un processo di consenso formale; tuttavia, lo sviluppo della dichiarazione di seme è stato uno sforzo di squadra, con modifiche solo se tutti i membri del comitato direttivo erano d'accordo. Prima di condurre questo progetto, queste dichiarazioni di seme avevano attraversato un processo locale Delphi tra la facoltà clinica e accademica dell'Università Logan come parte del loro sviluppo di percorsi di cura per la loro facoltà clinica. Ciò è stato fatto per valutare la leggibilità delle dichiarazioni dei seme ad un gruppo di medici praticanti. Nel processo di Delphi, le dichiarazioni di 7 sono state leggermente modificate dall'originale e nessuna di quelle modifiche è stata sostanziale, ma piuttosto per scopi di chiarificazione. È stato raggiunto un consenso per il documento di seme, che è stato poi adottato da tale istituzione per l'uso nelle sue cliniche didattiche. Quel documento costituisce il documento seme per il progetto in corso. Per i round di Delphi, le istruzioni 51 sono state divise in sezioni 3 per essere meno onerosi per i panelisti valutare in modo tempestivo.

Delphi Panel

Sono stati invitati a partecipare i panelisti che hanno servito sul consenso precedente di 3 progetti 10, 11, 12 relativi alla gestione LBP. I membri del comitato direttivo hanno formulato ulteriori raccomandazioni per gli esperti in materia di gestione dei LBP che non erano DC per aumentare l'input multidisciplinare. C'erano dei panelist 37; 33 erano DCs, uno dei quali aveva dual licenza-DC e terapista di massaggio. I panelist 4 non-DC consistevano in un agopuntore che è anche un medico, un medico (chirurgo ortopedico), un massaggio terapeuta e un fisico. Trentatre dei panelist 37 erano in pratica (89%); il numero medio di anni in pratica era 27. Diciassette erano anche affiliati ad un'istituzione chiropratica (46%), con 2 di questi associati all'Università Logan; 3 era affiliata con un'altra istituzione professionale di assistenza sanitaria (8%); e 1 è stato impiegato presso un'agenzia governativa. Poiché questa guida si concentra principalmente sulla pratica chiropratica negli Stati Uniti, geograficamente, tutti i panelisti provenivano dagli Stati Uniti, con gli Stati 19 rappresentati. Questi erano Arizona (1), California (4), Florida (3), Georgia (3), Hawaii (2), Iowa (2), Illinois (3), Kansas (1), Michigan (1), Minnesota (1 ), Missouri (3), North Carolina (1), New Jersey (2), New York (5), South Carolina (1), South Dakota (1), Texas (1), Virginia (1), e Vermont ( 1). Dei 33 DC, 21 (64%) erano membri dell'associazione americana di chiropratica, 2 (6%) erano membri dell'Associazione Chiropratica Internazionale e 10 (30%) non appartenevano ad alcuna organizzazione professionale chiropratica nazionale.

Delphi Rounds & Valutazione System

Il processo di consenso è stato condotto tramite e-mail. Per l'analisi delle valutazioni e dei commenti, i panelisti sono stati identificati solo da un numero ID. I panelist di Delphi non erano a conoscenza dell'identità di altri panelisti durante la durata dello studio. Come nei nostri progetti precedenti, abbiamo utilizzato la metodologia RAND-UCLA per il consenso formale.64

Questa metodologia utilizza una scala ordinale di 1-9 (altamente inappropriata a altamente appropriata) per valutare ciascuna dichiarazione di seme. La RAND / UCLA definisce l'opportunità di significare che i benefici per la salute del paziente attesi sono più alti degli effetti negativi previsti da un margine abbastanza grande che l'azione è utile, senza considerare i costi.

Dopo aver valutato ogni round di Delphi, il coordinatore del progetto ha fornito al comitato direttivo i mediani, le percentuali ei commenti (come tabella di Word). Hanno esaminato tutti i commenti e hanno rivisto tutte le dichiarazioni che non hanno raggiunto consenso in base a questi commenti. Il coordinatore del progetto ha diffuso le dichiarazioni rivedute, accompagnate dai commenti deidentificati, al pannello Delphi per il prossimo round.

Abbiamo considerato consenso sull'adeguatezza di una dichiarazione se è stata raggiunta sia la media rating sia 7 o superiore e almeno 80% delle valutazioni dei panelisti per tale dichiarazione erano 7 o superiore. I panelist sono stati forniti di spazio per fare commenti illimitati su ogni dichiarazione. Se non si potesse raggiungere un consenso, si prevedeva che includessero relazioni di minoranza.

Commenti pubblici

Come per le raccomandazioni per lo sviluppo di linee guida come AGREE, abbiamo invitato pubblicamente a commentare il progetto CPG. Questo è stato realizzato inviando l'istruzione di consenso sul sito Web CCGPP. I comunicati stampa ei contatti diretti di posta elettronica hanno annunciato un periodo di commentazione pubblica a settimana di 2, con commenti raccolti tramite un'applicazione di indagine Web online. Le organizzazioni e le istituzioni che sono state contattate comprendono: tutti i collegi chiropratici statunitensi; membri di tutte le organizzazioni statali chiropratiche; tribunali di stato degli esaminatori chiropratici; consulenti di pratica chiropratica; avvocati chiropratici; i media chiropratici (inclusa la pubblicazione 1 inviata a tutti gli DC di licenza statunitensi); e chiropratici, i cui contatti includevano anche i laici interessati. Il comitato direttivo ha quindi elaborato dichiarazioni aggiuntive o riviste secondo i commenti raccolti tramite questo metodo e queste dichiarazioni sono state quindi ricircolate attraverso il pannello Delphi fino a quando non è stato raggiunto un consenso.

Analisi dei dati

Per il punteggio, le classifiche di 1-3 sono state crollate come "inadeguate", 4-6 come "incerte" e 7-9 come "appropriato". Se un panelista ha valutato una dichiarazione come "inappropriata", è stato istruito articolare una ragione specifica e fornire una citazione dalla rivista peer-reviewed per sostenerlo, se possibile. Il coordinatore del progetto ha inserito le valutazioni in un database (SPSS v. 22.0, Armonk, NY: IBM Corp., 2013).

risultati

Le dichiarazioni verbali sulla base del consenso basate sulla prova, come approvate dal pannello Delphi, sono riportate di seguito. Il consenso è stato raggiunto dopo il giro di revisioni di 1, con un ciclo aggiuntivo condotto per raggiungere un consenso sui cambiamenti che derivano dal periodo di commentazione pubblica. Nessun rapporto di minoranza è incluso perché è stato raggiunto un consenso su tutte le dichiarazioni. Sono stati ricevuti commenti 7, 6 da DCs e 1 da un layperson. Tre non richiedevano una risposta; le istruzioni sono state aggiunte o modificate in risposta agli altri commenti di 4.

considerazioni generali

La maggior parte del dolore acuto, tipicamente il risultato di lesioni (micro- o macrotrauma), risponde ad un breve corso di trattamento conservativo (Tabella 3). Se effettivamente trattati in questa fase, i pazienti spesso recuperano con la piena risoluzione del dolore e della funzione, anche se le ricorrenze sono comuni. La gestione clinica precoce o inadeguata può comportare un aumento del rischio di cronicità e disabilità. Inoltre, quelli che rispondono male allo stadio acuto e quelli con aumentati fattori di rischio per la cronicità devono essere identificati nel più breve tempo possibile.

Tabella 3

Frequenza e durata per prove (i) di trattamento chiropratico

Stage Prove di cura Rivalutazione
acutoa e subacutea 2-3 × settimanale, 2-4 wk 2-4 wk (per prova)
Recidivante / flare-up 1-3 × settimanale, 1-2 wk 1-2 wk
cronicob 1-3 × settimanale, 2-4 wk 2-4 wk
Esacerbazione (lieve) di cronicab Visite 1-6 per episodio All'inizio di ogni episodio di cura
Exacerbazione (moderata o grave) di cronicab 2-3 × settimanale per 2-4 wk Ogni 2-4 wk, seguendo le linee guida per la cura acuta
Assistenza pianificata in corso per la gestione del dolore cronicob Visite 1-4 al mese Almeno ogni visita 6 o, se necessario, per documentare le modifiche delle condizioni.
aPer le fasi acute e subacute; fino a visite 12 per prova di assistenza. Se sono indicati ulteriori studi di cura, la documentazione di supporto dovrebbe essere disponibile per la revisione, inclusa, ma non necessariamente limitata, alla documentazione di fattori complicanti e / o comorbidità associati a prove di guadagni funzionali provenienti da prove precedenti. Devono essere documentati gli sforzi nei confronti delle raccomandazioni di auto-cura.
bPer le presentazioni croniche, le esacerbazioni e la cura pianificata in corso per la gestione del dolore cronico, è necessario supportare ulteriori cure con evidenze di miglioramento funzionale o di ottimizzazione funzionale. Tali presentazioni possono includere, ma non sono limitate, le seguenti: (1) recidivazioni sostanziali del sintomo dopo il ritiro del trattamento, (2) minimizzazione / controllo del dolore, (3) mantenimento della funzione e capacità di eseguire ADL comuni, (4) della dipendenza da interventi terapeutici con maggiore rischio di eventi avversi e di cura (5) che mantiene o migliora la capacità di svolgere il lavoro. Devono essere documentati gli sforzi nei confronti delle raccomandazioni di auto-cura.

I medici devono continuamente essere vigili per la comparsa di bandiere rosse cliniche che possono sorgere in qualsiasi punto durante la cura del paziente. Inoltre, i fattori biopsicosociali (noti anche come bandiere gialle cliniche) dovrebbero essere individuate e affrontate il più presto possibile come parte di un approccio globale alla gestione clinica.

I medici chiropratici sono esperti in approcci multipli di valutazione e trattamento funzionale. A seconda della complessità clinica, i DC possono lavorare in modo indipendente o come parte di un approccio multidisciplinare di squadra al restauro funzionale di pazienti con LBP acuto e cronico.

È l'obiettivo ultimo della cura chiropratica per migliorare la capacità funzionale dei pazienti e educarli ad accettare autonomamente la responsabilità per la propria salute.

consenso informato

Il consenso informato è il processo di comunicazione proattiva tra un paziente e un medico che determina l'autorizzazione o l'accordo del paziente a sottoporsi a un intervento medico specifico. Il consenso informato deve essere ottenuto dal paziente ed eseguito all'interno degli standard di comportamento locali e / o regionali. La DC dovrebbe spiegare la diagnosi, l'esame e le procedure proposte in modo chiaro e semplice e rispondere alle domande dei pazienti per assicurarsi che possano prendere una decisione informata sulle loro scelte di assistenza sanitaria. Lui o lei dovrebbe spiegare i rischi materiali * di cura insieme ad altre opzioni di trattamento ragionevoli, compresi i rischi di non trattamento. (* Nota: la definizione legale del rischio materiale può variare da stato a stato).

Procedure di esame

Una storia approfondita e procedure d'esame informatiche sono elementi critici della gestione clinica chiropratica. Queste procedure forniscono la logica clinica per la diagnosi appropriata e la pianificazione successiva del trattamento.

La valutazione dovrebbe includere ma non è limitata al seguente 38:

  • Storia della salute (ad esempio, caratteristiche del dolore, bandiere rosse, revisione dei sistemi, fattori di rischio per la cronicità)
  • Le cause specifiche di LBP (es. Aneurisma aortica, disturbi infiammatori)
  • Esame (es. Riflessi, dermatomi, miotomi, prove ortopediche)
  • Test diagnostici (indicazioni) per le bandiere rosse (ad es. Test di imaging e di laboratorio)

Imaging rutico o altri test diagnostici non sono raccomandati per i pazienti con non specifico LBP.55

Imaging e altri test diagnostici sono indicati in presenza di deficit neurologici gravi e / o progressivi o se la storia e l'esame fisico causano sospetti di grave patologia sottostante.55

I pazienti con LBP persistente accompagnati da segni o sintomi di radiculopatia o stenosi spinale devono essere valutati, preferibilmente, con immagini a risonanza magnetica o tomografia computazionale.55

Gli studi sull'immagine dovrebbero essere considerati quando i pazienti non riescono a migliorare seguendo un ragionevole corso di cure conservative o quando si sospetta una anomalia anatomica sottostante, come spondilolistesi, spondilosi da moderata a grave, posttrauma con peggioramento della sintomatologia (considerare l'immagine, il referral o la co- gestione) con evidenza di un compromesso neurologico persistente o aumentante (cioè, riflesso, motorico e / o sensoriale) o altri fattori che potrebbero alterare l'approccio terapeutico. Studi di flessione / estensione della vista laterale possono essere garantiti per valutare l'instabilità meccanica a causa di un'eccessiva traduzione e / o incrostazione intervertebrale. Gli studi sull'immagine dovrebbero essere considerati solo dopo un'attenta revisione e correlazione della storia e dell'esame.65

Severità e durata delle condizioni

Le condizioni di malattia e lesioni vengono tipicamente classificate per gravità e / o durata. Le descrizioni comuni delle fasi della malattia e delle lesioni sono acute, subacute, croniche e ricorrenti, ulteriormente suddivise in lieve, moderata e grave.

  • Sintomi acuti che persistono per meno di 6 settimane.
  • Sottotuta-sintomi persistenti tra 6 e 12 settimane.
  • Sintomi cronici che persistono per almeno la durata di 12 settimane.
  • Il recupero periodico dei sintomi percepito è simile a quello delle lesioni originali a intervalli sporadici o come fattori di esacerbazione.

Frequenza e durata del trattamento

Anche se la maggior parte dei pazienti risponde entro i tempi previsti, la frequenza e la durata del trattamento possono essere influenzati da fattori individuali o caratteristiche del paziente che costituiscono barriere al recupero (ad esempio, comorbidità, bandiere gialle cliniche). A seconda di questi fattori individualizzati, possono essere necessari ulteriori tempi e trattamento per osservare una risposta terapeutica. Gli effetti terapeutici della cura / trattamento chiropratico dovrebbero essere valutati mediante valutazioni soggettive e / o oggettive dopo ogni corso di trattamento (vedere "Valutazione dei risultati").

Gli intervalli terapeutici raccomandati sono rappresentativi dei parametri di cura tipici. Una tipica sperimentazione terapeutica iniziale di assistenza chiropratica consiste in visite da 6 a 12 in un periodo da 2 a 4-settimana, con il medico che monitora i progressi del paziente ad ogni visita per garantire che vengano realizzati guadagni clinici accettabili (Tabella 3).

Per le condizioni acute, potrebbero essere necessari pochi trattamenti per osservare un effetto terapeutico e per ottenere un recupero completo. La gestione chiropratica è anche raccomandata per varie condizioni croniche basse indietro in cui episodi ripetuti (o acute esacerbazioni) sono sperimentati dal paziente, in particolare quando un precedente corso di cura ha dimostrato l'efficacia clinica e ridotto l'uso a lungo termine dei farmaci.

Corso iniziale dei trattamenti per i disturbi inferiori

Per essere coerenti con un approccio basato sulle prove, i DC devono utilizzare metodi clinici che generalmente riflettono le migliori prove disponibili, combinate con giudizio clinico, esperienza e preferenza del paziente. Ad esempio, attualmente, la più robusta letteratura relativa alla terapia manuale per LBP è basata principalmente sulle tecniche ad alta velocità e bassa ampiezza (HVLA) e sulla mobilizzazione (come la distrazione della flessione) .17, 20, 66 Quindi, in assenza di controindicazioni, questi metodi sono generalmente raccomandati. Tuttavia, le migliori pratiche per la cura individuale dei pazienti, basate sul giudizio clinico e sulla preferenza del paziente, possono richiedere strategie cliniche alternative per le quali l'evidenza dell'efficacia può essere meno robusta.

Le raccomandazioni sul trattamento che seguono, basate sull'esperienza clinica combinate con le migliori prove disponibili, sono poste per il paziente "tipico" e non includono la stratificazione dei rischi per complicare i fattori. I fattori complicanti sono discussi altrove in questo documento.

Un corso iniziale di trattamento chiropratico comprende tipicamente 1 o più procedure terapeutiche manuali (cioè manipolazione spinale o mobilizzazione) o metodi fisioterapeutici per la riduzione del dolore, oltre all'educazione dei pazienti studiati per rassicurare e instillare strategie ottimali per gestione indipendente.

Sebbene le prove esaminate non sostengano generalmente l'uso di modalità terapeutiche (es. Ultrasonografia, stimolazione elettrica, ecc.) In isolamento, 67 può essere garantito da 68 come parte di un approccio multimodale di assistenza passiva-attiva alla gestione LBP in base al medico giudizio e preferenze del paziente. A causa della scarsità di prove definitive, i supporti lombari XNUMX (bracing / taping / ortesi) non sono raccomandati per l'uso di routine, ma può essere utile in entrambe le condizioni acute e croniche in base alla valutazione clinica, alla presentazione del paziente e alle preferenze. Attenzione dovrebbe essere esercitata in quanto questi dispositivi ortopedici possono interferire con il condizionamento e tornare alle attività regolari di vita quotidiana (ADL).

Le visite iniziali consentono al medico di spiegare che il medico e il paziente devono lavorare come un gruppo proattivo e delineare le responsabilità del paziente. Sebbene i metodi di cura passiva per il dolore o il disagio possano essere inizialmente enfatizzati, l'assistenza "attiva" (cioè l'esercizio) dovrebbe essere sempre più integrata per aumentare la funzione e riportare il paziente a attività regolari. La tabella 3 elenca intervalli di frequenza e durata appropriati per le prove di trattamento chiropratico per i diversi stadi di LBP.

Rivalutazione e riesame

Dopo che è stato concluso un primo ciclo di trattamento, è necessario eseguire una rivalutazione dettagliata o focalizzata. Lo scopo di questa rivalutazione è quello di determinare se il paziente ha fatto un miglioramento clinicamente significativo. La determinazione della necessità di un trattamento aggiuntivo dovrebbe basarsi sulla risposta alla sperimentazione iniziale della cura e sulla probabilità che possano essere conseguiti ulteriori guadagni.

Poiché i pazienti iniziano a plateau nella loro risposta al trattamento, ulteriori cure dovrebbero essere ridotte o interrotte a seconda della presentazione. Si raccomanda una rivalutazione per confermare che la condizione ha raggiunto un plateau clinico o che sia stata risolta. Quando un paziente raggiunge la risoluzione completa o parziale della loro condizione e tutti i ragionevoli studi di trattamento e diagnostici sono stati forniti, allora questo dovrebbe essere considerato un piatto finale (massimo vantaggio terapeutico, MTB). La DC dovrebbe effettuare un esame finale, in genere in seguito a un processo di ritiro terapeutico, per verificare che la MTB sia stata raggiunta e fornire un'istruzione necessaria per i pazienti e istruzioni per una efficace autogestione futura e / o l'eventuale necessità di una futura cura chiropratica per mantenere la benefici conseguiti.

Corso di trattamento continuo

Se sono stati raggiunti i criteri per sostenere la cura chiropratica continua (guadagni funzionali sostanziali e misurabili con deficit funzionali rimanenti), è possibile indicare un corso di trattamento successivo. Tuttavia, uno degli obiettivi di ogni piano di trattamento dovrebbe essere quello di ridurre la frequenza dei trattamenti fino al punto in cui la MTB continua ad essere raggiunta, incoraggiando un'autoterapia più attiva, come il rafforzamento indipendente e la gamma di esercizi di movimento e di esercizi riabilitativi. Inoltre, i pazienti devono essere incoraggiati a tornare ai livelli di attività abituali e ad evitare catastrofi e sovra-dipendenza nei confronti dei medici, compresi i DC. La frequenza del trattamento continuo dipende generalmente dalla gravità e dalla durata della condizione. I pazienti che sono interessati alla cura del benessere (precedentemente chiamati care maintenance11) dovrebbero essere dati quelle opzioni pure. (La cura di benessere o di manutenzione è stata definita da Dehen et al11 come "cura per ridurre l'incidenza o la prevalenza di malattie, danni e fattori di rischio e per promuovere la funzione ottimale").

Quando le condizioni del paziente raggiungono un plateau o non mostrano più un miglioramento continuo dalla terapia, è necessario decidere se il paziente debba continuare il trattamento. In generale, studi progressivi più lunghi di sospensione terapeutica possono essere utili per accertare se i guadagni terapeutici possono essere mantenuti senza trattamento.

In un caso in cui un paziente raggiunge un plateau clinico nel loro recupero (MTB) ed è stata fornita una sperimentazione ragionevole di trattamenti interdisciplinari, può essere indicata una ulteriore assistenza chiropratica in caso di esacerbazione / flaring-up o quando il ritiro dei risultati di cure comporta sostanziali, misurabili declino nello stato funzionale o di lavoro. Ulteriori casi di chiropratica possono essere indicati nei casi di esacerbazione / flaring-up nei pazienti che hanno precedentemente raggiunto la MTB se sono stati stabiliti criteri per supportare tale cura (sostanziali, misurabili precedenti utili funzionali con recidiva di deficit funzionali).

Misurazione dei risultati

Perché una prova di cura sia considerata benefica, deve essere sostanziale, il che significa che si è verificato un netto miglioramento nella capacità funzionale del paziente. Esempi di risultati misurabili e attività della vita quotidiana e dell'occupazione includono quanto segue:

  • Scale 1.Pain come la scala analogica visiva e la scala di classificazione numerica.
  • Schemi 2.Pain che consentono al paziente di dimostrare la posizione e il carattere dei loro sintomi.
  • 3.Validated misure ADL, come l'Indice di disabilita riveduta Oswestry Back, Indice di disabilità Roland Morris Back, RAND 36 e questionario per la disabilità di Bournemouth.
  • 4.Increases in attività domestiche e di svago, oltre ad aumentare la capacità di esercitazione.
  • 5.Increases in capacità di lavoro o diminuzioni nelle restrizioni di lavoro precedenti.
  • 6.Improvement in test di capacità funzionale convalidata, come capacità di sollevamento, forza, flessibilità e resistenza.

Gamma spinale di valutazione del movimento

La gamma di test di movimento può essere utilizzata come parte dell'esame fisico per valutare la mobilità regionale, anche se la prova non supporta la sua affidabilità nel determinare lo stato funzionale.69

Beneficio Vs Rischio

La cura prestata dai DC è stata documentata per essere abbastanza sicura ed efficace rispetto ad altri trattamenti e procedure mediche comuni. Una revisione sistematica di 2010 ha concluso che gli eventi avversi gravi non erano più di 1 per milione visite del paziente per la manipolazione della colonna lombare. 20 Un'altra revisione sistematica ha rilevato che il rischio di eventi avversi più importanti con terapia manuale è basso, ma molti pazienti presentano piccoli o moderati corto- (<48 ore) gli eventi avversi dopo il trattamento.70

Questi sono solitamente brevi episodi di rigidità muscolare o dolore. 20 Il rischio relativo (RR) degli eventi avversi appare più grande con la terapia farmacologica, ma meno con le solite cure mediche.70 In confronto, uno studio precedente di 1995 relativo alla manipolazione cervicale ha trovato che la RR per la manipolazione ad alta velocità che provoca eventi avversi minori / moderati è stata significativamente inferiore alla RR del farmaco di confronto (generalmente farmaci antiinfiammatori non steroidei [NSAIDs]) 71 Il rischio di morte per NSAID per l'osteoartrosi è stato stimato 100-400 volte rischio di morte per manipolazione cervicale. 71 Poiché la manipolazione della colonna lombare è considerata un rischio inferiore rispetto alla manipolazione cervicale, è ragionevole estrapolare che i FANS presentano almeno lo stesso rischio comparativo quando prescritto per il trattamento della LBP. Particolare attenzione deve essere prestata alla singola storia e alla presentazione di ciascun paziente. In questo contesto, va osservato che per i pazienti che non sono buoni candidati per la manipolazione di HVLA, i DC devono modificare in modo appropriato il loro approccio manuale.

Precauzioni e Controindicazioni

La cura orientata alla chiropratica, compresa l'istruzione del paziente e la terapia passiva e attiva di cura, è una forma sicura ed efficace di assistenza sanitaria per i disturbi della schiena. Come indicato nella sezione precedente, ci sono alcune situazioni cliniche in cui la manipolazione HVLA o altre terapie manuali possono essere controindicate. Spetta al DC di trattamento valutare la necessità di cure ed i rischi associati a qualsiasi trattamento da applicare. Molte controindicazioni sono considerate relative alla posizione e allo stadio della gravità della morbilità, se ci sono co-gestione con uno o più specialisti e i metodi terapeutici utilizzati dal medico chiropratico. Figura 3 elenca le controindicazioni per la manipolazione ad alta velocità alla colonna lombare (bandiere rosse); tuttavia, queste non necessariamente vietano le procedure di mobilizzazione e soft-tissue, low-velocity, low amplitude.

Fig 3

Controindicazioni per manipolazione ad alta velocità alla colonna lombare (bandiere rosse). aIn alcuni casi, le procedure di mobilizzazione del tessuto molle, di bassa velocità e di bassa ampiezza possono ancora essere clinicamente ragionevoli e sicure.

Condizioni Controindicizzanti Certi trattamenti trattati con chiropratica come Manipolazione Spinale e terapia passiva

In alcuni casi complessi in cui si compromette la struttura biomeccanica, la struttura neurologica o vascolare o l'integrità, il medico può avere bisogno di modificare o omettere la consegna di procedure manipolative. La co-gestione chiropratica può ancora essere appropriata utilizzando una varietà di trattamenti e terapie comunemente utilizzate dai DCs. È prudente documentare le misure adottate per ridurre al minimo il rischio aggiuntivo che queste condizioni possono presentare. Figura 4 elenca le condizioni che presentano controindicazioni alla manipolazione spinale e alla terapia passiva, insieme a condizioni che richiedono la co-gestione e / o il rinvio.

Fig 4

Condizioni controindicate di alcuni trattamenti diretti da chiropratica come la manipolazione spinale e la terapia passiva.

Durante il corso della gestione del dolore cronico in corso in condizioni correlate alla colonna vertebrale, il fornitore deve rimanere vigile all'emergere di "bandiere rosse" ben note e affermate che potrebbero indicare la presenza di patologie gravi. I pazienti che presentano segni e / o sintomi "a bandiera rossa" richiedono un pronto intervento diagnostico che può includere immagini, studi di laboratorio e / o riferimenti a un altro fornitore. Ignorare questi indicatori "bandiera rossa" aumenta la probabilità di danni al paziente. La figura 5 riassume le bandiere rosse che presentano controindicazioni alla manipolazione spinale HVLA in corso.

Fig 5

Fattori complicanti che possono documentare la necessità di una cura continua per le condizioni croniche.

Gestione del LBP cronico

Definizione di pazienti con dolore cronico. Nota: MTB è definito come il punto in cui le condizioni di un paziente si sono stabilizzate e difficilmente migliorerà ulteriormente. I pazienti con dolore cronico sono quelli per i quali il trattamento / assistenza in corso con supervisione ha dimostrato un miglioramento clinicamente significativo con un corso di gestione e che hanno raggiunto la MTB, ma in cui persistono sostanziali deficit residui nelle attività o si ripresentano dopo la sospensione del trattamento. La gestione per i pazienti con dolore cronico varia da auto-assistenza domiciliare a cure episodiche a cure programmate in corso. I pazienti che necessitano di cure in corso assistite dal fornitore sono quelli per i quali le misure di auto-cura, sebbene necessarie, non sono sufficienti per sostenere guadagni terapeutici precedentemente ottenuti; ci si può aspettare che questi pazienti peggiorino progressivamente, come dimostrato da precedenti prelievi di trattamento.

Obiettivi cronici di cura

  • Riduci il tempo perduto sul lavoro
  • Supporta l'attuale livello di funzione / ADL del paziente
  • Controllo del dolore / sollievo alla tolleranza
  • Ridurre al minimo ulteriore disabilità
  • Riduci la frequenza e la gravità dell'esacerbazione
  • Massimizzare la soddisfazione del paziente
  • Ridurre e / o minimizzare la dipendenza dal farmaco

Applicazione della gestione del dolore cronico

La gestione cronica del dolore si verifica dopo l'applicazione appropriata dell'assistenza attiva e passiva comprese le modifiche dello stile di vita. Può essere appropriato quando le opzioni di riparazione riabilitative e / o funzionali e altre opzioni di assistenza, come problemi psicosociali, autodiagnostica a casa e modifiche dello stile di vita, sono state prese in considerazione e / o tentate, tuttavia il trattamento non riesce a sostenere precedenti guadagni terapeutici e ritiro / riduzione provoca l'esacerbazione delle condizioni del paziente e / o influenza negativamente le loro ADL.

La cura continua può essere inadeguata quando interferisce con un'altra cura appropriata o quando il rischio di assistenza sostanziale supera i suoi benefici, ovvero la dipendenza dal medico, la somatizzazione, il comportamento della malattia o il guadagno secondario. Tuttavia, quando i benefici superano i rischi, la cura continua può essere sia medica necessaria che appropriata.

Una adeguata gestione del dolore cronico delle condizioni correlate alla colonna vertebrale comprende l'affrontare le questioni della dipendenza medica, della somatizzazione, del comportamento della malattia e del guadagno secondario. Quelle condizioni che richiedono un trattamento continuo in corso dopo aver prima ottenuto la MTB dovrebbero avere una documentazione appropriata che li descrive chiaramente come condizioni persistenti o ricorrenti. Una volta documentata come persistente o ricorrente, queste presentazioni croniche non dovrebbero essere classificate come "acute" o non complicate.

Fattori che influiscono sulla necessità della gestione del dolore cronico di LBP

I fattori prognostici che possono fornire una base parziale per la necessità di una gestione del dolore cronico di LBP dopo la MTB sono stati raggiunti includono:

  • Anziani (dolore e disabilità)
  • Storia degli episodi precedenti (dolore, limitazione dell'attività, disabilità)
  • Durata dell'episodio corrente> mese 1 (limitazione dell'attività, disabilità)
  • Dolore alle gambe (per i pazienti con LBP) (dolore, limitazione dell'attività, disabilità)
  • Fattori psicosociali (depressione [dolore], elevate credenze per la prevenzione della paura, scarse capacità di coping [limitazione delle attività], aspettative di recupero)
  • Alta intensità del dolore (limitazione dell'attività, disabilità)
  • Fattori occupazionali (esigenze più elevate di lavoro fisico o psicologico [disabilità])

La lista sopra non è onnicomprensiva e viene fornita per rappresentare i fattori prognostici più comunemente visti in letteratura. Altri fattori o comorbidità non elencati sopra possono influenzare negativamente la prognosi e la gestione di un determinato paziente. Questi devono essere documentati nella cartella clinica e considerati caso per caso.

Ciascuno dei seguenti fattori può complicare le condizioni del paziente, prolungare i tempi di recupero e comportare la necessità di cure in corso:

  • Natura dell'occupazione / attività lavorativa o ergonomia: la natura e gli aspetti psicosociali dell'occupazione di un paziente devono essere considerati quando si valuta la necessità di cure in corso (ad esempio, postura in piedi prolungata, carichi elevati e attività muscolare estesa)
  • Svantaggio / disabilità: Il paziente che ha raggiunto la MTB ma non ha raggiunto lo status di pregiudizio ha una disabilità / invalidità anche se il paziente ferito non ha ancora ricevuto una remunerazione permanente / disabilità.
  • Storia medica: Le condizioni concorrenti e / o l'uso di determinati farmaci possono influenzare i risultati.
  • Anamnesi del trattamento preliminare: l'assistenza iniziale e successiva (tipo e durata), nonché la compliance del paziente e la risposta all'assistenza, possono aiutare il medico a sviluppare un'adeguata pianificazione del trattamento. Ritardi nell'avvio di cure appropriate possono complicare le condizioni del paziente e prolungare i tempi di recupero.
  • Le abitudini di vita: Le abitudini di stile di vita possono influenzare l'entità della risposta del trattamento, compresi i risultati in MTB.
  • Fattori psicologici: una storia di depressione, ansietà, disturbo somatoforme o altre psicopatologiche può complicare il trattamento e / o il recupero.

Il ritiro del trattamento non riesce a sostenere la MTB

Le esplosioni / esacerbazioni documentate (vale a dire, un aumento del dolore e / o dei sintomi associati, che possono o non possono essere correlati a specifici incidenti), sovrapposti a un corso ricorrente o cronico, possono essere un'indicazione di cronicità e / o necessità di una cura continua .

Fattori complicati / di rischio per il mancato mantenimento della MTB

Figura 5 elenca i fattori complicanti che possono documentare la necessità di cure in corso per condizioni croniche correlate alla colonna vertebrale. Tali elenchi di fattori di complicazione / rischio non sono omnicomprensivi. I singoli fattori da questa lista possono spiegare adeguatamente la condizione cronicità, complessità e instabilità in alcuni casi. Tuttavia, la maggior parte dei casi cronici che richiedono cure in corso sono caratterizzati da molteplici fattori complicanti. Questi fattori devono essere attentamente identificati e documentati nel file del paziente per supportare la caratterizzazione di una condizione come cronica.

Fattori di rischio per la transizione delle condizioni acute / subacute correlate alla cronica (bandiere gialle)

Un certo numero di variabili prognostiche sono state identificate come aumentando il rischio di transizione da dolore acuto / subacuto a cronico non specifico della colonna vertebrale. Tuttavia, il loro valore prognostico indipendente è basso. Si è raccomandato un modello multidimensionale, cioè un certo numero di fattori clinici, demografici, psicologici e sociali contemporaneamente. Questo modello sottolinea l'interazione tra questi fattori, nonché l'eventuale sovrapposizione tra variabili come le convinzioni del dolore e il comportamento del dolore.

La cronicità può essere descritta in termini di limitazione del dolore e / o attività (funzione) e / o disabilità lavorativa. I fattori di rischio per la cronicità sono stati classificati da domini simili:

  • Sintomi
  • Fattori psicosociali
  • Funzione
  • Fattori professionali

I fattori direttamente associati all'incontro clinico / paziente possono influenzare la transizione alla cronicità:

  • Le aspettative del trattamento: I pazienti con elevate aspettative per un trattamento specifico possono contribuire a migliorare i risultati funzionali se ricevono tale trattamento.
  • Supporto significativo degli altri: il rischio di cronicità dei pazienti può essere ridotto quando i membri della famiglia incoraggiano la loro partecipazione ad attività sociali e ricreative.

Diagnosi del LBP cronico

La diagnosi non deve mai essere usata esclusivamente per determinare la necessità di cure (o mancanza). La diagnosi deve essere considerata con il resto della documentazione di caso per aiutare il medico o il revisore a sviluppare un'immagine clinica completa della condizione / paziente sotto trattamento.

Informazioni di rivalutazione clinica

Le informazioni cliniche ottenute durante la rivalutazione che possono essere utilizzate per documentare la necessità di una gestione del dolore cronico per condizioni persistenti o ricorrenti della colonna vertebrale comprendono, ma non sono limitate, le seguenti:

  • Risposta alla data della gestione dell'assistenza per gli episodi attuali e precedenti.
  • Risposta al ritiro terapeutico (ritiro graduale o completo) o assenza di cure.
  • MTB è stato raggiunto e documentato.
  • Strumenti per la valutazione dei risultati dei pazienti.
  • Modelli di utilizzo analgesici.
  • Altri servizi sanitari utilizzati.

Informazioni di rivalutazione clinica per documentare la necessità di una cura continua di LBP cronica

Oltre agli elementi di documentazione standard (data, storia, valutazione fisica, diagnosi e piano di trattamento), le informazioni cliniche tipicamente affidate a documentare la necessità di una gestione continua del dolore cronico includono:

  • Documentazione di aver raggiunto una risposta favorevole clinicamente significativa al trattamento iniziale o alla documentazione che il piano di assistenza deve essere modificato.
  • Documentazione che il paziente ha raggiunto la MTB.
  • In MTB sono presenti deficit sostanziali residui di limitazioni di attività.
  • Tentativi documentati di transizione all'auto-cura primaria.
  • Tentativi documentati e / o considerazione di approcci di trattamento alternativi.
  • Documentazione di quei fattori che influenzano la probabilità che la sola cura di sé non sia sufficiente per sostenere o ripristinare la MTB.

Una volta documentata la necessità di ulteriori cure, i risultati delle procedure diagnostiche / di valutazione che possono influenzare la selezione del trattamento includono le seguenti:

  • Test neurologici / provocatori (test neurologici standard, prove ortopediche, test muscolari manuali);
  • Imaging diagnostico (radiografia, tomografia computerizzata, risonanza magnetica);
  • elettrodiagnosi;
  • Movimento funzionale / valutazione (es. Valutazione ambulatoriale / limp);
  • Procedure di analisi chiropratica;
  • Analisi biomeccanica (dolore, asimmetria, gamma di movimenti, alterazioni del tessuto tissutale);
  • Palpazione (statica, movimento);
  • Valutazione nutrizionale / dietetica rispetto ai fattori legati alla gestione del dolore (come l'assunzione di vitamina D).

Questo elenco è fornito solo a scopo informativo e non è esaustivo. Tutti gli articoli non sono necessari per giustificare la necessità di cure in corso. Ogni voce di informazione clinica deve essere documentata nel fascicolo del caso per descrivere lo stato clinico del paziente, presente e passato.

In assenza di documentazione di flare-up / esacerbazione, il trattamento continuo di disturbi della spina associati persistenti o ricorrenti non si prevede che provocherà alcun cambiamento clinicamente significativo. In caso di esplosione o esacerbazione, un paziente può richiedere un ulteriore trattamento sorvegliato per facilitare il ritorno allo stato MTB. Le circostanze individuali, incluse le preferenze del paziente e la risposta precedente a specifici interventi, guidano i servizi appropriati da utilizzare in ogni caso.

Componenti di gestione del dolore cronico nella gestione dei casi di medici

La gestione dei casi di pazienti con LBP cronica dovrebbe basarsi su un approccio individualizzato alla cura che combina le migliori prove con la valutazione del medico e le preferenze del paziente. Oltre alla manipolazione e / o alla mobilizzazione spinale, un piano di cura attivo per la gestione del dolore cronico può includere, ma non è limitato a, quanto segue:

Procedure

    • Massoterapia
    • Altri metodi terapeutici manuali
    • Modalità fisiche
    • Acupunctur
    • Rinforzi / ortesi

Raccomandazioni comportamentali e di esercizio

  • Esercizio riabilitativo / terapeutico sorvegliato
  • Programmi generali e / o specifici esercizi
  • Programmi di mente / corpo (ad esempio, yoga, Tai Chi)
  • Riabilitazione multidisciplinare
  • Programmi cognitivi comportamentali

Consigli di consulenza

  • Raccomandazioni ADL
  • Co-gestione / coordinamento dell'assistenza con altri medici / operatori sanitari
  • Raccomandazioni ergonomiche
  • Esercitare raccomandazioni e istruzioni
  • Consigli di cura domestica
  • Modifiche di stile di vita / consulenza
  • Raccomandazioni per la gestione del dolore
  • Consulenza psicosociale / modifica comportamentale / consulenza per evitare il rischio
  • Monitorare la conformità del paziente alle raccomandazioni di auto-cura

Pianificazione del trattamento della cura del dolore cronico

Una varietà di cambiamenti funzionali e fisiologici può verificarsi in condizioni croniche. Pertanto, una varietà di procedure, modalità e raccomandazioni di trattamento possono essere applicate per beneficiare del paziente. La necessità di una gestione continua del dolore cronico delle condizioni della colonna vertebrale per i singoli pazienti è stabilita quando si riscontra un ritorno di dolore e / o altri sintomi e / o difficoltà legate al dolore eseguendo compiti e azioni equivalenti al rispettivo valore minimo modificato clinicamente importante più di 24 ore, per esempio, cambiare la scala di classificazione numerica di più di 2 punti per il LBP cronico.

Sebbene la frequenza delle visite e la durata del trattamento supervisionato variino e siano influenzate dal tasso di recupero dei valori MTB e dalla capacità dell'individuo di gestire autonomamente la ricorrenza dei reclami, un ragionevole trial terapeutico per la gestione dei pazienti che richiedono cure in corso è fino alle visite 4 dopo un ritiro terapeutico. Se la rivalutazione indica un'ulteriore cura, questo può essere consegnato fino a visite 4 al mese. (Attenzione: la maggior parte dei pazienti con dolore cronico può gestirsi autonomamente / a casa, essere gestita con brevi episodi di assistenza o richiedere cure costanti alle visite 1-2 al mese, per essere rivalutata almeno ad ogni visita 12. raro che un paziente richieda visite 4 al mese per gestire anche il dolore cronico avanzato o complicato.) I medici dovrebbero monitorare di routine il cambiamento del dolore / funzione del paziente per determinare l'adeguatezza delle cure continue. Un'adeguata rivalutazione dovrebbe essere completata al minimo ogni visita 12. La rivalutazione può essere indicata con maggiore frequenza nel caso in cui un paziente riferisca un cambiamento sostanziale o imprevisto dei sintomi e / o vi sia una base per determinare la necessità di modificare il piano / gli obiettivi del trattamento.

Pianificazione del trattamento del dolore cronico pianificato

Quando la disfunzione del dolore e / o della ADL supera la capacità di autogestione del paziente, è necessario documentare la necessità medica dell'assistenza e modificare in modo appropriato il piano di trattamento per la cura cronica.

I modelli di recupero paziente variano a seconda dei gradi di esacerbazioni. Gli episodi di esacerbazione lievi possono essere gestibili con le visite di ufficio 1-6 all'interno di un piano di trattamento cronico. Non esiste un effetto lineare tra l'intensità dell'esacerbazione e il tempo di recupero.

Gli episodi moderati e severi di esacerbazione all'interno di un piano di trattamento cronico richiedono raccomandazioni di cura acuta e gestione dei casi.12

Algoritmi

Figura 6 riepiloga i percorsi per la gestione chiropratica di LBP.

Fig 6

Algoritmi per la gestione chiropratica di LBP.

Discussione

Con l'istituzione della professione chiropratica del CCGPP per facilitare lo sviluppo delle migliori pratiche, sono state ultimate pubblicate le linee guida 3 per la gestione dei disturbi della schiena. 9, 10, 12 Questo ha messo in moto uno sforzo per migliorare i metodi clinici riducendo la variazione nel trattamento chiropratico modelli che per lungo tempo non sono stati affrontati da altre linee guida ufficiali informate e consenziate.16, 54, 55, 62, 63,72 L'approccio allo sviluppo di queste raccomandazioni è stato evolutivo in modo da guidare la professione verso l'utilizzo di più metodi clinici informati in evidenza che intendono migliorare i risultati dei pazienti. Storicamente, questo spiega anche perché la linea iniziale di bassa back, pubblicata in 2008, ha richiesto ulteriori linee guida 2 per ampliare le condizioni acute e croniche. Questo è stato pratico per introdurre orientamenti aggiuntivi in ​​modo graduale.

Il focus di queste raccomandazioni è stato centrato sul paziente e non centrato sul praticante. Le pratiche e le tecniche che non hanno dimostrato una maggiore efficacia negli studi pubblicati possono essere utilizzati come approcci alternativi a quei metodi che hanno prove più robuste. Nessuna altra linea guida è stata specifica per questo scopo all'interno della professione chiropratica e approvata come ampia, rendendo questa linea guida unica. È inoltre importante considerare che le linee guida specifiche per altre professioni possono o non includere approcci clinici che non meglio informano la gestione chiropratica dei disturbi della schiena. Anche se le prove prodotte sotto gli auspici di altre professioni sono importanti da considerare, è anche importante considerare se questa prova informa un approccio di assistenza conservativa. Ad esempio, da un punto di vista chiropratico, gli approcci di trattamento farmacologico e chirurgico sono generalmente considerati più invasivi e dovrebbero essere considerati come approcci di seconda e terza linea per il trattamento dei disturbi della schiena. Ecco perché crediamo che siano importanti le linee guida professionali specifiche per l'ambito di una professione e l'approccio all'intervento nel corso naturale della malattia.

È responsabilità di una professione aggiornare periodicamente le linee guida per garantire la coerenza con i nuovi risultati della ricerca e la successiva esperienza clinica. In quanto tale, è stata condotta una revisione aggiornata della letteratura e sono state rivedute le precedenti linee guida sulle migliori pratiche. Le prove esaminate hanno riportato alcune importanti nuove raccomandazioni a questa linea aggiornata. Ad esempio, le prove ci informano che l'uso routinario degli studi di radiografia non è nel migliore interesse della maggior parte dei pazienti con non specifico LBP.53, 55 Tuttavia, ci possono essere eccezioni a questo basato sulla storia e le caratteristiche di esame clinico. I medici di chiropratica sono informati che spesso è nel migliore interesse dei pazienti selezionare gli approcci metodici manuali che non si basano sulle radiografie per determinare il metodo di manipolazione o di regolazione. 69 Inoltre, non è nel miglior interesse del paziente per la DC utilizzare le più basse tecniche di chiropratica informatiche come il loro approccio di prima linea rispetto a quelle in cui le prove sono più robuste.

Durante l'aggiunta di importanti nuove raccomandazioni, è utile notare che la sintesi aggiornata della letteratura non ha infine bisogno di molti altri cambiamenti dalle raccomandazioni della linea guida originale. Le modifiche riflesse in questo aggiornamento attuale sono state le seguenti: (1) una breve descrizione degli elementi chiave che dovrebbero essere inclusi standardmente durante una discussione su consenso informato; (2) la raccomandazione che le radiografie di routine, altre immagini e altri test diagnostici non siano raccomandati per i pazienti con LBP non specifico (insieme a raccomandazioni per quando tali studi dovrebbero essere considerati); (3) che la gerarchia dei metodi clinici utilizzati nell'assistenza ai pazienti dovrebbe corrispondere generalmente al livello di supporto delle prove esistenti; (4) chiarimenti aggiuntivi sull'uso limitato delle modalità terapeutiche e dei supporti lombari che riflettono le preferenze dei pazienti con l'intento di facilitare al meglio lo spostamento dalla cura passiva-attiva e non dalla dipendenza dalle modalità passive con scarse prove di efficacia; (5) che anche se la gamma di test di movimento può essere clinicamente utile come parte dell'esame fisico per valutare la mobilità regionale, le prove non supportano la sua affidabilità nella determinazione dello stato funzionale; e (6) l'inclusione di un breve riassunto delle prove che informano il rischio di manipolazione e la valutazione dei benefici.

Sebbene questa revisione preveda nuove linee guida sulle principali aree di pratica, non si prevede che queste nuove raccomandazioni si applichino necessariamente a ogni paziente visto da una DC.

Allo stesso modo, rispetto alle raccomandazioni di dosaggio (ossia frequenza e durata del trattamento) all'interno di questa linea guida, il dosaggio deve essere modificato per adattarsi alle esigenze del singolo paziente. Ad esempio, la maggior parte dei pazienti affetti da dolore cronico può gestire autonomamente, può essere gestita in brevi episodi di cure o richiede una continua assistenza alle visite 1-2 al mese, per essere rivalutata ad un minimo di ogni visita 12. È raro che un paziente richiedesse visite 4 al mese per gestire il dolore cronico avanzato o complicato. Quindi, è importante considerare le raccomandazioni di questa guida per la frequenza di visita come gamme piuttosto che numeri specifici. Inoltre, per quanto riguarda le valutazioni continue per valutare l'efficacia del trattamento, dopo il primo ciclo delle visite fino a 6, è necessario eseguire una breve valutazione per valutare il progresso della cura. Tali rivalutazioni dovrebbero almeno includere la valutazione di fattori soggettivi e / o oggettivi. Questi potrebbero includere l'utilizzo di scale di dolore come la scala analogica visiva, la scala di classificazione numerica, i diagrammi di dolore e / o le misure convalidate ADL, come l'Indice di disabilità riveduto Oswestry Back, l'indice di disabilità Roland Morris Back, RAND 36 o la disabilità di Bournemouth Questionario. Ulteriori esami ortopedici / neurologici possono essere considerati caso per caso.

Nulla in questa linea guida dovrebbe essere interpretato come dire che i pazienti non dovrebbero mai avere l'imaging ordinato in base all'esame e alla valutazione clinica. Allo stesso modo, la conclusione non dovrebbe essere che ogni paziente dovrebbe ricevere solo metodi di trattamento con il più elevato livello di prove. È la raccomandazione di questa linea guida che l'imaging e i metodi clinici hanno la prova di informare il loro uso. Inoltre, i pazienti devono essere informati quando la loro cura sembra richiedere un processo di una strategia alternativa alternativa, meno informata.

Per quanto riguarda le prove utilizzate per supportare queste linee guida, la maggior parte delle sperimentazioni cliniche sono limitate nella durata e di solito riflettono una popolazione di pazienti target che non è necessariamente rappresentativa di tutti i pazienti incontrati nella pratica standard. I pazienti possiedono caratteristiche che includono fattori di rischio (età, storia di precedenti episodi di LBP, ecc.) E altre caratteristiche cliniche non specificamente valutate negli studi clinici. Pertanto, è importante visualizzare le linee guida pratiche in questo contesto e che un approccio 1-misura-adatta non tutti i pazienti. È il giudizio collettivo di CCGPP, del panel di Delphi e degli autori che la variazione inspiegabile e inutile delle forme di trattamento per le presentazioni standard di LBP non specifico, senza considerare o utilizzare le migliori prove, non comporterà necessariamente miglioramenti nei metodi clinici e miglioramento del paziente risultati.

Studi futuri

Il lavoro di sviluppo e miglioramento delle linee guida è un compito senza tempo e che richiede tempo. Pertanto, gli autori hanno suggerito aree di gestione del paziente che dovrebbero essere considerate durante le future revisioni. Tre aree suggerite durante il processo di revisione del manoscritto erano (1) indicazioni sulla prova del valore di restrizione limitata in varie fasi di recupero nell'intervallo di disturbi della schiena, (2) indicazioni più dettagliate su come i risultati della storia dovrebbero portare (3) della letteratura che descrive gli sforzi per sviluppare metodi di valutazione e strumenti per caratterizzare i predittori degli esiti e informare la selezione e una maggiore standardizzazione dei metodi clinici.73, 74 Due aree di attenzione per gli aggiornamenti futuri sono inoltre fortemente raccomandati da anche i coautori. Le prime preoccupazioni cercano di ottenere una comprensione più dettagliata della gerarchia delle tecniche chiropratiche che dovrebbero essere usate basandosi su varie presentazioni del paziente archetipo attraverso la gamma dei disturbi della schiena. Ciò richiederebbe la revisione della ricerca comparativa da capo a testa per determinare l'efficacia relativa dei metodi clinici usando tecniche specifiche di chiropratica.

Gli autori riconoscono che alcune misure di risultato ereditarie utilizzate nella pratica clinica e negli studi clinici non sono state sviluppate specificamente con i pazienti che potrebbero essere interessati a dare la priorità agli approcci di cura conservatori prima. Inoltre, poiché la capacità di una misura di rilevare il cambiamento e la differenza clinicamente minima significativa (CMID) è legata direttamente alla popolazione target e alle caratteristiche contestuali, è improbabile che esista un valore CMID monolitico per uno strumento di valutazione dei risultati clinici (incluse le misure valutate dal paziente ) in tutti i contesti di utilizzo e nelle coorti dei pazienti. Più probabilmente, ci sarebbe un intervallo nelle stime CMID che si differenzia da diverse coorte dei pazienti e dai contesti clinici di sperimentazione. 75 La professione chiropratica si è basata sugli strumenti meno sensibili ai cambiamenti nei tipi di rischi, effetti negativi, sintomi e impatti che i pazienti chiropratici potrebbero considerare più importanti. Ciò include i vantaggi di evitare i rischi e gli eventi avversi associati all'uso di farmaci e agli interventi chirurgici. Come tale, si raccomanda una revisione completa per determinare le prove in merito all'utilizzo di questi strumenti legacy nella pratica e, in modo più critico, di studi clinici che includono la valutazione dei risultati del trattamento dei disturbi della schiena a basso contenuto di chiropratica. Questo tipo di riesame dovrebbe includere membri che hanno un background nella misurazione degli esiti e lo sviluppo di strumenti de novo di pazienti riportati risultati. Infine, un orizzonte sempre più ampio di nuove e continue aree di ricerca correlata deve costantemente essere sottoposto a scansione per apprendimenti aggiornati e applicabili, come una migliore comprensione dell'interazione tra l'anatomia funzionale (es. Muscolare e fasciale) e la generazione di LBP.76 , 77

limitazioni

Questa linea guida non ha affrontato varie questioni importanti che dovrebbero concentrarsi sui futuri sforzi, tra cui i seguenti: le questioni importanti delle raccomandazioni appropriate sul riposo limitato; orientamenti su come i DC devono valutare i risultati della storia che potrebbero richiedere l'imaging; esame ampliato e valutazione dell'efficacia comparata delle tecniche di manipolazione chiropratica; e un riesame completo delle misure di esito utilizzate dai chiropratici e dai ricercatori chiropratici per valutare l'idoneità delle misure legacy e la robustezza del loro CMID riportato nel contesto di popolazioni frequentemente trattate dai chiropratici.78, 79, 80

Il nostro gruppo di Delphi potrebbe non aver rappresentato il più ampio spettro di Dc in termini di filosofia e approccio alla pratica. Inoltre, questa linea guida è più applicabile alla pratica chiropratica negli Stati Uniti. L'ingresso di altre professioni è stato presente ma è anche limitato ai membri di 4 di altre professioni (agopuntura, terapia di massaggio, medicina e terapia fisica). Tuttavia, il panel ha una diversità geografica e si basava chiaramente sulla competenza della pratica con 33 dei pannelli 37 essendo in pratica un anno 27 medio.

Un'altra limitazione riguarda la letteratura inclusa nella revisione sistematica, che ha esteso fino al febbraio 2014 per fornire tempo per l'implementazione del progetto. È possibile che gli articoli vengano inavvertitamente esclusi. Un argomento importante relativo alla letteratura è che le questioni di grande importanza pratica, come la determinazione di procedure e protocolli ottimali per specifici pazienti, non dispongono ancora di prove sufficienti di elevata qualità per fare raccomandazioni dettagliate. Un esempio di questo è l'uso di un'ampia varietà di tecniche manipolative da DC, 19even sebbene la maggior parte delle prove randomizzate utilizzi solo la manipolazione HVLA, a causa dei requisiti del progetto di studio per l'uniformità dell'intervento. Poiché la base di prova delle tecniche manipolative cresce e si espande, è essenziale che i CPG continuino ad essere aggiornati in risposta a nuove prove. Sebbene gli autori non si occupassero della responsabilità di sviluppare un piano di diffusione ufficiale, CCGPP sta attualmente sviluppando uno per coordinare la tempistica della pubblicazione di questa linea guida.

Infine, tutte le raccomandazioni della linea guida sono limitate da coloro che utilizzano dichiarazioni parziali, fuori dal contesto, per giustificare una decisione di trattamento, utilizzazione e / o rimborso. È fondamentale per l'uso appropriato di questo CPG che le raccomandazioni non vengono misconficate eliminando il contesto mediante l'uso di dichiarazioni parziali. Per evitare tale pratica, ti consigliamo vivamente di utilizzare un intero paragrafo per contestualizzare la raccomandazione citata.

Conclusione

Questa pubblicazione è un aggiornamento delle raccomandazioni sulle pratiche migliori per la gestione chiropratica della guida LBP.9, 10, 12This riassume le raccomandazioni per tutto il continuum della cura da acuto a cronica e offre alla professione chiropratica e ad altre parti interessate un aggiornamento delle prove- e la pratica clinica di esperienze informate che illustra approcci di buone pratiche per il trattamento dei pazienti con LBP.

Fonti di finanziamento e conflitti di interesse

Tutti gli autori e i panelisti hanno partecipato senza alcun risarcimento da alcuna organizzazione. L'Università Logan ha fatto un contributo in natura al progetto consentendo ai dottori. Hawk e Kaeser e Mr Anderson e Walters per dedicare una parte del loro tempo di lavoro a questo progetto. L'Università degli Stati Occidentali ha anche fornito assistenza in natura per una parte del tempo del dottor Hawk. Il dottor Farabaugh è attualmente titolare della direzione del Direttore della Medicina Nazionale di Medicina Integrata, LP. Il dottor Morris è un membro di facoltà post-laurea dell'Università Nazionale delle Scienze della Salute e riceve l'accesso alle risorse della biblioteca. Non ci sono stati conflitti di interesse sono stati segnalati per questo studio.

Informazioni di collaborazione

  • Sviluppo di concetti (idea fornita per la ricerca): CH, GG, CM, WW, GB
  • Design (pianificato i metodi per generare i risultati): CH, GG
  • Supervisione (prevista supervisione, responsabile dell'organizzazione e realizzazione, scrittura del manoscritto): CH, GG, CM
  • Raccolta / elaborazione dei dati (responsabile per esperimenti, gestione del paziente, organizzazione o dati di reporting): CH
  • Analisi / interpretazione (responsabile per l'analisi statistica, valutazione e presentazione dei risultati): CH, GG, CM, GB
  • Ricerca letteratura (eseguita la ricerca letterale): CH, MK, SW, RF, GG, CM
  • Scrittura (responsabile per la scrittura di una parte sostanziale del manoscritto): CH, RF, GG, CM, WW, GB
  • Riesame critico (manoscritto rivisto per contenuto intellettuale, non riguardante ortografia e controllo grammaticale): CH, MK, SW, RF, MD, GG, CM, WW, MD, GB, TA

Riconoscimento

Gli autori ringraziano Michelle Anderson, coordinatore del progetto, che ha assicurato che tutte le comunicazioni siano state completate senza problemi e tempestivamente. Gli esperti, elencati di seguito, che hanno servito sul pannello Delphi hanno reso possibile questo progetto donando generosamente la loro esperienza e il loro giudizio clinico.

I panelist di Logan University che hanno sviluppato il documento di seme che ha servito come base per il processo di consenso: Robin McCauley Bozark, DC; Karen Dishauzi, DC, ME; Krista Gerau, DC; Edward Johnnie, DC; Aimee Jokerst, DC; Jeffrey Kamper, DC; Norman Kettner, DC; Janine Ludwinski, DC; Donna Mannello, DC; Anthony Miller, DC; Patrick Montgomery, DC; Michael J. Wittmer, DC. Muriel Perillat, DC, MS, Logan Dean of Clinics, ha inoltre fornito una revisione indipendente del documento.

Panelist Delphi per il processo di consenso: Charles Blum, DC; Bryan Bond, DC; Jeff Bonsell, DC; Jerrilyn Cambron, LMT, DC, MPH, PhD; Joseph Cipriano, DC; Mark Cotney, DC; Edward Cremata, DC; Don Cross, DC; Donald Dishman, DC; Gregory Doerr, DC; Paul Dougherty, DC; Joseph Ferstl, DC; Anthony Q. Hall, DC; Michael W. Hall, DC; Robert Hayden, DC, PhD; Kathryn Hoiriis, DC; Lawrence Humberstone, DC; Norman Kettner, DC; Robert Klein, DC; Kurt Kuhn, DC, PhD; William Lauretti, DC; Gene Lewis, DC, MPH; John Lockenour, DC; James McDaniel, DC; Martha Menard, PhD, LMT; Angela Nicholas, DC; Mariangela Penna, DC; Dan Spencer, DC; Albert Stabile, DC; John S. Stites, DC; Kasey Sudkamp, ​​DPT; Leonard Suiter, DC; John Ventura, DC; Sivarama Vinjamury, MD, MAOM, MPH, LAc; Jeffrey Weber, MA, DC; Gregory Yoshida, MD.

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