Caso di studio statunitense: chiropratica e tratto vertebro-basilare

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Thomas M Kosloff1 * †, David Elton1 †, Jiang Tao2 † e Wade M Bannister2 †

TERAPIE CHIROPRATTICHE E MANUALI

Astratto

sfondo: Vi sono controversie che circondano il rischio di manipolazione, spesso usato dai chiropratici, rispetto alla sua associazione con l'ictus del sistema di arteria vertebrobasilar (VBA). L'obiettivo di questo studio era quello di confrontare le associazioni tra cure chiropratiche e colpi VBA con la cura del medico curante (PCP) e la corsa VBA.

Metodi: Il progetto di studio è stato uno studio di controllo di casi di membri del piano sanitario assicurato commercialmente e Medicare Advantage (MA) nella popolazione statunitense tra gennaio 1, 2011 e dicembre 31, 2013. I dati amministrativi sono stati utilizzati per identificare le esposizioni a chiropratica e cura di PCP. Sono state condotte analisi separate utilizzando la regressione logistica condizionale per le popolazioni assicurate in ambito commerciale e MA. L'analisi della popolazione commerciale è stata ulteriormente stratificata per età (<45 anni, ≥45 anni). I rapporti di probabilità sono stati calcolati per misurare le associazioni per diversi periodi di pericolo. È stata condotta un'analisi descrittiva secondaria per determinare la rilevanza dell'uso delle visite chiropratiche come proxy per l'esposizione al trattamento manipolativo.

risultati: C'erano un totale di casi di ictus 1,829 VBA (1,159 - commerciale; 670 - MA). I risultati non hanno mostrato una significativa associazione tra visite chiropratiche e colpi VBA per popolazione o per campioni stratificati per età. In entrambe le popolazioni commerciali e MA, vi è stata una significativa associazione tra visite PCP e incidenza di colpi VBA indipendentemente dalla durata del periodo di pericolo. I risultati sono stati simili per i campioni stratificati dall'età. I risultati dell'analisi secondaria hanno mostrato che le visite chiropratiche non hanno riportato l'inclusione della manipolazione in quasi un terzo dei casi di ictus nella popolazione commerciale e in solo 1 di casi 2 della coorte MA.

Conclusioni: Non abbiamo trovato un'associazione significativa tra l'esposizione alla cura chiropratica e il rischio di ictus VBA. Concludiamo che la manipolazione è una causa improbabile del colpo VBA. L'associazione positiva tra le visite PCP e l'ictus VBA è probabilmente dovuta alle decisioni del paziente a cercare la cura dei sintomi (mal di testa e dolore al collo) della dissezione arteriosa. Concludiamo inoltre che l'utilizzo di visite chiropratiche come misura dell'esposizione alla manipolazione può portare a stime non affidabili della forza dell'associazione con il verificarsi di ictus VBA.

parole chiave: Chiropratica, Cura primaria, Manipolazione cervicale, Colpo vertebrobasilar, Eventi avversi

sfondo

L'onere del dolore al collo e mal di testa o emicrania tra gli adulti negli Stati Uniti è significativo. I dati di indagine indicano che 13% degli adulti ha riportato dolore al collo negli ultimi 3 mesi [1]. In un dato anno, il dolore al collo colpisce 30% a 50% degli adulti della popolazione generale [2]. I tassi di prevalenza sono stati riferiti in misura maggiore nei paesi con più avanzate economie, come negli USA, con una maggiore incidenza di dolori al collo osservati negli impiegati e nei computer [3]. Simile al dolore al collo, la prevalenza di mal di testa è sostanziale. Durante qualsiasi periodo di tempo di 3, gravi emicranie o emicranie si riferiscono affinché uno di otto adulti [1].

Il dolore al collo è una ragione molto comune per la ricerca di servizi sanitari. "In 2004, 16.4 milioni di visite del paziente o 1.5% di tutte le visite di assistenza sanitaria negli ospedali e negli uffici del medico, erano per il dolore al collo" [4]. Otto per cento (80%) delle visite si è verificato come assistenza ambulatoriale in un ufficio del medico [4]. L'utilizzo di risorse sanitarie per il trattamento del mal di testa è anche significativo. "In 2006, gli adulti hanno fatto visitare quasi 11 milioni di medici con diagnosi di mal di testa, oltre 1 milioni di visite ospedaliere, 3.3 milione di reparti di emergenza e 445 migliaia di ricoveri in ospedale" [1].

Negli Stati Uniti, la cura chiropratica è spesso utilizzata da individui con colpi di collo e / o mal di testa. Un'indagine nazionale dei chiropratici in 2003 ha riferito che le condizioni del collo e il dolore al cervello / del viso sono state rispettivamente rispettivamente per 18.7% e 12% dei principali reclami del paziente [5]. I chiropratici utilizzano regolarmente il trattamento manipolativo spinale (SMT) nella gestione dei pazienti che presentano con il collo e / o il mal di testa [6], da soli o combinati con altri approcci di trattamento [7-10].

Mentre sintesi di prove suggeriscono i benefici della SMT per il dolore al collo [7-9,11-13] e vari tipi di mal di testa [10,12,14-16], il potenziale per eventi avversi rari ma gravi (AE) dopo SMT cervicale è una preoccupazione per i ricercatori [17,18 ], i professionisti [19,20], le organizzazioni professionali [21-23], i responsabili delle politiche [24,25] e il pubblico [26,27]. In particolare, la comparsa di ictus che colpisce il sistema dell'arteria vertebro-basilare (ictus VBA) è stata associata alla manipolazione cervicale. Una recente pubblicazione [28] che valuta la sicurezza della cura chiropratica riportava "... la frequenza di eventi avversi gravi variava tra i colpi di 5 / manipolazioni di 100,000 in eventi avversi gravi di 1.46 / manipolazioni di 10,000,000 e decessi di 2.68 / manipolazioni di 10,000,000". Queste stime, tuttavia, derivavano da rapporti aneddotici retrospettivi e da dati relativi alle richieste di risarcimento e non consentono di trarre conclusioni attendibili sull'effettiva frequenza delle complicazioni neurologiche conseguenti alla manipolazione spinale.

Diverse revisioni sistematiche che indagano l'associazione tra ictus e manipolazione cervicale chiropratica hanno riportato che i dati sono insufficienti per produrre conclusioni definitive sulla sua sicurezza [28-31]. Due studi di caso-controllo [32,33] hanno utilizzato le visite a un chiropratico come proxy per SMT nelle loro analisi di database standardizzati del sistema sanitario per la popolazione di Ontario (Canada). Il più recente di questi studi [32] ha incluso anche una metodologia cross-case, che ha ridotto il rischio di bias da variabili confondenti. Entrambi gli studi sul caso controllato hanno riportato un aumento del rischio di ictus VBA in associazione con visite chiropratiche per la popolazione sotto età 45 anni. Cassidy, et al. [32] ha trovato, tuttavia, l'associazione è stata simile a visite a un medico di assistenza primaria (PCP). Di conseguenza, i risultati di questo studio hanno suggerito che l'associazione tra cure chiropratiche e ictus non era causale. Al contrario di questi studi, che hanno trovato una significativa associazione tra visite chiropratiche e colpi VBA nei pazienti più giovani (<45 anni), l'analisi di una serie di casi basata sulla popolazione ha suggerito che i pazienti affetti da ictus VBA che hanno consultato un chiropratico l'anno prima del loro il colpo era più vecchio (età media 57.6 anni) rispetto a quanto già documentato [34].

Il lavoro di Cassidy, et al. [32] è stato valutato qualitativamente come una delle indagini più robuste dell'associazione tra il trattamento manipolativo chiropratico e l'ictus VBA [31]. Secondo le nostre conoscenze, questo lavoro non è stato riprodotto nella popolazione americana. Pertanto, lo scopo principale di questo studio è di replicare il disegno epidemiologico del caso di controllo pubblicato da Cassidy, et al. [32] per indagare l'associazione tra cure chiropratiche e colpo VBA; e confrontarla con l'associazione tra la recente cura PCP e la corsa VBA in campioni delle popolazioni commerciali USA e Medicare Advantage (MA). Uno scopo secondario di questo studio è quello di valutare l'utilità di impiegare visite chiropratiche come misura proxy per l'esposizione alla manipolazione spinale.

Metodi

Design studio e popolazione

Abbiamo sviluppato uno studio di controllo del caso basato sull'esperienza dei membri del piano sanitario assicurato e MA tra gennaio 1, 2011 e dicembre 31, 2013. Criteri generali per l'adesione a un piano sanitario commerciale o MA inclusi sia residenti che lavorano in una regione in cui la copertura sanitaria è stata offerta dall'infermatore. Gli individui devono avere Medicare parte A e parte B per unire un piano MA. Il set di dati ha incluso i membri del piano di salute situati in 49 degli stati 50. North Dakota era l'unico Stato non rappresentato.

Sia il caso che i dati di controllo sono stati estratti dalla stessa popolazione di origine, che comprendeva i dati del piano sanitario nazionale per i membri unici di MA commerciali e 35,726,224 unici di 3,188,825. Poiché i membri potrebbero essere iscritti per più di un anno, la media l'appartenenza commerciale annuale è stata di 14.7 milioni di membri e l'adesione media annuale di MA è stata di 1.4 milioni di membri durante il periodo di studio triennale, che è paragonabile a ~ 5% della popolazione totale statunitense basata sui dati disponibili presso US Census Bureau [35]. I dati relativi alle dichiarazioni amministrativi sono stati utilizzati per individuare i casi, nonché le caratteristiche del paziente e l'utilizzo del servizio sanitario.

I casi di ictus comprendevano tutti i pazienti ammessi ad un ospedale acuto di cura con occlusioni vertebrobasilar (VBA) e stenosi come definiti dai codici ICD-9 di 433.0, 433.01, 433.20 e 433.21 durante il periodo di studio. Pazienti con più di un ammissione per un colpo VBA sono stati esclusi dallo studio. Per ciascun caso di corsa sono stati selezionati in modo casuale quattro controlli corrispondenti all'età e al sesso dei membri qualificati campionati. I casi e i controlli sono stati ordinati in modo casuale prima della corrispondenza usando un algoritmo di corrispondenza avido [36].

esposizioni

La data dell'indice è stata definita come la data di ammissione per la corsa VBA. Tutti gli incontri con un chiropratico o un medico di base (PCP) prima della data dell'indice sono stati considerati come esposizioni. Per valutare l'impatto del trattamento chiropratico e PCP, il periodo di pericolo indicato in questo studio era da zero a 30 giorni prima della data di indice. Per l'analisi PCP, la data di indice è stata esclusa dal periodo di pericolo dato che i pazienti potrebbero consultare PCP dopo un ictus. La copertura standard del piano sanitario ha incluso un limite delle visite chiropratiche 20. In circostanze rare un piccolo datore di lavoro può aver scelto un limite di visita 12. Un'analisi interna (dati non mostrati) ha rivelato che 5% delle popolazioni combinate (commerciali e MA) ha raggiunto i loro limiti di visita chiropratica. Le istanze di un datore di lavoro che non coprivano la cura chiropratica sono state ritenute così rare che non avrebbe avuto alcun impatto misurabile sull'analisi. Non c'erano limiti al numero di visite di PCP rimborsate all'anno.

Analisi

Sono state eseguite due serie di analisi analoghe, una per la popolazione assicurata in commercio e una per la popolazione MA. In ciascuna serie di analisi sono stati utilizzati modelli di regressione logistica condizionale per esaminare l'associazione tra esposizioni e colpi VBA. Per misurare l'associazione, abbiamo stimato il rapporto di probabilità di avere il colpo VBA e l'effetto del numero totale di visite chiropratiche e visite PCP entro il periodo di pericolo. Le analisi sono state applicate a diversi periodi di pericolo, inclusi un giorno, tre giorni, sette giorni, giorni 14 e giorni 30 per visite chiropratiche e PCP. I risultati delle analisi di visita chiropratica e PCP sono stati quindi confrontati per trovare prova di rischio eccessivo di avere ictus per i pazienti con visite chiropratiche durante il periodo di pericolo. Precedenti ricerche hanno indicato che la maggior parte dei pazienti che sperimentano una dissezione delle arterie vertebrali sono sotto l'età di 45. Pertanto, per studiare l'impatto dell'esposizione sulla popolazione in età diverse, sono state effettuate analisi separate per i pazienti stratificati per età (negli anni 45 e 45 anni e più) per lo studio della popolazione commerciale. Il numero di visite all'interno del periodo di pericolo è stato inserito come una variabile continua nel modello logistico. Il test di chi square è stato utilizzato per analizzare la proporzione di co-morbidità nei casi rispetto ai controlli.

È stata condotta un'analisi secondaria per valutare la rilevanza dell'uso di visite chiropratiche come proxy per la manipolazione spinale. I database commerciali e MA sono stati interrogati per identificare le proporzioni dei casi di cortocircuito VBA e controlli abbinati per i quali è stato o non è stato registrato almeno un codice procedurale (CPT 98940 - 98942) di trattamento chiropratico spinale manipolativo. L'analisi ha anche calcolato l'uso di un altro codice di terapia manuale (CPT 97140), che può essere utilizzato da chiropratici come mezzo alternativo per segnalare la manipolazione spinale.

Etica

Il consiglio di revisione istituzionale del New England (NEIRB) ha stabilito che questo studio è stato esentato dalla revisione dell'etica.

risultati

Il campione di studio commerciale comprendeva casi di ictus 1,159 VBA nel corso del triennio e controlli 4,633 età e genere. L'età media dei pazienti era 65.1 anni e 64.8% dei pazienti era maschile (Tabella 1). Il tasso di prevalenza della corsa VBA nella popolazione commerciale era 0.0032%.

C'è stato un totale di casi di ictus 670 e controlli corrispondenti 2,680 inclusi nello studio MA. L'età media dei pazienti era 76.1 anni e 58.6% dei pazienti era maschile (Tabella 2). Per la popolazione MA, il tasso di prevalenza della corsa VBA era 0.021%.

I reclami durante un periodo di un anno prima della data dell'indice sono stati estratti per identificare i disordini di comorbidità. Sia i casi commerciali che MA presentavano un'alta percentuale di comorbilità, con 71.5% dei casi nello studio commerciale e 88.5% dei casi nello studio MA che riportavano almeno una delle condizioni di comorbidità (Tabella 3). Sono state identificate sei condizioni di comorbilità di particolare interesse, inclusa la malattia ipertensiva (ICD-9 401-404), ischemica malattie cardiache (ICD-9 410-414), malattie della circolazione polmonare (ICD-9 415-417), altre forme di malattie cardiache (ICD-9 420-429), ipercolesterolemia pura (ICD-9 272.0) ghiandole endocrine (ICD-9 249-250). Ci sono state differenze statisticamente significative (p = <0.05) tra i gruppi per la maggior parte delle comorbidità. Sono state riportate maggiori proporzioni di disturbi comorbidi (p = <0.0001) nei casi commerciali e MA per ipertensione, malattie cardiache e disturbi endocrini (Tabella 3). I casi commerciali hanno anche mostrato una percentuale maggiore di malattie della circolazione polmonare, che era statisticamente significativa (p = 0.0008). Non esistevano differenze di significatività nella ipercolesterolemia pura per le popolazioni commerciali o MA. Nel complesso, i casi in entrambe le popolazioni commerciali e MA erano più probabili (p = <0.0001) avere almeno una condizione co-morbida.

Tra gli assicurati commerciali, il 1.6% dei casi di ictus aveva visitato i chiropratici entro 30 giorni dall'ammissione all'ospedale, rispetto ai 1.3% dei controlli che visitavano i chiropratici entro 30 giorni prima della loro data di indice. Tra i casi di ictus, 18.9% aveva visitato un PCP entro 30 giorni prima della loro data di indice, mentre solo 6.8% dei controlli avevano visitato un PCP (Tabella 4). La percentuale di esposizioni per visite chiropratiche era minore nel campione MA entro il periodo di pericolo di 30 (casi = 0.3%; controlli = 0.9%). Tuttavia, la percentuale di esposizioni per le visite PCP è stata superiore, con 21.3% dei casi con visite PCP rispetto a 12.9% per i controlli (Tabella 5).

I risultati delle analisi della popolazione commerciale e della popolazione MA erano simili (tabelle 6, 7 e 8). Non c'era alcuna associazione tra visite chiropratiche e ictus VBA trovati per il campione globale, o per campioni stratificati per età. Nessun guadagno stimato è stato significativo al livello di fiducia 95%. I dati MA non erano sufficienti per calcolare le misure statistiche di associazione per periodi di pericolo minori di 0-14 giorni per visite chiropratiche. Quando stratificato per età, i dati erano troppo scarsi per calcolare le misure di associazione per periodi di pericolo minori di 0-30 giorni nella popolazione commerciale. I dati erano troppo pochi per analizzare il rischio associativo da mal di testa e / o diagnosi di dolore al collo (dati non mostrati).

Questi risultati hanno mostrato che vi è un'associazione esistente tra le visite PCP e l'incidenza del colpo VBA indipendentemente dall'età o dalla durata del periodo di pericolo. È stata trovata una forte associazione per quelle visite vicine alla data dell'indice (OR 11.56; 95% CI 6.32-21.21) per tutti i pazienti con una visita PCP entro il periodo di pericolo 0-1 nel campione commerciale. C'è stato un aumento del rischio di ictus VBA associato a ogni visita PCP entro 30 giorni prima della data di indice dei pazienti MA (OR 1.51, 95% CI 1.32-1.73) e pazienti commerciali (OR 2.01; 95% CI 1.77-2.29) .

I risultati dell'analisi secondaria hanno mostrato - quello dei casi di ictus 1159 dalla popolazione commerciale - vi erano un totale di casi di ictus 19 associati a visite chiropratiche per le quali 13 (68%) aveva rivendicazioni documentali che indicavano chiropratica SMT. Per il gruppo di controllo della coorte commerciale, i controlli 62 dei controlli 4633 avevano richieste di qualsiasi tipo di visita chiropratica e 47 di controlli 4633 avevano richieste di SMT. Nel gruppo di controllo commerciale, visite 47 di 62 DC (76%) includevano SMT nei dati dei sinistri. Solo 1 di casi di ictus 2 nella popolazione MA includeva SMT nei dati dei sinistri. Per la coorte MA, 21 di 24 visite di chiropratica di controllo (88%) includeva SMT nei dati dei sinistri (Tabella 9).

Nessuno dei casi di ictus in entrambi i popoli includeva CPT 97140 come sostituto per i codici procedurali di trattamento chiropratico più convenzionale (98940 - 98942). Per i gruppi di controllo ci sono stati tre casi in cui CPT 97140 è stato segnalato senza CPT 98940 - 98942 nella popolazione commerciale. Il codice CPT 97140 non è stato riportato nella coorte di controllo MA.

Discussione

Lo scopo primario del presente studio era di indagare l'associazione tra il trattamento manipolativo chiropratico e l'ictus VBA in un campione della popolazione statunitense. Questo studio è stato modellato dopo un disegno di controllo di casi precedentemente condotto per una popolazione canadese [32]. I dati amministrativi per gli iscritti in un grande assicuratore nazionale di assistenza sanitaria sono stati analizzati per esplorare il verificarsi di ictus VBA in diversi periodi di esposizione a cure chiropratiche rispetto alla cura di PCP.

A differenza di Cassidy et al. [32] e la maggior parte degli altri studi di caso-controllo [33,37,38], i nostri risultati hanno mostrato che non vi era alcuna associazione significativa tra colpo VBA e visite chiropratiche. Questo è stato il caso per le popolazioni commerciali e MA. A differenza di due precedenti studi di caso di controllo [32,33], questa assenza di associazione è stata trovata indipendentemente dall'età. Sebbene i nostri risultati (Tabella 8) hanno dato credenza alle precedenti relazioni che l'ictus VBA si verifica più frequentemente nei pazienti sotto l'età di 45 anni. Inoltre, i risultati del presente studio non hanno identificato un impatto temporale rilevante. Non c'era alcuna associazione significativa, quando i dati erano sufficienti per calcolare le stime, tra visite chiropratiche e ictus indipendentemente dal periodo di pericolo (tempistica della recente visita a un chiropratico e il verificarsi di ictus).

Ci sono diversi motivi possibili per la variazione dei risultati con precedenti analisi di casi di controllo simili. La più giovane (<45 yrs.) Coorte commerciale che ha ricevuto la cura chiropratica nel nostro studio ha avuto notevolmente meno casi. Il periodo di pericolo di 0-30 giorni comprendeva solo i casi di ictus 2 VBA. Non ci sono stati casi di ictus per altri periodi di pericolo in questa popolazione. Al contrario, gli studi precedenti hanno riportato casi sufficienti per calcolare le stime di rischio per la maggior parte dei periodi di pericolo [32,33].

Un altro fattore che potenzialmente ha influenzato la differenza nei risultati riguarda l'esattezza dei dati di reclami ospedalieri negli USA vs Ontario, Canada. La popolazione di origine nella provincia dell'Ontario è stata identificata, in parte, dal Database astratto di scarico (DAD). Il DAD comprende le diagnosi di dispersione ospedaliera e di visita di emergenza che sono state sottoposte a una valutazione standardizzata da un codificatore di dati medici [39]. Al meglio delle nostre conoscenze, non sono state applicate in maniera regolare pratiche di gestione della qualità ai dati relativi ai reclami ospedalieri utilizzati per il sourcing della popolazione per il nostro studio.

Un motivo addizionale per la disparità dei risultati può essere dovuto a differenze nelle proporzioni delle visite chiropratiche in cui è stata riportata la SMT. Il nostro studio ha dimostrato che la SMT non è stata riportata dai chiropratici in più del 30% dei casi commerciali. È plausibile che diversi casi di studi precedenti non lo siano stati includono SMT come un intervento. Le differenze tra gli studi nella proporzione dei casi di segnalazione SMT possono avere influenzato il calcolo delle stime di rischio.

Inoltre, nel nostro studio vi era un numero insufficiente di casi con diagnosi cervicale e / o mal di testa. Pertanto, la nostra popolazione di campioni può aver incluso proporzionalmente meno casi in cui è stata eseguita la manipolazione cervicale.

I nostri risultati sono stati coerenti con i risultati precedenti [32,33] nel mostrare un'associazione significativa tra visite PCP e ictus VBA. I rapporti di probabilità per ogni visita PCP aumentano notevolmente da 1-30 giorni a 1-1 al giorno (Tabelle 6 e 7). Questo risultato è coerente con l'ipotesi che i pazienti hanno maggiori probabilità di vedere un PCP per i sintomi correlati alla dissezione dell'arteria vertebrale più vicino alla data indice del loro ictus effettivo. Poiché è improbabile che i servizi forniti da PCP causino tratti VBA, l'associazione tra le recenti visite PCP e l'ictus VBA è più probabile attribuibile al rischio di background legato alla storia naturale della condizione [32].

Un obiettivo secondario del nostro studio era quello di valutare l'utilità di impiegare visite chiropratiche come surrogato per SMT. I nostri risultati indicano che esiste un elevato rischio di bias associato all'utilizzo di questo approccio, che probabilmente ha sovrastimato la forza dell'associazione. Meno di 70% di casi di ictus (commerciale e MA) associati alla cura chiropratica incluso SMT. Una quota piuttosto elevata di visite chiropratiche comprendeva SMT per i gruppi di controllo (commerciale = 76%; MA = 88%).

Ci sono ragioni plausibili che supportano questi risultati. Le analisi interne dei dati sui sinistri (non illustrati) dimostrano costantemente che una visita è il numero più comune associato ad un episodio di cure chiropratiche. La visita singola può consistere in una valutazione senza trattamento come SMT. Ulteriore; SMT può essere considerato come controindicato a causa di segni e sintomi della dissezione delle arterie vertebrali (VAD) e / o di ictus. Ciò potrebbe spiegare la maggiore percentuale di SMT fornita ai gruppi di controllo nelle popolazioni commerciali e MA.

Nel complesso, i nostri risultati aumentano la fiducia nei risultati di uno studio precedente [32], che ha concluso che non vi era alcun rischio eccessivo di cure chiropratiche associate all'ictus VBA rispetto all'assistenza primaria. Inoltre, i nostri risultati indicano che non vi è alcun rischio significativo di ictus VBA associato a cure chiropratiche. Inoltre, i nostri risultati evidenziano i possibili difetti nell'uso di una variabile surrogata (visite chiropratiche) per stimare il rischio di ictus VBA in associazione ad un intervento specifico (manipolazione).

Il nostro studio ha avuto un certo numero di punti di forza e limiti. Sia il caso che i dati di controllo sono stati estratti dalla stessa popolazione di origine, che comprendeva i dati del piano sanitario nazionale per circa 36 milioni commerciali e 3 milioni di membri MA. Un totale di casi 1,829 è stato identificato, rendendo questo il più grande studio di controllo del caso per indagare l'associazione tra la manipolazione chiropratica e l'ictus VBA. A causa dell'impostazione nazionale e della grande dimensione del campione, il nostro studio ha ridotto probabilmente il rischio di bias in relazione ai fattori geografici. Tuttavia, vi era un rischio di selezione bias - a causa del set di dati provenienti da un singolo assicuratore sanitario - compreso lo status di reddito, la partecipazione della forza lavoro e collegamenti con i fornitori di assistenza sanitaria e gli ospedali.

Il nostro studio ha seguito da vicino un approccio metodologico precedentemente descritto [32], consentendo così confronti più fiduciosi.

L'attuale inchiesta ha analizzato i dati relativi a una serie di condizioni comoride che sono state identificate come fattori di rischio potenzialmente modificabili per una prima ictus ischemica [40]. Le differenze tra i gruppi erano statisticamente significative per la maggior parte delle comorbidità. Non è stato possibile ottenere informazioni riguardo a fattori comportamentali comportamentali, ad es. Fumo e massa corporea. Ad eccezione della malattia ipertensiva, ci sono ragioni per mettere in discussione il significato clinico di queste condizioni nel verificarsi di ictus ischemico dovuto alla dissezione delle arterie vertebrali. Un grande studio caso-referente multinazionale ha studiato l'associazione tra i fattori di rischio vascolari (storia della malattia vascolare, ipertensione, fumo, ipercolesterolemia, diabete mellito e obesità / sovrappeso) per ictus ischemico e la comparsa della dissezione dell'arteria cervicale [41]. Solo l'ipertensione ha avuto un'associazione positiva (rapporto di dispersione 1.67; intervallo di confidenza 95%, 1.32 a 2.1; P <0.0001) con la dissezione dell'arteria cervicale.

Mentre l'effetto di altri confondenti non misurati non può essere scontato, c'è ragione di sospettare che l'assenza di questi dati non sia deleteria ai risultati. Cassidy, et al. non hanno trovato differenze significative nei risultati del loro progetto di cross-case crossover, che consente un migliore controllo delle variabili confondenti sconosciute e dei risultati del loro studio di controllo dei casi [32].

I nostri risultati evidenziano come l'ictus VBA è insolito nella coorte MA (prevalenza = 0.021%) e, ancora di più, nella popolazione commerciale (prevalenza = 0.0032%). Di conseguenza, alcune limitazioni di questo studio si riferivano alla rarità di segnalare eventi di corsa VBA. Nonostante il maggior numero di casi, i dati non erano sufficienti per calcolare stime e intervalli di confidenza per sette misure di esposizione (4 commercial e 3 MA) per visite chiropratiche. Inoltre, non siamo stati in grado di calcolare stime specificamente per mal di testa e diagnosi del dolore al collo a causa di piccoli numeri. Gli intervalli di fiducia associati alle stime tendono ad essere larghi rendendo i risultati imprecisi [42].

Esistevano limitazioni relative all'uso dei dati relativi alle richieste amministrative. "Gli svantaggi dell'utilizzo di dati secondari a scopo di ricerca includono: variazioni nella codifica da ospedale a ospedale o da un dipartimento all'altro, errori nella codifica e codifica incompleta, ad esempio in presenza di comorbidità. Errori casuali nella codifica e nella registrazione delle diagnosi di dimissione possono diluire e attenuare le stime dell'associazione statistica "[43]. Le registrazioni di codici diagnostici di scariche ospedaliere non convalidati per ictus hanno dimostrato di essere meno precisi rispetto alla revisione della carta [44,45] e registri dei pazienti validati [43,46]. Cassidy, et al. [32] ha condotto un'analisi di sensibilità per determinare l'effetto della bias di diagnosi di errori diagnostici. Le loro conclusioni non sono cambiate quando gli effetti della classificazione errata sono stati considerati distribuiti in modo analogo tra i casi di chiropratica e PCP.

Una particolare limitazione nell'utilizzo dei dati relativi alle richieste amministrative è la scarsa informazione contestuale che circonda gli incontri clinici tra chiropratici / PCP e loro pazienti. Elementi storici che descrivono l'evento / assenza di traumi recenti o attività riportate negli studi di caso [47-51] come potenziali fattori di rischio per l'ictus VBA non erano disponibili nei dati dei sinistri. La fiducia era bassa per quanto riguarda la capacità dei dati dei sinistri di fornire una segnalazione accurata e completa di altri disturbi della salute, che sono stati descritti nei disegni di caso-controllo associati al verificarsi di ictus VBA ad esempio, emicrania [52] o infezione [53] . I sintomi ei risultati dell'esame fisico che avrebbero consentito ulteriore stratificazione dei casi non sono stati riportati nei dati dei sinistri.

La segnalazione di procedure cliniche che utilizzano codici terminologici correnti (CPT) presentavano mancanze aggiuntive riguardanti l'accuratezza e l'interpretazione dei dati amministrativi. Un vincolo inerente era la mancanza di specificità anatomica associata all'uso di codici procedurali standardizzati nei dati dei sinistri. I codici di trattamento manipolativi chiropratici (CPT 98940 - 98942) sono stati formattati per descrivere il numero di regioni spinali che ricevono manipolazione. Non identificano le regioni spinali particolari manipolate.

Inoltre, le informazioni sul trattamento che descrivono il tipo di manipolazione non erano disponibili. Quando è stato riportato SMT, i dati relativi ai reclami non potrebbero discriminare tra le varie tecniche, tra cui la manipolazione a spinta oa rotazione, vari interventi non spinta, ad esempio gli strumenti meccanici, le mobilizzazioni dei tessuti molli, le tecniche di energia muscolare, la trazione cervicale manuale ecc. Molti di questi le tecniche non incorporano gli stessi fattori bio-meccanici associati al tipo di manipolazione (ampiezza bassa ad alta velocità) che è stata studiata come fattore di rischio presunto per l'ictus VBA [54-56]. Sembra plausibile che l'utilità della futura ricerca di corto VBA avrebbe beneficiato di descrizioni esplicite del particolare tipo di manipolazione eseguita.

Inoltre, le risposte del paziente alla cura - inclusi eventuali eventi avversi che suggerivano la dissezione delle arterie vertebrali o sintomi simili a ictus - non erano disponibili nel set di dati utilizzato per lo studio in corso.

In assenza di controlli clinici completi clinici, non è possibile sapere dai dati dei reclami che cosa è stato effettivamente verificato nell'incontro clinico. Inoltre, le note del grafico possono essere incomplete o non possono specificare con precisione la natura degli interventi [57]. Di conseguenza, i codici di manipolazione rappresentano surrogati misure, anche se più direttamente misure surrogate, che semplicemente utilizzare l'esposizione a visite chiropratiche.

Il nostro studio è stato anche limitato alla replica del progetto di controllo dei casi descritto da Cassidy, et al. [32]. Per ragioni pragmatiche, non abbiamo cercato di condurre un disegno a caso. Mentre l'aggiunta di un design caso-crossover avrebbe fornito un migliore controllo delle variabili confondenti, Cassidy, et al. [32] ha mostrato che i risultati sono stati simili per entrambi i casi di controllo e caso crossover studi.

I risultati di questo studio di controllo di casi e la precedente ricerca retrospettiva sottolineano la necessità di ripensare a come condurre meglio le indagini future. I ricercatori dovrebbero cercare di evitare l'uso di misure surrogate o utilizzare le misure meno indirette disponibili. Al contrario, l'attenzione dovrebbe essere sulla cattura dei dati sui tipi di servizi e non sul tipo di fornitore di servizi sanitari.

In linea con questo approccio, è anche importante che gli investigatori accedano ai dati contestuali (ad es., Dai registri sanitari elettronici), che possono essere abilitati mediante programmi di computer qualitativi di analisi dei dati [58]. L'acquisizione degli elementi di incontri clinici - compresa la storia, la diagnosi, l'intervento e gli eventi avversi - possono fornire l'infrastruttura per una ricerca più attiva. A causa della rarità dell'ictus VBA, saranno necessari grandi set di dati (ad es. Registri) contenenti questi elementi per ottenere un'adeguata potenza statistica per prendere conclusioni fiduciose.

Fino a che gli sforzi di ricerca non producano risultati più definiti, le politiche sanitarie e le pratiche pratiche cliniche sono meglio informate dalle prove sull'efficacia della manipolazione, sulle possibili opzioni di trattamento (incluse le tecniche manuali non spinte) e sui valori individuali del paziente [20].

Conclusioni

I nostri risultati dovrebbero essere considerati nel contesto del corpo di conoscenze riguardanti il ​​rischio di ictus VBA. A differenza di altri studi di caso-controllo, non abbiamo trovato un'associazione significativa tra l'esposizione a cure chiropratiche e il rischio di ictus VBA. La nostra analisi secondaria ha dimostrato chiaramente che la manipolazione può essere o non è stata riportata in ogni visita chiropratica. Pertanto, l'uso di visite chiropratiche come proxy per la manipolazione potrebbe non essere affidabile. I nostri risultati aggiungono il peso alla visione che la cura chiropratica è una causa improbabile di colpi VBA. Tuttavia, lo studio attuale non esclude la manipolazione cervicale come una possibile causa o fattore contributivo nel verificarsi di ictus VBA.

Contributi degli autori

DE ha concepito lo studio e ha partecipato alla sua progettazione e coordinamento. JT ha partecipato alla progettazione dello studio, ha eseguito l'analisi statistica e ha contribuito a redigere il manoscritto. TMK ha partecipato alla progettazione e al coordinamento dello studio e ha scritto il progetto iniziale e le revisioni del manoscritto. WMB ha partecipato al coordinamento dello studio e dell'analisi statistica e ha contribuito a redigere il manoscritto. Tutti gli autori hanno contribuito all'interpretazione dei dati. Tutti gli autori hanno letto e approvato il manoscritto finale.

Dettagli dell'autore

1Optum Health - Programmi clinici a United Health Group, 11000 Optum Circle, Eden Prairie MN 55344, USA. 2Optum Health - Analisi clinica a United Health Group, 11000 Optum Circle, Eden Prairie MN 55344, USA.

Ricevuto: 14 Ottobre 2014 Accettato: 28 Aprile 2015

Pubblicato Online: 16 Giugno 2015

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