Categorie: Neurologia clinica

Brainstem e la regola di 4 | El Paso, TX.

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La regola di 4 del tronco cerebrale: un metodo semplificato per la comprensione dell'anatomia del tronco cerebrale e del tronco cerebrale
sindromi per il non neurologo.

La regola di 4 e il tronco cerebrale

La regola di 4 è un metodo semplice sviluppato per aiutare gli "studenti di neurologia" a ricordare l'anatomia del tronco cerebrale e quindi le caratteristiche delle varie sindromi vascolari del tronco cerebrale. Come studenti di medicina, ci viene insegnata un'anatomia dettagliata del tronco cerebrale contenente un numero sconcertante di strutture con nomi curiosi come i collicoli superiori, le olive inferiori, i vari nuclei dei nervi cranici e il fascicolo longitudinale mediano. In realtà quando eseguiamo un esame neurologico testiamo solo alcune di queste strutture. La regola di 4 lo riconosce e descrive solo le parti del tronco cerebrale che esaminiamo effettivamente quando si esegue un esame neurologico. L'afflusso di sangue al tronco cerebrale è tale che ci sono rami paramediani e rami circonferenziali lunghi (l'arteria cerebellare anteriore inferiore (AICA), l'arteria cerebellare inferiore posteriore (PICA) e l'arteria cerebellare superiore (SCA). Occlusione dei rami paramediani nelle sindromi del tronco encefalico mediale (o paramedico) e l'occlusione dei rami circonferenziali provoca sindromi del tronco cerebrale laterale.In caso di occlusione vertebrale unilaterale si osservano sindromi del tronco cerebrale occasionalmente.Questo articolo descrive una tecnica semplice per aiutare nella comprensione delle sindromi vascolari del tronco cerebrale.

Qualsiasi tentativo di semplificare le cose rischia di turbare quelli che amano i dettagli e mi scuso in anticipo con gli anatomisti tra noi, ma per più di 15 anni questo semplice concetto ha aiutato numerosi studenti e residenti a capire, spesso per la prima volta, il tronco cerebrale anatomia e le sindromi cliniche associate che risultano.

Nella regola di 4 esistono le regole 4:
  1. Ci sono strutture 4 nel 'linea mediana' iniziando con M.
  2. Ci sono strutture 4 per lato iniziando con S.
  3. Ci sono nervi cranici 4 nel midollo allungato, 4 nel ponte e 4 sopra il ponte (2 nel mesencefalo).
  4. I nuclei del motore 4 che si trovano nella linea mediana sono quelli che si dividono equamente in 12 ad eccezione di 1 e 2, cioè 3, 4, 6 e 12 (5, 7, 9 e 11 si trovano nel tronco cerebrale laterale).

Se riesci a ricordare queste regole e sai come esaminare il sistema nervoso, in particolare il nervi cranici, quindi sarete in grado di diagnosticare le sindromi vascolari del tronco cerebrale con facilità.

La figura 1 mostra una sezione trasversale del tronco cerebrale, in questo caso a livello del midollo allungato, ma il concetto di strutture mediali 4 laterali e 4 si applica anche al ponte, solo le strutture mediali 4 si riferiscono a sindromi vascolari del mesencefalo.

Le strutture mediali 4 e il deficit associato sono:
  1. Il Mpercorso otor (o tratto corticospinale): contro debolezza laterale del braccio e della gamba.
  2. Il Medial Lemniscus: contro perdita laterale di vibrazione e propriocezione nel braccio e nella gamba.
  3. Il Mfasciculo longitudinale edialiale: oftalmoplegia inter-nucleare omolaterale (fallimento dell'aggiunta dell'occhio omolaterale verso il naso e nistagmo nell'occhio opposto mentre guarda lateralmente).
  4. Il Motor nucleo e nervo: perdita ipsilaterale del nervo cranico che è interessata (3, 4, 6 o 12).
Le strutture laterali 4 e il deficit associato sono:
  1. Il Svie pinocerebellari: atassia ipsilaterale del braccio e della gamba.
  2. Il Svia pinotalamica: contro alterazione laterale del dolore e della temperatura che interessano il braccio, la gamba e raramente il tronco.
  3. Il Snucleo osseo dell'5th: alterazione ipsilaterale del dolore e della temperatura sul volto nella distribuzione del nervo cranico 5th (questo nucleo è una struttura verticale lunga che si estende nell'aspetto laterale del ponte verso il basso nel midollo).
  4. Il Spathway ympathetic: sindrome di Horner ipsilaterale, cioè ptosi parziale e piccola pupilla (miosi)

Questi percorsi attraversano l'intera lunghezza del tronco cerebrale e possono essere paragonati ai "meridiani di longitudine", mentre i vari nervi cranici possono essere considerati come "paralleli di latitudine". Se stabilisci dove si incrociano i meridiani di longitudine e paralleli di latitudine, hai stabilito il sito della lesione.

La figura 2 mostra l'aspetto ventrale del tronco cerebrale.

I nervi cranici 4 nel midollo sono:

9 Glossofaringeo: perdita ipsilaterale della sensazione faringea.
10 Vagus: debolezza palatale ipsilaterale.
11 Accessorio spinale: debolezza ipsilaterale dei muscoli trapezio e sternocleidomastoideo.
12 Ipoglosso: debolezza ipsilaterale della lingua.

Il nervo cranico 12th è il nervo motorio nella linea mediana del midollo. Sebbene i nervi cranici 9th, 10th e 11th abbiano componenti motori, non si dividono in modo uniforme in 12 (usando la nostra regola) e quindi non sono i nervi motori mediali.

I nervi cranici 4 nel ponte sono:

5 Trigeminale: alterazione ipsilaterale del dolore, della temperatura e del leggero tocco sul dorso del viso fino ai due terzi anteriori del cuoio capelluto, risparmiando l'angolo della mascella.
6 Abducent: debolezza ipsilaterale di abduzione (movimento laterale) dell'occhio.
7 Viso: debolezza facciale ipsilaterale.
8 Uditore: sordità ipsilaterale.

Il nervo cranico 6th è il nervo motorio del ponte.

L'7th è un nervo motorio ma porta anche percorsi di gusto, e usando la regola di 4 non si divide equamente in 12 e quindi non è un nervo motorio che si trova nella linea mediana. La porzione vestibolare del nervo 8th non è inclusa al fine di mantenere il concetto semplice ed evitare confusione. La nausea e il vomito e le vertigini sono spesso più comuni con il coinvolgimento delle connessioni vestibolari nel midollo laterale.

I nervi cranici 4 sopra il ponte sono:

4 Olfattivo: non nel mesencefalo.
5 Ottica: non nel mesencefalo.
6 Oculomotore: alterata adduzione, sovraduzione e infraduzione dell'occhio omolaterale con o senza pupilla dilatata. L'occhio è spento e leggermente in basso.
7 Trocleare: occhio incapace di guardare in basso quando l'occhio guarda verso il naso.

I nervi cranici 3rd e 4th sono i nervi motori nel mesencefalo.

Quindi una sindrome del tronco cerebrale mediale consisterà nel 4 M's e il relativo nervo cranico motorio, e una sindrome del tronco cerebrale laterale consisterà nel 4 S's e o il nervo cranico 9-11th se nel midollo, o il nervo cranico 5th, 7th e 8th se nel ponte.

SINDROMI BRAINIST MEDICI (PARAMEDIANI)

Supponiamo che il paziente che stai esaminando abbia un ictus cerebrale. Se trovate segni di motoneurone superiore nel braccio e la gamba su un lato, allora sapete che il paziente ha una sindrome del tronco cerebrale mediale perché il percorso motorio è paramedico e attraversa il livello del forame magno (decussazione delle piramidi). Il coinvolgimento del percorso motorio è il "meridiano di longitudine". Finora la lesione potrebbe essere ovunque nell'aspetto mediale del tronco cerebrale, anche se se il volto è anche interessato deve essere sopra il ponte centrale, il livello in cui si trova il nucleo del nervo 7th.

Il nervo cranico del motore "i paralleli di latitudine" indica se la lesione si trova nel midollo (12th), nel ponte (6th) o nel mesencefalo (3rd). Ricordare che la paralisi del nervo cranico sarà ipsilaterale sul lato della lesione e l'emiparesi sarà controlaterale. Se anche il lemnisco mediale viene colpito, troverete una perdita laterale di vibrazione e di propriocezione nel braccio e nella gamba (lo stesso lato colpito dall'emiparesi) poiché anche le colonne posteriori si incrociano o appena sopra il livello del forame magno. Il fascicolo longitudinale mediano (FML) di solito non è influenzato quando c'è un'emiparesi mentre la FML è più indietro nel tronco cerebrale.

La FML può essere interessata isolatamente "un infarto lacunare" e ciò si traduce in una oftalmoplegia internucleare ipsilaterale, con insufficienza di adduzione (movimento verso il naso) dell'occhio omolaterale e nistagmo dell'occhio dominante guardando lateralmente al lato opposto della lesione in l'occhio laterale contra. Se il paziente avesse coinvolto la MLF sinistra, all'atto di chiedere di guardare a sinistra, i movimenti degli occhi sarebbero normali, ma guardando a destra l'occhio sinistro non passerebbe oltre la linea mediana, mentre ci sarebbe il nistagmo nel occhio destro come sembrava a destra.

La figura 3 mostra le caratteristiche cliniche delle sindromi del tronco cerebrale mediale.

SINDROME DEL BRAINSTEM LATERALE

Ancora una volta stiamo assumendo che il paziente che state vedendo abbia un problema all'encefalo, molto probabilmente una lesione vascolare. Il 4 S's o "meridiani di longitudine" indicheranno che hai a che fare con un problema al tronco cerebrale laterale e il nervi cranici o "paralleli di latitudine" indicheranno se il problema si trova nel midollo laterale o nel ponte laterale.

Un infarto del tronco cerebrale laterale si tradurrà in atassia ipsilaterale del braccio e della gamba a seguito del coinvolgimento del Spercorsi pinocerebellari, alterazione controlaterale del dolore e sensazione di temperatura come risultato del coinvolgimento del Spercorso pinotalamico, perdita omosessuale del dolore e sensazione di temperatura che colpisce il volto all'interno della distribuzione del Snucleo centrale del nervo trigemino (un leggero contatto può anche essere influenzato dal coinvolgimento della via spinotalamica e / o del nucleo sensoriale del nervo trigemino). La sindrome di Horner omolaterale con ptosi parziale e una piccola pupilla (miosi) è dovuta al coinvolgimento di Svia ipnotica. Il tono di potenza e i riflessi dovrebbero essere tutti normali. Finora tutto ciò che abbiamo fatto è localizzare il problema sull'aspetto laterale del tronco cerebrale; aggiungendo i nervi cranici 3 rilevanti nel midollo o nel ponte possiamo localizzare la lesione in questa regione del cervello.

I nervi cranici 4 inferiori si trovano nel midollo e il nervo 12th è nella linea mediana in modo che i nervi 9th, 10th e 11th si trovino nell'aspetto laterale del midollo. Quando questi sono colpiti, il risultato è disartria e disfagia con una menomazione ipsilaterale del riflesso del vomito e il palato arriverà fino al lato opposto; occasionalmente può esserci debolezza del muscolo trapezio e / o sternocleidomastoideo ipsilaterale. Questa è la sindrome midollare laterale di solito risultante dall'occlusione delle arterie cerebellari inferiori vertebrali o posteriori inferiori.

I nervi cranici 4 nel ponte sono: 5th, 6th, 7th e 8th. Il nervo 6th è il nervo motorio nella linea mediana, 5th, 7th e 8th sono nell'aspetto laterale del ponte, e quando questi sono colpiti ci saranno debolezza facciale ipsilaterale, debolezza del massetere ipsilaterale e muscoli pterigoideo (muscoli che si aprono e chiudere la bocca) e occasionalmente sordità ipsilaterale. Un tumore come un neuroma acustico nell'angolo tra cerebello e pontine provocherà sordità ipsilaterale, debolezza facciale e compromissione della sensazione facciale; ci può anche essere atassia dell'arto omolaterale se comprime il cervelletto ipsilaterale o il tronco cerebrale. Il percorso simpatico è solitamente troppo profondo per essere colpito.

Se ci sono segni di una sindrome del tronco cerebrale sia laterale che mediale (paramediano), allora si deve considerare un problema dell'arteria basilare, possibilmente un occlusione.

In sintesi, se si può ricordare che ci sono percorsi 4 nella linea mediana che iniziano con la lettera M, i percorsi 4 nell'aspetto laterale del tronco cerebrale che iniziano con la lettera S, i nervi cranici 4 inferiori si trovano nel midollo, il 4 craniale medio nervi nel ponte e i primi nervi cranici 4 sopra il ponte con 3rd e 4th nel mesencefalo, e che i nervi motori 4 che si trovano nella linea mediana sono gli 4 che si dividono equamente in 12 ad eccezione di 1 e 2, cioè 3 , 4, 6 e 12, quindi sarà possibile diagnosticare le sindromi vascolari del tronco cerebrale con precisione millimetrica.

P. GATES

L'ospedale Geelong, Barwon Health, Geelong, Victoria, Australia

RIFERIMENTI

1 Capitolo 7. Neurologia. In: Williams PL, Warwick R, Dyson M, Bannister LH, eds. Grey's Anatomy, 37th edn. Edimburgo: Churchill Livingstone; 1989; 860-1243.

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